【文章內(nèi)容簡介】 ，開展 例，入組率 %，完成率 %；(3)病種名稱 ，開展 例，入組率 %，完成率 %；9單病種質(zhì)量監(jiān)測指標另附單病種統(tǒng)計報表10其它指標科室質(zhì)量與安全管理指標統(tǒng)計分析表（__月份）（麻醉科、藥劑科、檢驗科、輸血科、病理科、影像科使用）科室______科主任（簽名）_______質(zhì)控員簽字______填表日期______年____月___日序號指 標 內(nèi) 容與同期比變化趨勢1科室運行指標（1）總收入： ；（2）（3）（4）（5）2醫(yī)療安全危急值報告率_____。醫(yī)療安全不良事件（及隱患）發(fā)生例數(shù) ；上報例數(shù) ；醫(yī)療不良事件上報率______。輸血 人次；輸血合格 人次；輸血合格率： %；輸血反應 例；患者滿意度______。34 質(zhì)量與安全管理小組二級小組匯報 月份本組質(zhì)量安全管理活動情況，科室質(zhì)量與安全管理小組分析原因、提出整改措施、并進行效果評價。（一）非手術(shù)科室包含內(nèi)容：病歷書寫質(zhì)量、抗菌藥物管理、輸血管理、會診管理、住院時間超30天管理、危急值管理、臨床路徑與單病種管理， 核心制度落實（三級醫(yī)師查房、交接班制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，危重病人搶救制度，查對制度等制度落實情況）、科室重點病種（總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用）；（二）手術(shù)科室包含內(nèi)容： 病歷書寫質(zhì)量、抗菌藥物管理、輸血管理、會診管理、住院時間超30天管理、危急值管理、臨床路徑與單病種管理， 圍手術(shù)期管理、非計劃再手術(shù)管理核心制度落實（三級醫(yī)師查房、交接班制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，危重病人搶救制度，查對制度等制度落實情況）、科室重點病種（總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用）；科室重點手術(shù)(總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后15天內(nèi)非預期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用)；（三）醫(yī)技科室根據(jù)評審要求確定質(zhì)控內(nèi)容2014年 1月份 內(nèi)四科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表2014年 1月份 內(nèi)四科 病歷質(zhì)量 管理小組檢查記錄檢查日期檢查人員簽名（手簽）主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)量檢查自查本科室發(fā)現(xiàn)的問題二級小組檢查結(jié)果(檢查要有住院號、存在問題、責任人):266671 輸血記錄無病情評估 陳慧267308 現(xiàn)病史前后描述不一致：如前面描述因憋喘1周入院，后面描述無發(fā)熱、氣喘。 陳傳珍267452 現(xiàn)病史中鑒別癥狀與主訴無關(guān)：如主訴述腹部撐脹20余天，鑒別癥狀為無頭痛、頭暈，四肢肢體功能無障礙。 蔣濟輝267123 病程記錄未簽字。 蔣濟輝266404 無診斷依據(jù)：如主訴描述為惡心、納差10余天，既往未描述乙肝病史，輔助檢查中無乙肝五項檢查，診斷為慢性乙型病毒性肝炎。 劉寶華266750 上級醫(yī)師簽字不及時。 季華267111 病程記錄不及時。 陳慧267285 上級醫(yī)師簽字不及時，醫(yī)患溝通中未提出可供選擇的治療方案。蔣濟輝265984 既往史描述前后不一致：既往有直腸癌手術(shù)病史，后面描寫無手術(shù)外傷病史，且手術(shù)時間、結(jié)果描述不詳細。 陳傳珍265427 既往史描述前后不一致：既往有乙肝病史，后面描述無肝炎病史。劉寶華1267425 病程記錄不及時。 陳慧1267384 現(xiàn)病史描寫不詳細：如進行性吞咽困難未詳細描述，主訴描述進行性吞咽困難，現(xiàn)病史中描述近1周來再次出現(xiàn)吞咽困難，前后矛盾。 陳慧1266842 現(xiàn)病史描述內(nèi)容太少。 陳慧1267555 病程記錄不及時：48小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄。 王緯久1266768 上級醫(yī)師簽字不及時。 陳傳珍1267363 現(xiàn)病史前后描述不一致：如前面描述因惡心、嘔吐入院，后面描述無惡心、嘔吐。 