【文章內(nèi)容簡介】 尤以肝失疏泄為脂肪肝形成的重要致病因素。 形體肥胖NAFLD多見于肥胖患者，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于肥胖的記載，如《素問奇病論篇》言：“必數(shù)食甘美而多肥也”?！端貑柾ㄔu虛實論篇》曰：“肥貴人則膏粱之疾也”。清汪昂指出“肥人多痰而經(jīng)阻，氣不運也”?！毒霸廊珪吩唬骸胺蛉酥嗵担涤芍刑撌谷弧?。由此可見，肥胖癥多因脾胃虛弱，運化失職，加之嗜食肥甘厚味，影響水谷精微的代謝，致痰濕瘀濁內(nèi)生，氣、血、痰、濁互相搏結(jié)而發(fā)為本病。通過國內(nèi)外關(guān)于肥胖與脂肪肝的流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖在NAFLD的發(fā)生發(fā)展過程中起著非常重要的作用，是NAFLD發(fā)病的重要危險因素。 高齡 有學(xué)者認(rèn)為本病當(dāng)責(zé)之高齡腎虛，《素問上古天真論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，中老年人，腎中精氣漸衰，氣血漸虛，往往處于生理性腎虛狀態(tài)。腎主水，以維持體內(nèi)水液代謝平衡。腎中精氣虧損，陰陽失衡，藏精及氣化功能失調(diào)，水不涵木，或火不溫土，則肝失疏泄、脾失健運，氣、血、痰、濁互相搏結(jié)于肝而發(fā)為本病。劉燕玲等[4]指出，腎在本病發(fā)展中起重要作用，認(rèn)為腎氣不足、腎陽虛弱則氣化不及，可加重痰濕和瘀滯。 NAFLD病機(jī)研究 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的病位在肝，涉及脾腎，病性為本虛標(biāo)實，其發(fā)病機(jī)理為肝脾腎虧虛，肝失疏泄、脾失健運、腎精虧損，濕邪、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物瘀積于肝，痹阻肝脈而發(fā)本病。 肝脾腎功能失調(diào)為本 脂質(zhì)源于水谷精微之厚濁部分，其吸收、輸布、濡養(yǎng)四肢百骸依賴于臟腑的協(xié)同作用?！端貑柦?jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。說明飲食物通過胃之受納腐熟、脾之運化輸布，方可化生為水谷精微而布散、營養(yǎng)周身。另外，肝主疏泄，助土運化，腎主水，司水液代謝，又有溫脾助運之功，故肝腎在水谷精微的正常代謝中亦發(fā)揮著重要作用。若肝脾腎三臟功能失調(diào)，則水谷精微之運化輸布失常，痰濁、水濕、瘀血停留于肝，痹阻脈絡(luò)而發(fā)本病。 肝失疏泄，氣滯血瘀肝體陰而用陽，藏血而主疏泄，其性生發(fā)，故喜條達(dá)而惡抑郁，生機(jī)勃然為其常。肝氣郁滯，橫逆犯脾，則膏粱厚味失于輸布，變生痰濁，加之肝氣郁滯，氣不運血，瘀血內(nèi)生，終成痰瘀互結(jié)，阻滯肝脈?！峨s病源流犀濁肝病源流》曰：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚?！惫矢闻K疾患遷延不愈，日久則氣郁化火，劫陰耗血，肝血虧虛，脈管不充，血運失暢而成瘀。肝之陰血不足，其體不充，肝氣郁滯，其用不暢，痰瘀之邪聚于肝，而發(fā)為本病。 脾失健運，痰濁內(nèi)生 脾胃為后天之本，主飲食水谷精微的化生、輸布。若脾氣健運，則水谷精微得以濡養(yǎng)四肢百骸以維持人體正常生命活動的需要。若脾失健運，則飲食水谷不能化為精微以敷布全身，反聚濕生痰。正如《證治準(zhǔn)繩》曰：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”。痰濕脂濁停留則氣血運行不暢，痰濕脂濁蘊(yùn)久又可化熱，終成痰濕、脂濁、瘀熱互結(jié)，阻滯肝脈，發(fā)為本病。 腎氣虧虛，清濁不分 水谷精微雖由脾臟運化輸布，但全賴命門之火以溫煦，且腎主水，司體內(nèi)水液之代謝?！毒霸廊珪吩唬骸疤抵療o不在脾，痰之本無不腎”。若先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，年老體衰等均可致腎氣虧虛，氣化不及，清從濁化，津液內(nèi)?；癁樘禎?，或水不涵木，肝失疏泄，木不疏土，脂濁失于正常運化，積于血中為痰為瘀，或命門之火不能溫煦脾土，脾失健運，水谷精微化為痰濁水濕，痹阻于肝脈而發(fā)本病。所以，有學(xué)者論治老年及久病患者時，強(qiáng)調(diào)從腎論治。