【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 60、40DDD）；。規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。（藥劑科），由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。（護(hù)理部、藥劑科）；；。【B】符合“C”，并有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（醫(yī)務(wù)科）；。遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】，方便查詢。（藥劑科）。（藥劑科、醫(yī)務(wù)科）。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）、血液制劑使用指南；；?！綛】符合“C”，并有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并，無(wú)濫用現(xiàn)象。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科） ；。腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】，方便查詢。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件。（藥劑科）；、藥訊；；、藥訊?！綛】符合“C”，并有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）監(jiān)管記錄（每季度）【A】符合“B”，并。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）（每半年）；。開(kāi)展單病種過(guò)程質(zhì)量管理。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】有單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動(dòng)。（醫(yī)務(wù)科）質(zhì)控指標(biāo)【B】符合“C”，并主管部門能用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。（醫(yī)務(wù)科）指標(biāo)對(duì)比分析記錄對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并落實(shí)。有制度與程序，設(shè)立綜合門診，例如腫瘤診療綜合門診等；疑難危重患者會(huì)診制度、病例討論制度、搶救制度及管理措施?！綛】符合“C”，并有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。指標(biāo)對(duì)比分析記錄（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。 加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】，實(shí)行分級(jí)管理。（醫(yī)務(wù)科）、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。（醫(yī)務(wù)科）3．診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（醫(yī)務(wù)科）。（醫(yī)務(wù)科）、三級(jí)查房制度；（包括姓名、性別、學(xué)歷、專業(yè)、職稱）一覽表，醫(yī)療分組人員層級(jí)架構(gòu)圖；（可放入持續(xù)改進(jìn)方案）；、技能要求。【B】符合“C”，并，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。（醫(yī)務(wù)科），對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。（醫(yī)務(wù)科）；，職能科室監(jiān)管記錄（每季度）?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（醫(yī)務(wù)科）對(duì)比分析記錄 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。（醫(yī)務(wù)科），并在病歷中體現(xiàn)。（醫(yī)務(wù)科），患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）見(jiàn)病歷資料（高級(jí)醫(yī)師）【B】符合“C”，并，并落實(shí)。（醫(yī)務(wù)科），對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。（醫(yī)務(wù)科）；。【A】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。（醫(yī)務(wù)科）對(duì)比分析記錄及病歷資料、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。支撐材料 有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)。（醫(yī)務(wù)科）。（醫(yī)務(wù)科）會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則（內(nèi)含會(huì)診流程）【B】符合“C”，并，保證會(huì)診質(zhì)量。（醫(yī)務(wù)科）。對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有效果，保證患者診治連續(xù)性和質(zhì)量。（醫(yī)務(wù)科）有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】，包括：本院醫(yī)師外出會(huì)診、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。；?！綛】符合“C”，并主管部門對(duì)外派醫(yī)師會(huì)診制度落實(shí)情況監(jiān)督管理。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并加強(qiáng)醫(yī)院間溝通，追蹤外派醫(yī)師會(huì)診質(zhì)量。，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。質(zhì)管辦負(fù)總責(zé)【C】有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的相關(guān)制度、批準(zhǔn)與試行的程序，并執(zhí)行。更新診療指南管理制度（包括批準(zhǔn)與試行的程序）【B】符合“C”，并，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源，及時(shí)更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性。，貫徹執(zhí)行，有督導(dǎo)和檢查，保障更新質(zhì)量。（注明版次）；?！続】符合“B”，并各部門對(duì)制定與更新臨床診療工作指南/規(guī)范提供信息支持服務(wù)。，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。人事科負(fù)總責(zé)，質(zhì)管辦協(xié)助【C】，培訓(xùn)相關(guān)人員。、后執(zhí)行。；?！綛】符合“C”，并。，針對(duì)落實(shí)中存在缺陷進(jìn)行指南/規(guī)范再修改。；?！続】符合“B”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。對(duì)比分析記錄。 醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。醫(yī)務(wù)科、外聯(lián)部負(fù)總責(zé)【C】。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、外聯(lián)部）、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部），并落實(shí)。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、外聯(lián)部）。