【文章內容簡介】 尤以肝失疏泄為脂肪肝形成的重要致病因素。 形體肥胖NAFLD多見于肥胖患者，早在《黃帝內經》中就有關于肥胖的記載，如《素問奇病論篇》言：“必數食甘美而多肥也”?！端貑柾ㄔu虛實論篇》曰：“肥貴人則膏粱之疾也”。清汪昂指出“肥人多痰而經阻，氣不運也”。《景岳全書》曰：“夫人之多痰，系由中虛使然”。由此可見，肥胖癥多因脾胃虛弱，運化失職，加之嗜食肥甘厚味，影響水谷精微的代謝，致痰濕瘀濁內生，氣、血、痰、濁互相搏結而發(fā)為本病。通過國內外關于肥胖與脂肪肝的流行病調查發(fā)現，肥胖在NAFLD的發(fā)生發(fā)展過程中起著非常重要的作用，是NAFLD發(fā)病的重要危險因素。 高齡 有學者認為本病當責之高齡腎虛，《素問上古天真論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，中老年人，腎中精氣漸衰，氣血漸虛，往往處于生理性腎虛狀態(tài)。腎主水，以維持體內水液代謝平衡。腎中精氣虧損，陰陽失衡，藏精及氣化功能失調，水不涵木，或火不溫土，則肝失疏泄、脾失健運，氣、血、痰、濁互相搏結于肝而發(fā)為本病。劉燕玲等[4]指出，腎在本病發(fā)展中起重要作用，認為腎氣不足、腎陽虛弱則氣化不及，可加重痰濕和瘀滯。 NAFLD病機研究 多數學者認為本病的病位在肝，涉及脾腎，病性為本虛標實，其發(fā)病機理為肝脾腎虧虛，肝失疏泄、脾失健運、腎精虧損，濕邪、痰濁、瘀血等病理產物瘀積于肝，痹阻肝脈而發(fā)本病。 肝脾腎功能失調為本 脂質源于水谷精微之厚濁部分，其吸收、輸布、濡養(yǎng)四肢百骸依賴于臟腑的協同作用。《素問經脈別論篇》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。說明飲食物通過胃之受納腐熟、脾之運化輸布，方可化生為水谷精微而布散、營養(yǎng)周身。另外，肝主疏泄，助土運化，腎主水，司水液代謝，又有溫脾助運之功，故肝腎在水谷精微的正常代謝中亦發(fā)揮著重要作用。若肝脾腎三臟功能失調，則水谷精微之運化輸布失常，痰濁、水濕、瘀血停留于肝，痹阻脈絡而發(fā)本病。 肝失疏泄，氣滯血瘀肝體陰而用陽，藏血而主疏泄，其性生發(fā)，故喜條達而惡抑郁，生機勃然為其常。肝氣郁滯，橫逆犯脾，則膏粱厚味失于輸布，變生痰濁，加之肝氣郁滯，氣不運血，瘀血內生，終成痰瘀互結，阻滯肝脈?！峨s病源流犀濁肝病源流》曰：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚?！惫矢闻K疾患遷延不愈，日久則氣郁化火，劫陰耗血，肝血虧虛，脈管不充，血運失暢而成瘀。肝之陰血不足，其體不充，肝氣郁滯，其用不暢，痰瘀之邪聚于肝，而發(fā)為本病。 脾失健運，痰濁內生 脾胃為后天之本，主飲食水谷精微的化生、輸布。若脾氣健運，則水谷精微得以濡養(yǎng)四肢百骸以維持人體正常生命活動的需要。若脾失健運，則飲食水谷不能化為精微以敷布全身，反聚濕生痰。正如《證治準繩》曰：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”。痰濕脂濁停留則氣血運行不暢，痰濕脂濁蘊久又可化熱，終成痰濕、脂濁、瘀熱互結，阻滯肝脈，發(fā)為本病。 腎氣虧虛，清濁不分 水谷精微雖由脾臟運化輸布，但全賴命門之火以溫煦，且腎主水，司體內水液之代謝。