【文章內(nèi)容簡介】 項(xiàng)（1）檢查繼教對象的學(xué)分登記資料（2）查評審前五年內(nèi)國家、省級繼教委下發(fā)的項(xiàng)目文件及按項(xiàng)目執(zhí)行情況 （1）符合□ 不符合□（2）國家級: 項(xiàng)省級： 項(xiàng) 是□ 否□ （五）行政管理編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)40管理與決策(1)實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，班子成員分工明確(2)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排、大額資金使用等須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批(3)醫(yī)院績效工資分配方案需經(jīng)職代會討論并通過(1)查管理分工、相關(guān)文件(2)查醫(yī)院黨政班子重大事項(xiàng)集體討論會議記錄(3)查職代會記錄(1)院長負(fù)責(zé)制： 有□ 沒有□(2)三重一大事項(xiàng)管理程序 符合□ 不符合□(3)符合□ 不符合□是□ 否□41醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與計(jì)劃有醫(yī)院五年發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，經(jīng)職代會討論并通過查醫(yī)院文件及職代會記錄有□ 沒有□是□ 否□42執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士及時(shí)注冊，具備執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)隨機(jī)抽查住院病歷的病程記錄、護(hù)理記錄、檢查報(bào)告單，查醫(yī)師、護(hù)士簽名（帶教老師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)審核簽名），核對醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書符合□ 不符合□是□ 否□43院務(wù)公開（1）對社會公開：單位基本情況、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、患者就醫(yī)須知 （2）對服務(wù)對象公開：各種服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院投訴管理部門及其辦公地點(diǎn)、聯(lián)系方式，醫(yī)療糾紛處理途徑和程序 （3）對內(nèi)部職工公開：重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用情況，職工權(quán)益，藥品、設(shè)備等物資購置情況，出國考察等情況（1）查醫(yī)院門戶網(wǎng)站、公告欄（2）查相關(guān)文件、記錄，實(shí)地查看相關(guān)內(nèi)容（3）查院內(nèi)網(wǎng)站、會議記錄及有關(guān)公開場所（1）符合□ 不符合□（2）符合□ 不符合□（3）符合□ 不符合□是□ 否□44特需服務(wù)公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%查醫(yī)院特需服務(wù)床位數(shù)特需服務(wù)床位比例： %是□ 否□45職業(yè)防護(hù)放射、針刺傷、劃傷等有相應(yīng)職業(yè)防護(hù)措施及處置方案查公共衛(wèi)生（預(yù)防保?。┛瀑Y料符合□ 不符合□是□ 否□46職業(yè)化培訓(xùn)（1）主要領(lǐng)導(dǎo)任期第一年內(nèi)必須參加職業(yè)化培訓(xùn)，并取得相關(guān)證明（2）在任院級領(lǐng)導(dǎo)每五年必須參加職業(yè)化培訓(xùn)不少于60個(gè)學(xué)時(shí)，并取得相關(guān)證明（3）主要職能部門主要負(fù)責(zé)人五年內(nèi)必須參加相應(yīng)專業(yè)管理培訓(xùn)，并取得相關(guān)證明或提供參加培訓(xùn)的文件和資料，培訓(xùn)率90%以上查培訓(xùn)相關(guān)證明或培訓(xùn)資料符合□ 不符合□符合□ 不符合□符合□ 不符合□是□ 否□47人力資源管理(1)實(shí)行崗位職務(wù)聘任制(2)崗位管理制度，有院內(nèi)應(yīng)急調(diào)度措施(3)有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價(jià)管理體系(4)建立專業(yè)技術(shù)檔案（含電子檔案）抽查管理制度及操作性文件(1)有□ 沒有□(2)有□ 沒有□(3)有□ 沒有□(4)有□ 沒有□是□ 否□48財(cái)務(wù)管理(1）收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)(2）住院病人實(shí)行一日清單制和提供查詢系統(tǒng)(3）評審期內(nèi)不存在物價(jià)部門通報(bào)批評或群眾舉報(bào)有違規(guī)行為，經(jīng)主管部門核實(shí)三次以上情況(4）評審期內(nèi)沒有發(fā)生嚴(yán)重違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成重大影響和損失事項(xiàng)(1) 查有關(guān)文件、醫(yī)院會議記錄、財(cái)務(wù)資料(2) 現(xiàn)場考查(3) 查醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)(4) 查同級物價(jià)和主管部門提供的證明(1) 有□ 沒有□(2) 有□ 沒有□(3) 