（醫(yī)務(wù)科）；（出院記錄）；；【B】符合“C”，并，保證患者診療連續(xù)性。（外聯(lián)部、），有改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科、外聯(lián)部）；【A】 符合“B”，并，持續(xù)改進(jìn)有成效。（外聯(lián)部）。（醫(yī)務(wù)科、外聯(lián)部） 。 對(duì)特定患者采用多種形式定期隨訪。外聯(lián)部負(fù)總責(zé)【C】有對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書(shū)面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。隨訪制度（臨床治療、科研需要的患者）；特定患者隨訪記錄【B】符合“C”，并定期對(duì)隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，對(duì)問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)意見(jiàn)?？偨Y(jié)評(píng)估記錄【A】符合“B”，并1. 對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。隨訪工作成效分析 出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。出院記錄一式兩份【B】符合“C”，并，并提供相應(yīng)咨詢。，有改進(jìn)措施。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)100%規(guī)范。、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。、工作計(jì)劃和工作記錄。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 ；、工作計(jì)劃、質(zhì)控記錄；、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范；。【B】符合“C”，并，定期自查、評(píng)估、分析、整改。，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。；。【A】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。指標(biāo)對(duì)比分析報(bào)告 醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦），衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。（臨床醫(yī)技科室）；（利用圖表或管理工具分析）。【B】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。（臨床醫(yī)技科室）科室質(zhì)量安全指標(biāo)；質(zhì)控記錄【A】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。（臨床醫(yī)技科室）對(duì)比分析 根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。（醫(yī)務(wù)科），醫(yī)師知曉率100%。（醫(yī)務(wù)科、人事科）“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。（醫(yī)務(wù)科），并有反饋。（醫(yī)務(wù)科），定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）；；；；?！綛】符合“C”，并。（醫(yī)務(wù)科、信息科），有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。（醫(yī)務(wù)科）；?！続】符合“B”，并甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】（醫(yī)務(wù)科）。（醫(yī)務(wù)科）⑴有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（醫(yī)務(wù)科）⑵有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（醫(yī)務(wù)科、信息科）“臨床路徑”縮短患者平均住院日。（質(zhì)管辦）；、日間手術(shù)等；?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。（醫(yī)務(wù)科）對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)（★）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)C。（醫(yī)務(wù)科），作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。（醫(yī)務(wù)科）。（醫(yī)務(wù)科）；?！綛】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（醫(yī)務(wù)科）改進(jìn)有記錄，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。 新生兒病室符合規(guī)范。新生兒科負(fù)總責(zé)院感辦、護(hù)理部、設(shè)備科監(jiān)管【C】，做到潔污區(qū)域分開(kāi)，功能流程合理。（院感辦），符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科），至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。（設(shè)備科）；《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求；【B】符合“C”，并新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定期檢查保養(yǎng)，保持性能良好。（設(shè)備科、護(hù)理部）維護(hù)記錄；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試【A】符合“B”，并新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。（院感辦、護(hù)理部）醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。人事科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)協(xié)助【C】∶1。∶1。、護(hù)士人員姓名、職稱等一覽表；，新生兒科床位設(shè)置；，排班表?！綛】符合“C”，并人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！続】符合“B”，并有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求?？剖胰藛T調(diào)配方案新生兒室感染管理符合規(guī)范。院感辦負(fù)總責(zé)【C】。、規(guī)范和流程，并落實(shí)。、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。（總務(wù)科）；；、現(xiàn)場(chǎng)查看；【B】符合“C”，并）主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（院感辦）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有效果。督導(dǎo)改進(jìn)記錄六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度；手術(shù)分級(jí)管理制度；（以上內(nèi)容可合而為一）。訪談?！綛】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。監(jiān)管記錄（總結(jié)） 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】，并落實(shí)。%。；。【B】符合“C”，并有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。