《景岳全書》曰：“痰之化無不在脾，痰之本無不腎”。若先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，年老體衰等均可致腎氣虧虛，氣化不及，清從濁化，津液內?；癁樘禎?，或水不涵木，肝失疏泄，木不疏土，脂濁失于正常運化，積于血中為痰為瘀，或命門之火不能溫煦脾土，脾失健運，水谷精微化為痰濁水濕，痹阻于肝脈而發(fā)本病。所以，有學者論治老年及久病患者時，強調從腎論治。如陳健宗等[5]認為老年脂肪肝多因人至老年，腎氣漸衰，脾失健運，水谷精微變生濕濁沉積于肝，肝失疏泄而致肝脾不和，痰濕阻滯，氣滯血瘀。 痰濁、瘀血為標由于肝脾腎功能失調，導致水谷精微運化輸布失常，變生痰濕脂濁，阻滯肝脈，氣血運行不暢則瘀血由生。痰瘀搏結作為新的致病因素，使病情纏綿，或病情發(fā)展，變生諸證。因此，對于NAFLD病機的研究，眾學者除論述臟腑虛損外，均強調了痰濁、瘀血等標實的存在。如關幼波[6]即認為脂肪肝是由于濕傷脾陽,運化失司,聚濕生痰,熱傷陰血,灼津生痰。由于濕熱互結,阻滯血脈,血液行澀,而痰瘀交阻,終成痞塊。加之飲食不節(jié),膏粱厚味,嗜酒成性,進一步促進了病情的發(fā)展,主要病理變化為濕熱凝痰,痰瘀阻脈?？傊?，NAFLD的病位主要在肝，病性為本虛標實，本虛以脾腎為主，標實主要與痰濁、瘀血等病理產物有關。痰濁、瘀血雖然可導致NAFLD的發(fā)生，但其發(fā)病的根本原因在于肝脾腎虧虛，致痰瘀互結肝脈。氣血虧虛、肝失調養(yǎng)及腎精虧耗、水不涵木是左右NAFLD預后轉歸的關鍵。 NAFLD中醫(yī)辨證分型研究辨證論治是中醫(yī)學的精髓所在，客觀準確的辨證分型是提高中醫(yī)藥療效的關鍵所在，因此中醫(yī)辨證分型客觀化、標準化的研究已成為中醫(yī)現代化研究的一個熱點。NAFLD目前尚無統(tǒng)一的辨證分型標準。2002年由上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院魏華鳳等[7]人對國內自1975年至2001年脂肪肝中醫(yī)文獻進行回顧性調查，結果共檢索出有關脂肪肝的文獻1126 篇,其中辨證分型者96 篇,病例數5193 例,涉及54個不同的證型,經聚類及主成分分析,標準化為肝郁脾虛、痰瘀互結、痰濕內阻、肝腎不足、濕熱內蘊等5個證型。標準化后的證型及其分型依據可以指導脂肪肝的辨證分型,并為前瞻性研究提供參考。 按病因病機進行辨證分型 根據NAFLD的病因病機及癥候進行辨證分型，施以不同的治療，是目前中醫(yī)證候研究中最多見和常用的。劉敏[8]指出NAFLD的病理變化是肝脾功能受損，痰濕內蘊，痰瘀阻絡，肝失條達，根據臨床表現，將本病分為痰濕阻滯、肝郁脾虛、瘀血阻絡、肝腎陰虧4型。朱小區(qū)[9]根據本病患者多有腰酸乏力、畏寒肢冷、性欲下降、便溏氣短等脾腎陽虛的表現，認為本病與先天稟賦密切相關，采用溫腎升陽湯治療，反應了脾腎陽虛型的存在。 按臨床分期進行動態(tài)辨證分型現代醫(yī)學根據病程發(fā)展將本病分為非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關肝硬化和肝細胞癌。中醫(yī)藥也有按病程發(fā)展的不同階段進行分證論治，這種研究方法可以反應NAFLD證候發(fā)展演變的動態(tài)規(guī)律，也揭示了其病機發(fā)展變化的過程。