如陳健宗等[5]認(rèn)為老年脂肪肝多因人至老年，腎氣漸衰，脾失健運，水谷精微變生濕濁沉積于肝，肝失疏泄而致肝脾不和，痰濕阻滯，氣滯血瘀。 痰濁、瘀血為標(biāo)由于肝脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致水谷精微運化輸布失常，變生痰濕脂濁，阻滯肝脈，氣血運行不暢則瘀血由生。痰瘀搏結(jié)作為新的致病因素，使病情纏綿，或病情發(fā)展，變生諸證。因此，對于NAFLD病機(jī)的研究，眾學(xué)者除論述臟腑虛損外，均強(qiáng)調(diào)了痰濁、瘀血等標(biāo)實的存在。如關(guān)幼波[6]即認(rèn)為脂肪肝是由于濕傷脾陽,運化失司,聚濕生痰,熱傷陰血,灼津生痰。由于濕熱互結(jié),阻滯血脈,血液行澀,而痰瘀交阻,終成痞塊。加之飲食不節(jié),膏粱厚味,嗜酒成性,進(jìn)一步促進(jìn)了病情的發(fā)展,主要病理變化為濕熱凝痰,痰瘀阻脈?？傊?，NAFLD的病位主要在肝，病性為本虛標(biāo)實，本虛以脾腎為主，標(biāo)實主要與痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物有關(guān)。痰濁、瘀血雖然可導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生，但其發(fā)病的根本原因在于肝脾腎虧虛，致痰瘀互結(jié)肝脈。氣血虧虛、肝失調(diào)養(yǎng)及腎精虧耗、水不涵木是左右NAFLD預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。 NAFLD中醫(yī)辨證分型研究辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓所在，客觀準(zhǔn)確的辨證分型是提高中醫(yī)藥療效的關(guān)鍵所在，因此中醫(yī)辨證分型客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的研究已成為中醫(yī)現(xiàn)代化研究的一個熱點。NAFLD目前尚無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。2002年由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院魏華鳳等[7]人對國內(nèi)自1975年至2001年脂肪肝中醫(yī)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果共檢索出有關(guān)脂肪肝的文獻(xiàn)1126 篇,其中辨證分型者96 篇,病例數(shù)5193 例,涉及54個不同的證型,經(jīng)聚類及主成分分析,標(biāo)準(zhǔn)化為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、痰濕內(nèi)阻、肝腎不足、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等5個證型。標(biāo)準(zhǔn)化后的證型及其分型依據(jù)可以指導(dǎo)脂肪肝的辨證分型,并為前瞻性研究提供參考。 按病因病機(jī)進(jìn)行辨證分型 根據(jù)NAFLD的病因病機(jī)及癥候進(jìn)行辨證分型，施以不同的治療，是目前中醫(yī)證候研究中最多見和常用的。劉敏[8]指出NAFLD的病理變化是肝脾功能受損，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀阻絡(luò)，肝失條達(dá)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，將本病分為痰濕阻滯、肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虧4型。朱小區(qū)[9]根據(jù)本病患者多有腰酸乏力、畏寒肢冷、性欲下降、便溏氣短等脾腎陽虛的表現(xiàn)，認(rèn)為本病與先天稟賦密切相關(guān)，采用溫腎升陽湯治療，反應(yīng)了脾腎陽虛型的存在。 按臨床分期進(jìn)行動態(tài)辨證分型現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)病程發(fā)展將本病分為非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。