通報(bào)批評或群眾舉報(bào)： 次(4) 有□ 沒有□是□ 否□49信息管理（1）必備信息系統(tǒng)：10項(xiàng)（三級醫(yī)院增加LIS、PACS）（2）其他信息系統(tǒng)：16項(xiàng)（三級甲等≥12項(xiàng)，三級乙等≥11項(xiàng)，二級甲等≥10項(xiàng)，二級乙等≥8項(xiàng))參照衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，對系統(tǒng)進(jìn)行功能測試（1）必備信息系統(tǒng)開展數(shù)：（2）其他信息系統(tǒng)開展數(shù)：是□ 否□50廉政建設(shè)評審期內(nèi)本院未發(fā)生因職務(wù)犯罪被追究刑事責(zé)任查相關(guān)文件或通報(bào)或記錄有□ 沒有□是□ 否□51患者滿意度(1)出院病人滿意度≥90%(2)門診病人滿意度≥90%隨機(jī)抽查上月出院連號病人100名，發(fā)放信件，根據(jù)病人回信情況來對醫(yī)院的綜合滿意度作出評價(jià)；門診病人現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查表20份(1)出院病人滿意度： %(2)門診病人滿意度： %是□ 否□52職工滿意度職工對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度≥90%隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)、行政后勤人員40名，對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院、工作的滿意度對醫(yī)院現(xiàn)狀滿意度： %對領(lǐng)導(dǎo)滿意度： %是□ 否□53平安醫(yī)院、綠色醫(yī)院創(chuàng)建按要求創(chuàng)建并被授予平安醫(yī)院、綠色醫(yī)院查文件、牌匾（1）平安醫(yī)院 有 □ 沒有 □（2）綠色醫(yī)院 有 □ 沒有 □是□ 否□54醫(yī)院文化建設(shè)（1）定期出刊院報(bào)（院訊、院刊）（2）建立醫(yī)院門戶網(wǎng)站，且信息標(biāo)準(zhǔn)符合衛(wèi)生廳相關(guān)文件要求，及時(shí)維護(hù)、更新醫(yī)院門戶網(wǎng)站（3）注重精神文明建設(shè)，開展志愿者服務(wù)等社會公益事業(yè)現(xiàn)場查看（1）有 □ 沒有 □（2）符合□ 不符合□（3）有 □ 沒有 □是□ 否□55藥械管理（1）執(zhí)行藥械管理政策，保證藥品與器械的質(zhì)量（2 未發(fā)生麻、毒、精、放藥品被盜、丟失案件（3）無假冒偽劣藥品(1）查衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的文件；查藥械招標(biāo)記錄（2）查同級藥監(jiān)部門或公安部門提供的證明（3）查同級藥監(jiān)部門提供的證明（1）符合□ 不符合□（2）有 □ 沒有 □（3）有 □ 沒有 □是□ 否□（六）改革與創(chuàng)新編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)56電子病歷實(shí)施三級醫(yī)院啟動電子病歷試點(diǎn)工作三級甲等醫(yī)院要求具有移動查房功能，逐步實(shí)現(xiàn)電子病歷全院聯(lián)網(wǎng)實(shí)施電子病歷計(jì)劃、目標(biāo)、方案；現(xiàn)場查看1個(gè)病區(qū)的移動查房電子病歷實(shí)施病區(qū)數(shù)：移動查房： 有 □ 沒有 □是□ 否□57臨床路徑管理三級醫(yī)院與二級甲等醫(yī)院啟動臨床路徑試點(diǎn)工作開展臨床路徑工作組織及實(shí)施計(jì)劃、目標(biāo)、方案；抽查三個(gè)病區(qū)實(shí)施狀況臨床路徑實(shí)施病區(qū)數(shù)：是□ 否□58單病種管理三級醫(yī)院 ≥6個(gè)病種二級甲等 ：啟動單病種管理試點(diǎn)工作實(shí)施單病種管理計(jì)劃、方案；現(xiàn)場抽查單病種管理實(shí)施數(shù)：是□ 否□59預(yù)約診療2種以上預(yù)約服務(wù)形式查看預(yù)約方式并現(xiàn)場預(yù)約測試預(yù)約服務(wù)形式：1________ 2________ 3________是□ 否□二、質(zhì)量安全 本欄達(dá)標(biāo)數(shù): 達(dá)標(biāo)率： %（一）綜合質(zhì)量 編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)60甲級病歷率甲級病歷率≥90%現(xiàn)場抽查甲級病歷率： %是□ 否□61醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入(1)根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，開展一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理及準(zhǔn)入情況(2)實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度查行政批件、倫理委員會意見、準(zhǔn)入審批制度。