楊晉原[10]認為，早期非酒精性脂肪肝屬肝郁脾虛、氣滯血瘀,應疏肝健脾、理氣活血。中期非酒精性脂肪性肝炎屬氣血痰濁搏結,應清膽和胃,除痰止噦。晚期肝硬化病及肝腎,氣滯血瘀、水濕內停,故益氣活血、扶正固本、逐水利濕,并提出理氣活血應貫穿始終,攻補兼施,照顧兼癥。劉曉平[11]則認為早期宜調肝理氣、化濕、清熱解毒。中期重在調肝理氣、活血化痰消積。晚期在行氣活血、化濕利水的同時,要兼顧正虛的一面,在辨證的基礎上酌加補氣、溫陽、滋陰之品。 中醫(yī)證型與臨床指標相關性研究目前，國內學者大多從肝酶、血脂、血糖、肝纖維化、胰島素抵抗、血液流變學等各種生化指標來研究脂肪肝常見證型與指標的關系，借以了解其現代病理實質，解釋相關證型的臨床癥狀、體征，從而找出某項指標與某一證型的本質聯系與內在規(guī)律。王駿等[12]研究發(fā)現，120 例脂肪肝患者中，肝郁脾虛型50例(%),痰濕內阻型35例(%),濕熱內蘊型22例(%),肝腎陰虛型13例(%)。各證型間經統(tǒng)計,ALT、GGT、TG 差異無顯著性意義(P ),TC、FBS差異有顯著性意義(P )。肝郁脾虛型ALT、GGT、TG升高；痰濕內阻型ALT、GGT、TC、FBS升高。 濕熱內蘊型ALT、TG、GGT升高。肝腎陰虛型TG、FBS升高。劉守亮等[13]研究發(fā)現158例脂肪肝患者中,肝郁脾虛型66例(%) ,痰濕內阻型46例(%),濕熱痰濁型29例(%),肝腎陰虛型17例(%)。非酒精性脂肪肝組與健康對照組比較，ALT、AST、GGT 均有不同程度的升高,但以痰濕內阻型和濕熱痰濁型升高明顯。各組TG有不同程度的升高,但以肝腎陰虛型升高明顯。中醫(yī)證型與肝纖維化指標的相關性，鄧銀泉[14]等研究發(fā)現脂肪肝組肝纖維化各指標明顯高于對照組(P , P )；各證型間，痰瘀互結型，Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白明顯高于其他兩型(P , P ),而透明質酸無明顯差異(P )。葉蕾[15]研究發(fā)現脂肪肝組肝纖維化各指標明顯高于對照組(P ，P )，各證型間比較，痰濁夾瘀型的Ⅲ型前膠原、層粘連蛋白明顯高于其他三型(P ),而各組間Ⅳ型膠原、透明質酸差異無顯著性(P )。中醫(yī)證型與IR的相關性，鄧銀泉[16]等研究發(fā)現不同證型間脂肪肝患者均有不同程度的高胰島素血癥及IR 現象, 脾虛濕痰型的胰島素水平明顯高于其他兩型,胰島素敏感性指數（ISI）明顯低于其他兩型,而濕熱內蘊型與痰瘀互結型之間無顯著性差異, 表明脂肪肝患者IR 的主要證候特點是脾虛濕痰,其IR與脾虛濕痰型似有著更為密切的關系。施軍平等[17]研究發(fā)現，脂肪肝各證型與健康對照組比較均存在明顯的IR。 肝郁氣滯型、痰濁內阻型、氣血瘀阻型3 型之間的胰島素敏感性比較,其差別無統(tǒng)計學意義,而與肝腎虧虛型比較胰島素敏感性均顯著降低，肝腎虧虛型與健康對照組最接近；胰島素敏感性與中醫(yī)辨證分型密切相關。IR是脂肪肝中醫(yī)辨證分型的病理基礎。中醫(yī)證型與血液流變學的相關性，范小芬等[18]研究發(fā)現，脂肪肝不同證型間,痰瘀互結型則存在明顯的血液流變學異常,呈高粘滯狀態(tài)(P ),全血粘度等指標顯著高于脾虛痰濕與濕熱內蘊兩型(P , P )。