中醫(yī)藥也有按病程發(fā)展的不同階段進(jìn)行分證論治，這種研究方法可以反應(yīng)NAFLD證候發(fā)展演變的動態(tài)規(guī)律，也揭示了其病機(jī)發(fā)展變化的過程。楊晉原[10]認(rèn)為，早期非酒精性脂肪肝屬肝郁脾虛、氣滯血瘀,應(yīng)疏肝健脾、理氣活血。中期非酒精性脂肪性肝炎屬氣血痰濁搏結(jié),應(yīng)清膽和胃,除痰止噦。晚期肝硬化病及肝腎,氣滯血瘀、水濕內(nèi)停,故益氣活血、扶正固本、逐水利濕,并提出理氣活血應(yīng)貫穿始終,攻補(bǔ)兼施,照顧兼癥。劉曉平[11]則認(rèn)為早期宜調(diào)肝理氣、化濕、清熱解毒。中期重在調(diào)肝理氣、活血化痰消積。晚期在行氣活血、化濕利水的同時,要兼顧正虛的一面,在辨證的基礎(chǔ)上酌加補(bǔ)氣、溫陽、滋陰之品。 中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)相關(guān)性研究目前，國內(nèi)學(xué)者大多從肝酶、血脂、血糖、肝纖維化、胰島素抵抗、血液流變學(xué)等各種生化指標(biāo)來研究脂肪肝常見證型與指標(biāo)的關(guān)系，借以了解其現(xiàn)代病理實質(zhì)，解釋相關(guān)證型的臨床癥狀、體征，從而找出某項指標(biāo)與某一證型的本質(zhì)聯(lián)系與內(nèi)在規(guī)律。王駿等[12]研究發(fā)現(xiàn)，120 例脂肪肝患者中，肝郁脾虛型50例(%),痰濕內(nèi)阻型35例(%),濕熱內(nèi)蘊(yùn)型22例(%),肝腎陰虛型13例(%)。各證型間經(jīng)統(tǒng)計,ALT、GGT、TG 差異無顯著性意義(P ),TC、FBS差異有顯著性意義(P )。肝郁脾虛型ALT、GGT、TG升高；痰濕內(nèi)阻型ALT、GGT、TC、FBS升高。 濕熱內(nèi)蘊(yùn)型ALT、TG、GGT升高。肝腎陰虛型TG、FBS升高。劉守亮等[13]研究發(fā)現(xiàn)158例脂肪肝患者中,肝郁脾虛型66例(%) ,痰濕內(nèi)阻型46例(%),濕熱痰濁型29例(%),肝腎陰虛型17例(%)。非酒精性脂肪肝組與健康對照組比較，ALT、AST、GGT 均有不同程度的升高,但以痰濕內(nèi)阻型和濕熱痰濁型升高明顯。各組TG有不同程度的升高,但以肝腎陰虛型升高明顯。中醫(yī)證型與肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性，鄧銀泉[14]等研究發(fā)現(xiàn)脂肪肝組肝纖維化各指標(biāo)明顯高于對照組(P , P )；各證型間，痰瘀互結(jié)型，Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白明顯高于其他兩型(P , P ),而透明質(zhì)酸無明顯差異(P )。葉蕾[15]研究發(fā)現(xiàn)脂肪肝組肝纖維化各指標(biāo)明顯高于對照組(P ，P )，各證型間比較，痰濁夾瘀型的Ⅲ型前膠原、層粘連蛋白明顯高于其他三型(P ),而各組間Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸差異無顯著性(P )。中醫(yī)證型與IR的相關(guān)性，鄧銀泉[16]等研究發(fā)現(xiàn)不同證型間脂肪肝患者均有不同程度的高胰島素血癥及IR 現(xiàn)象, 脾虛濕痰型的胰島素水平明顯高于其他兩型,胰島素敏感性指數(shù)（ISI）明顯低于其他兩型,而濕熱內(nèi)蘊(yùn)型與痰瘀互結(jié)型之間無顯著性差異, 表明脂肪肝患者IR 的主要證候特點是脾虛濕痰,其IR與脾虛濕痰型似有著更為密切的關(guān)系。施軍平等[17]研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝各證型與健康對照組比較均存在明顯的IR。 肝郁氣滯型、痰濁內(nèi)阻型、氣血瘀阻型3 型之間的胰島素敏感性比較,其差別無統(tǒng)計學(xué)意義,而與肝腎虧虛型比較胰島素敏感性均顯著降低，肝腎虧虛型與健康對照組最接近；胰島素敏感性與中醫(yī)辨證分型密切相關(guān)。IR是脂肪肝中醫(yī)辨證分型的病理基礎(chǔ)。