劉寶華1267055 現(xiàn)病史前后描述不一致：如前面描述因反復咳喘入院，后面描述無發(fā)熱、憋喘。 王緯久1266973 病程記錄不及時。 陳傳珍1267295 上級醫(yī)師簽字不及時。 季華267413 既往史描述前后不一致：既往有高血壓病史，后面描寫無高血壓病史，且對平時用藥情況無詳細描述。 劉寶華2267225 上級醫(yī)師簽字不及時。 季華2266429 病程記錄不及時：48小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄。 陳傳珍問題總結(jié)二級小組對科室自查問題進行分類總結(jié)（圖表和柏拉圖）：1. 科室病歷質(zhì)量自查50份，出現(xiàn)問題病歷數(shù)22份，合格病歷28分。甲級病歷48份，乙級病歷2份，無丙級病歷，我科1月中旬檢查50份病歷出現(xiàn)病歷缺陷匯總?cè)缦拢何铱?月檢查22份病歷出現(xiàn)病歷缺陷匯總月份入院記錄不規(guī)范首程不規(guī)范病程缺陷病歷未簽字首頁填寫不規(guī)范知情同意書缺陷出院記錄無或缺陷無自動出院告知書化驗結(jié)果不全化驗黏貼單不規(guī)范乙級病歷數(shù)量1月91660000000問題病歷的主要原因如下：2. 現(xiàn)病史描述有問題：6，%；3. 病程記錄簽字不及時：6，%；4. 病程記錄不及時：5，%；5. 既往史描述不一致、不詳細：3，13%；6. 輸血記錄無病情評估：1，%；7. 診斷依據(jù)不充分：1，%；8. 醫(yī)患溝通未提供選擇方案：1，%。月份現(xiàn)病史描述有問題病程記錄簽字不及時病程記錄不及時既往史描述不一致、不詳細輸血記錄無病情評估診斷依據(jù)不充分醫(yī)患溝通未提供選擇方案1月中旬6653111由圖可以看出：甲級病歷率為96%，無丙級病歷。由圖可以看出：病歷書寫質(zhì)量存在7個問題，前四位為：6份病歷現(xiàn)病史描述有問題，6份病歷病程記錄簽字不及時， 5份病歷病程記錄不及，3份病歷既往史描述不一致、不詳細，%.以下內(nèi)容為月末科室質(zhì)量與安全管理小組召開小組會議對存在主要問題進行原因分析、對主要原因提出整改措施，并對上次整改措施進行效果評價。2014年 1月份 內(nèi)四科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組關(guān)于 病歷書寫質(zhì)量 會議記錄原因分析一級小組月末對存在的主要問題進行原因分析（魚骨圖）：由圖可以看出：出現(xiàn)問題的主要原因有：病歷書寫規(guī)范掌握不好，專業(yè)知識掌握不好，工作任務較重，病人多，個別醫(yī)師缺乏責任心，不熟悉職責，科室病歷質(zhì)量控制不到位。整改措施一級小組月末針對主要原因提出整改措施： 責任人加強對《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）和專業(yè)知識的學習， 上級醫(yī)師每天早上提前10分鐘，對自己分管病歷簽字； 管床醫(yī)師加強責任心，及時完成病歷， 上級醫(yī)師監(jiān)督指導下級醫(yī)師病歷書寫，加強病歷質(zhì)量控制，提高病歷書寫質(zhì)量，對上月改進措施初步效果評價一級小組月末對上月整改措施進行效果評價（與上月對比體現(xiàn)整改效果）：經(jīng)過整改，本月出院病歷雖較12月份多，但是醫(yī)患溝通、授權(quán)簽字及住院病歷簽字及時，較12月份明顯好轉(zhuǎn)，首次病程記錄格式正確，現(xiàn)病史描述不規(guī)范，加強病歷書寫規(guī)范學習，繼續(xù)持續(xù)改進。質(zhì)控員簽名組長簽名2014年 1月份 內(nèi)四科 輸血質(zhì)量 管理小組檢查記錄檢查日期檢查人員簽名（手簽）主要檢查內(nèi)容臨床輸血管理制度自查本科室發(fā)現(xiàn)的問題二級小組檢查結(jié)果(檢查要有住院號、存在問題、責任人): 住院號266220，輸血后效果評價不完全。 蔣濟輝 住院號266355，輸血后效果評價不完全。 劉寶華 住院號266766，輸血評估單填寫不及時。 楊坤 住院號266352，輸血后復查血常規(guī)不及時。陳慧 住院號266352，輸血后復查血常規(guī)不及時。陳傳珍 住院號265984，輸血后復查血常規(guī)不及時。劉寶華 住院號266722，輸血評估單填寫不及時。 蔣濟輝 住院號265427，輸血后復查血常規(guī)不及時。蔣濟輝 住院號266780，輸血后復查血常規(guī)不及時。陳傳珍住院號265766，輸血后復查血常規(guī)不及時。陳慧1住院號267726，輸血后效果評價不完全。 楊坤1住院號267847，輸血后效果評價不完全。 陳傳珍1住院號267788，輸血后復查血常規(guī)不及時。王緯久1住院號267784，輸血評估單填寫不及時。 王緯久1住院號267693，輸血后復