(1)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理： 有□ 沒有□(2)手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入制： 有□ 沒有□手術(shù)分級授權(quán)管理制度：有□ 沒有□是□ 否□62入出院診斷符合率入出院診斷符合率≥95％查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表入出院診斷符合率： ％是□ 否□63手術(shù)前后診斷符合率手術(shù)前后診斷符合率≥95％查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表手術(shù)前后診斷符合率： ％是□ 否□64急危重癥搶救成功率急危重癥搶救成功率≥80％查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表急危重癥搶救成功率： ％是□ 否□65臨床主要診斷與病理診斷符合率臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60％抽查三個(gè)外科病區(qū)出院登記診斷符合率： ％ 是□ 否□66重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故（1）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率達(dá)100%（2） 醫(yī)療事故發(fā)生率=醫(yī)療事故數(shù)/出院病人數(shù)≤‰（若實(shí)施第三方調(diào)處處理醫(yī)療糾紛一年以上的，醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰）（3） 因醫(yī)療糾紛爭議發(fā)生的賠、‰（若實(shí)施第三方調(diào)處處理醫(yī)療糾紛一年以上，并參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的，此項(xiàng)暫不考核）（1）查評審前一年醫(yī)院原始報(bào)告和衛(wèi)生行政部門記錄（2）查評審前一年醫(yī)學(xué)會鑒定文件（3）查醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表（1）報(bào)告率：（2）醫(yī)療事故發(fā)生率：（3）賠、補(bǔ)償款占業(yè)務(wù)收入比例：是□ 否□67醫(yī)療事故與投訴處置（1）評審期內(nèi)沒有發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故或完全責(zé)任的二級醫(yī)療事故（2）開展醫(yī)療糾紛第三方處理（3）評審期內(nèi)未發(fā)生因醫(yī)院推諉、工作不配合、處置不規(guī)范致醫(yī)患糾紛到政府有關(guān)部門群體性上訪（1）查省、市醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定文件（2）查醫(yī)療糾紛處理流程；查第三方處理記錄（3）查相關(guān)部門上訪記錄（1）符合□ 不符合□（2）符合□ 不符合□（3）符合□ 不符合□是□ 否□（二）護(hù)理質(zhì)量編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)68護(hù)理合格率基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%危重患者護(hù)理合格率≥90%現(xiàn)場抽查10個(gè)普通患者、5個(gè)危重患者基礎(chǔ)護(hù)理合格率： %危重患者護(hù)理合格率： %是□ 否□69優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房設(shè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房：三級醫(yī)院 ≥2個(gè) 二級醫(yī)院 ≥1個(gè)現(xiàn)場查看有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房： 個(gè)是□ 否□（三）院感質(zhì)量編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)70無菌手術(shù)切口甲級愈合率無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，現(xiàn)場抽查運(yùn)行病歷復(fù)核無菌手術(shù)切口甲級愈合率： %是□ 否□71無菌手術(shù)切口感染率無菌手術(shù)切口感染率≤%查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，現(xiàn)場抽查運(yùn)行病歷復(fù)核無菌手術(shù)切口感染率： %是□ 否□（四）放射質(zhì)量編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)72圖像質(zhì)量評價(jià)三級甲等：X線片、CR、DR優(yōu)良率≥90%三級乙等：X線片、CR、DR優(yōu)良率≥90%二級甲等：X線片、CR、DR優(yōu)良率≥85%二級乙等：X線片優(yōu)良率≥80% 查X線、CT、MRI資料各20份，按照放射質(zhì)控要求評價(jià)影像質(zhì)量X線片、CR、DR優(yōu)良率： %是□ 否□73診斷質(zhì)量評價(jià)放射診斷與手術(shù)、病理或出院隨訪符合率三級甲等≥94%三級乙等≥92%二級甲等≥90%二級乙等≥88%查放射診斷與手術(shù)、病理或出院隨訪符合率統(tǒng)計(jì)記錄放射診斷與手術(shù)、病理或出院隨訪符合率: %是□ 否□（五）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量編號評審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)74實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)實(shí)驗(yàn)室必須通過《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的考核，并取得合格證檢查