而后兩型之間則無顯著差異(P )。中醫(yī)證型與體質因素的相關性，孟萍等[19]研究發(fā)現痰濕質是引起非酒精性脂肪肝的主要病理體質,其它體質也可導致非酒精性脂肪肝的發(fā)病?；谏鲜鲅芯楷F狀，本課題對NAFLD中醫(yī)證型與臨床最常用的反映肝臟損傷和代謝的血清生化指標進行研究，旨在為中醫(yī)辨證分型提供有意參考，使中醫(yī)辨證分型更具客觀化、標準化。 中醫(yī)藥治療NAFLD研究現代醫(yī)學對NAFLD的病機不明確,導致尚無特異性治療方法,現今的治療措施基本處于探索階段。一些臨床報道顯示，中醫(yī)藥治療NAFLD 對改善癥狀、調節(jié)血清生化指標及抗肝纖維化方面有其獨特優(yōu)勢，以體現中醫(yī)精髓的辨證論治為主要治療手段。 辨證論治盡管NAFLD 有共同的病理基礎, 但不同患者、不同病因及不同病理階段有著不同證候特點, 辨證論治體現出中醫(yī)的療效優(yōu)勢, 近年來采取分型論治的報道增多。陳小舜[20]將本病分為痰瘀互結型和肝陰不足夾瘀滯型, 分別采取化痰消積祛瘀和養(yǎng)肝陰、清虛熱、活血消滯法治療。裴道靈等[21]按臨床表現將脂肪肝分為3型:肝郁脾虛型,治以疏肝理氣、健脾和運,柴芍六君子湯加減。血瘀痰阻型,治以活血理氣、化痰散結,膈下逐瘀湯合四逆散加減。肝腎陰虛型,治以補益肝腎、活血和絡,一貫煎合六味地黃丸加減?？婂a民[22]將本病分為肝氣郁滯型(見于本病早期)、脾氣虛弱型(素體病虛居多)、濕濁內阻型(癥狀重、多有血脂、肝功能異常)、氣滯血瘀型(病情最重, 多為中重度脂肪肝) , 分別用柴胡疏肝散、補中益氣湯、柴胡胃苓湯、血府逐瘀湯加減。劉敏[23]將本病分為痰濕阻滯、肝郁脾虛、瘀血阻絡、肝腎陰虧4型，分別采用理氣化痰、祛濕泄?jié)幔皇韪谓∑?、理氣活血；活血化瘀、祛痰散結；養(yǎng)肝益腎，補益精血等不同治法。上述學者對本病分型各不相同,體現出不同患者所處病理階段不同,不同學者對主次證的重點把握各異?？v觀整體用藥, 均未離開痰濁、瘀血之邪實和肝、脾、腎三臟功能失調這一病理實質。 辨病辨證結合治療 從近年的文獻報導來看，有學者針對NAFLD的共性，制定一個辨病方，再根據患者的癥狀舌脈進行辨證，采用辨病辨證相結合的方法治療NAFLD。如劉文全[24]認為本病與肝、脾兩臟密切相關，氣滯、痰郁、血瘀是本病的主要病理變化，并從病程發(fā)展的角度，將本病分為肝氣郁滯、痰濕內盛、痰瘀互結3型，治療上采用辨病方（丹參、決明子、生山楂、澤瀉、桃仁）與辨證論治相結合（肝氣郁滯加柴胡、郁金、枳殼、白芍、當歸、香附；痰濕內盛加法半夏、蒼術、陳皮、厚樸、車前子、生甘草；痰瘀互結加海藻、澤蘭、莪術、王不留行）。 針灸聯合藥物治療 近年來針灸聯合藥物治療NAFLD的研究也越來越多。如王駿等[25]針刺中脘、天樞、大橫、腹結、章門、足三里、豐隆、三陰交、太沖等穴以疏肝健脾、化濕豁痰，同時配合疏肝健脾、活血化痰中藥取得一定療效。孫璇等[26]研究天灸對脂肪肝的治療作用,以大蒜、生姜為主配合郁金、澤瀉、紅花等藥物制成藥膏,選取左右肝俞、脾俞貼敷天灸藥膏,隔日一次,研究發(fā)現天灸可調節(jié)肝臟及全身的脂質代謝、減少脂滴在肝臟的沉積,抑制肝細胞脂肪變性,幫助肝細胞恢復其功能。 中西醫(yī)結合治療 張小平[27]將NAFLD患者隨機分為兩組，治療組采用辛伐他汀和清脂湯，對照組則單用辛伐他汀。