中醫(yī)證型與血液流變學(xué)的相關(guān)性，范小芬等[18]研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝不同證型間,痰瘀互結(jié)型則存在明顯的血液流變學(xué)異常,呈高粘滯狀態(tài)(P ),全血粘度等指標(biāo)顯著高于脾虛痰濕與濕熱內(nèi)蘊(yùn)兩型(P , P )。而后兩型之間則無顯著差異(P )。中醫(yī)證型與體質(zhì)因素的相關(guān)性，孟萍等[19]研究發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)是引起非酒精性脂肪肝的主要病理體質(zhì),其它體質(zhì)也可導(dǎo)致非酒精性脂肪肝的發(fā)病?；谏鲜鲅芯楷F(xiàn)狀，本課題對NAFLD中醫(yī)證型與臨床最常用的反映肝臟損傷和代謝的血清生化指標(biāo)進(jìn)行研究，旨在為中醫(yī)辨證分型提供有意參考，使中醫(yī)辨證分型更具客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化。 中醫(yī)藥治療NAFLD研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對NAFLD的病機(jī)不明確,導(dǎo)致尚無特異性治療方法,現(xiàn)今的治療措施基本處于探索階段。一些臨床報道顯示，中醫(yī)藥治療NAFLD 對改善癥狀、調(diào)節(jié)血清生化指標(biāo)及抗肝纖維化方面有其獨特優(yōu)勢，以體現(xiàn)中醫(yī)精髓的辨證論治為主要治療手段。 辨證論治盡管NAFLD 有共同的病理基礎(chǔ), 但不同患者、不同病因及不同病理階段有著不同證候特點, 辨證論治體現(xiàn)出中醫(yī)的療效優(yōu)勢, 近年來采取分型論治的報道增多。陳小舜[20]將本病分為痰瘀互結(jié)型和肝陰不足夾瘀滯型, 分別采取化痰消積祛瘀和養(yǎng)肝陰、清虛熱、活血消滯法治療。裴道靈等[21]按臨床表現(xiàn)將脂肪肝分為3型:肝郁脾虛型,治以疏肝理氣、健脾和運,柴芍六君子湯加減。血瘀痰阻型,治以活血理氣、化痰散結(jié),膈下逐瘀湯合四逆散加減。肝腎陰虛型,治以補(bǔ)益肝腎、活血和絡(luò),一貫煎合六味地黃丸加減。繆錫民[22]將本病分為肝氣郁滯型(見于本病早期)、脾氣虛弱型(素體病虛居多)、濕濁內(nèi)阻型(癥狀重、多有血脂、肝功能異常)、氣滯血瘀型(病情最重, 多為中重度脂肪肝) , 分別用柴胡疏肝散、補(bǔ)中益氣湯、柴胡胃苓湯、血府逐瘀湯加減。劉敏[23]將本病分為痰濕阻滯、肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虧4型，分別采用理氣化痰、祛濕泄?jié)?；疏肝健脾、理氣活血；活血化瘀、祛痰散結(jié)；養(yǎng)肝益腎，補(bǔ)益精血等不同治法。上述學(xué)者對本病分型各不相同,體現(xiàn)出不同患者所處病理階段不同,不同學(xué)者對主次證的重點把握各異?？v觀整體用藥, 均未離開痰濁、瘀血之邪實和肝、脾、腎三臟功能失調(diào)這一病理實質(zhì)。 辨病辨證結(jié)合治療 從近年的文獻(xiàn)報導(dǎo)來看，有學(xué)者針對NAFLD的共性，制定一個辨病方，再根據(jù)患者的癥狀舌脈進(jìn)行辨證，采用辨病辨證相結(jié)合的方法治療NAFLD。如劉文全[24]認(rèn)為本病與肝、脾兩臟密切相關(guān)，氣滯、痰郁、血瘀是本病的主要病理變化，并從病程發(fā)展的角度，將本病分為肝氣郁滯、痰濕內(nèi)盛、痰瘀互結(jié)3型，治療上采用辨病方（丹參、決明子、生山楂、澤瀉、桃仁）與辨證論治相結(jié)合（肝氣郁滯加柴胡、郁金、枳殼、白芍、當(dāng)歸、香附；痰濕內(nèi)盛加法半夏、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、車前子、生甘草；痰瘀互結(jié)加海藻、澤蘭、莪術(shù)、王不留行）。 針灸聯(lián)合藥物治療 近年來針灸聯(lián)合藥物治療NAFLD的研究也越來越多。如王駿等[25]針刺中脘、天樞、大橫、腹結(jié)、章門、足三里、豐隆、三陰交、太沖等穴以疏肝健脾、化濕豁痰，同時配合疏肝健脾、活血化痰中藥取得一定療效。孫璇等[26]研究天灸對脂肪肝的治療作用,以大蒜、生姜為主配合郁金、澤瀉、紅花等藥物制成藥膏,選取左右肝俞、脾俞貼敷天灸藥膏,隔日一次,研究發(fā)現(xiàn)天灸可調(diào)節(jié)肝臟及全身的脂質(zhì)代謝、減少脂滴在肝臟的沉積,抑制肝細(xì)胞脂肪變性,幫助肝細(xì)胞恢復(fù)其功能。 中西醫(yī)結(jié)合治療 張小平[27]將NAFLD患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用辛伐他汀和清脂湯，對照組則單用辛伐他汀。其結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療能使ALT、AST、TG、TC明顯降低，B超聲像明顯好轉(zhuǎn)，可有效保肝、降酶、降脂，%，%。王曉瑩[28]對51例NAFLD患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，并設(shè)對照組比較，治療組給予硫普羅寧及降脂湯，對照組則給予維生素E和硫普羅寧。其結(jié)果顯示，治療組在有效率及降低TC、TG、ALT等方面均優(yōu)于對照組(P )。譚遠(yuǎn)忠[29]將100例NAFLD患者隨機(jī)分為兩組各50例，對照組采用肝得健、磷脂酰膽堿、必需氨基酸、多種維生素、洛伐他汀膠囊治療，并配合飲食控制和運動療法。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，加服自制中藥降脂活血片。其結(jié)果顯示：%，%。研究證實，中醫(yī)藥對NAFLD的防治具有明顯的優(yōu)勢和獨特的療效, 然 而目前對于該病缺乏權(quán)威的辨證分型及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型比較混雜，治療上也多以自擬方劑為主，今后的科研工作中應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)臨床研究，建立切合實際的辨證分型及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，確定療效肯定、利于推廣的規(guī)范化治療方案。2 臨床研究 臨床資料 病例來源所有病例均來源于廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院體檢中心及肝膽內(nèi)科病房，共收集合格病例150例。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):明確NAFLD的診斷需符合以下3項條件:（1）無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周(女性70g/周)；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；（3）肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝組織學(xué)診斷難以獲得, NAFLD工作定義為: (1)肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他原因可供解釋；和(或)(2)有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR后,異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的診斷。 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：鑒于非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)證型及其分型依據(jù)不完全一致，為方便資料的統(tǒng)計分析處理，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)＊，對研究對象進(jìn)行中醫(yī)辨證分型：（1） 肝郁脾虛證臨床表現(xiàn):脅肋脹痛,心情抑郁不舒,乏力,納差,脘腹痞悶,便溏,舌淡紅,苔薄,脈弦細(xì)或沉細(xì)。主癥: ①肝區(qū)脹痛。 ②心情抑郁不舒。 ③舌不紅。次癥: ①脘腹痞悶。 ②乏力。 ③納差。 ④便溏。辨證要求:在排除濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的基礎(chǔ)上,具備主癥①③及次癥中任一項,即屬本證。具備主癥②③及次癥中任一項,即屬本證。（2） 痰濁壅阻證臨床表現(xiàn):脅肋隱痛,脘腹痞悶,口粘納差,困倦乏力,頭暈惡心,便溏不爽,形體肥胖,舌淡紅胖大,苔白膩,脈濡緩。主癥: ①脘腹痞悶。 ②苔白膩。 ③形體肥胖。次癥: ①口粘納差。 ②困倦乏力。 ③頭暈惡心。 ④便溏不爽。 ⑤舌淡紅胖大。