其結果表明，中西醫(yī)結合治療能使ALT、AST、TG、TC明顯降低，B超聲像明顯好轉，可有效保肝、降酶、降脂，%，%。王曉瑩[28]對51例NAFLD患者進行中西醫(yī)結合治療，并設對照組比較，治療組給予硫普羅寧及降脂湯，對照組則給予維生素E和硫普羅寧。其結果顯示，治療組在有效率及降低TC、TG、ALT等方面均優(yōu)于對照組(P )。譚遠忠[29]將100例NAFLD患者隨機分為兩組各50例，對照組采用肝得健、磷脂酰膽堿、必需氨基酸、多種維生素、洛伐他汀膠囊治療，并配合飲食控制和運動療法。治療組在對照組治療的基礎上，加服自制中藥降脂活血片。其結果顯示：%，%。研究證實，中醫(yī)藥對NAFLD的防治具有明顯的優(yōu)勢和獨特的療效, 然 而目前對于該病缺乏權威的辨證分型及療效評價標準，臨床分型比較混雜，治療上也多以自擬方劑為主，今后的科研工作中應以循證醫(yī)學的思想指導臨床研究，建立切合實際的辨證分型及療效評價標準，確定療效肯定、利于推廣的規(guī)范化治療方案。2 臨床研究 臨床資料 病例來源所有病例均來源于廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院體檢中心及肝膽內科病房，共收集合格病例150例。 診斷標準 西醫(yī)臨床診斷標準：參照2010年中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》臨床診斷標準:明確NAFLD的診斷需符合以下3項條件:（1）無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周(女性70g/周)；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾??；（3）肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。鑒于肝組織學診斷難以獲得, NAFLD工作定義為: (1)肝臟影像學表現符合彌漫性脂肪肝的診斷標準且無其他原因可供解釋；和(或)(2)有代謝綜合征相關組分的患者出現不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR后,異常酶譜和影像學脂肪肝改善甚至恢復正常者可明確NAFLD的診斷。 中醫(yī)證型診斷標準：鑒于非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)證型及其分型依據不完全一致，為方便資料的統(tǒng)計分析處理，參照相關標準＊，對研究對象進行中醫(yī)辨證分型：（1） 肝郁脾虛證臨床表現:脅肋脹痛,心情抑郁不舒,乏力,納差,脘腹痞悶,便溏,舌淡紅,苔薄,脈弦細或沉細。主癥: ①肝區(qū)脹痛。 ②心情抑郁不舒。 ③舌不紅。次癥: ①脘腹痞悶。 ②乏力。 ③納差。 ④便溏。辨證要求:在排除濕熱內蘊證的基礎上,具備主癥①③及次癥中任一項,即屬本證。具備主癥②③及次癥中任一項,即屬本證。（2） 痰濁壅阻證臨床表現:脅肋隱痛,脘腹痞悶,口粘納差,困倦乏力,頭暈惡心,便溏不爽,形體肥胖,舌淡紅胖大,苔白膩,脈濡緩。主癥: ①脘腹痞悶。 ②苔白膩。 ③形體肥胖。次癥: ①口粘納差。 ②困倦乏力。 ③頭暈惡心。 ④便溏不爽。 ⑤舌淡紅胖大。