【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 錄檢查日期2010年7月檢查人員、主要檢查內(nèi)容放射科綜合讀片醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題 個(gè)別放療、MRI的醫(yī)技人員對(duì)于每天例行的綜合讀片不重視，認(rèn)為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。 介入、放療的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會(huì)議上學(xué)習(xí)。預(yù)期目標(biāo) 重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當(dāng)做一項(xiàng)例行、必須的學(xué)習(xí)制度。改進(jìn)措施每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當(dāng)班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論分析；充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)生的才智，以求診斷的準(zhǔn)確。及時(shí)對(duì)漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。對(duì)手術(shù)病例進(jìn)行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計(jì)劃，以期提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。定期對(duì)疑難病例、典型病例和特殊病例進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。統(tǒng)計(jì)診斷報(bào)告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時(shí)：%～2%復(fù)方泛影葡胺500～1000ml，造影劑的服法和劑量因部位而異。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年8月檢查人員、主要檢查內(nèi)容放射科技術(shù)讀片、評(píng)片醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題由于早上患者多，技術(shù)組讀片改在每天下午舉行。預(yù)期目標(biāo)每天進(jìn)行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級(jí)平片，并進(jìn)行記錄。改進(jìn)措施每天早上由技師長(zhǎng)組織進(jìn)行技術(shù)讀片。對(duì)申請(qǐng)單的要求與實(shí)際照片進(jìn)行核對(duì)檢查。按X線照片等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照片進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)評(píng)判。對(duì)產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見(jiàn)并及時(shí)進(jìn)行整改。登記照片評(píng)判結(jié)果并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報(bào)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時(shí)：腹部CT掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉，應(yīng)在無(wú)禁忌證的情況下，適量使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕動(dòng)所產(chǎn)生的偽影。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年9月檢查人員主要檢查內(nèi)容疑難病例集體讀片、討論醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題 介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒(méi)有拿到全科的病例會(huì)上進(jìn)行討論。預(yù)期目標(biāo) 按照改進(jìn)措施規(guī)范和落實(shí)疑難病例讀片，使全科同志增強(qiáng)疑難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。改進(jìn)措施每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見(jiàn)病例或典型病例集體讀片討論。疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過(guò)；參加人員不分資歷，各抒己見(jiàn)，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見(jiàn)。疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人員參加，廣泛聽(tīng)取各種意見(jiàn)，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時(shí)：盆腔CT掃描前囑病人飲水，待膀胱脹滿后再檢查。如為女性已婚病人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。對(duì)直腸和乙狀結(jié)腸病變，檢查前應(yīng)清潔灌腸，%～2%復(fù)方泛影葡胺150～300ml保留灌腸。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年10月檢查人員、主要檢查內(nèi)容放療室工作制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題放療室缺乏必要的搶救設(shè)備和搶救措施。放療室專科門診沒(méi)有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。預(yù)期目標(biāo)按照改進(jìn)措施逐一落實(shí)放療室工作制度。改進(jìn)措施實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他放射科的聯(lián)系，積極開(kāi)展醫(yī)教研工作。執(zhí)行各類各級(jí)人員的崗位職責(zé)，分工明確，人員相對(duì)固定，個(gè)別崗位在保證診療質(zhì)量的前提下適當(dāng)輪換。根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定放射科計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查。每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。每周召開(kāi)科會(huì)，傳達(dá)周會(huì)內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。自覺(jué)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格考勤。開(kāi)設(shè)專科門診，應(yīng)當(dāng)派中、高級(jí)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥。實(shí)施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問(wèn)題，不斷提高診療質(zhì)量。治療前認(rèn)真核對(duì)治療計(jì)劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對(duì)患者非照射的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。對(duì)擬行放射治療的病人應(yīng)當(dāng)要求病人簽署《知情同意書(shū)》。1加強(qiáng)與各放射科的聯(lián)系，互通信息，不斷開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)。1物品和藥品的管理應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。1建立差錯(cuò)事故登記制度。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 CT掃描時(shí)，為增強(qiáng)圖像質(zhì)量，檢查過(guò)程中值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)圖象顯示情況指導(dǎo)技術(shù)員，是否增加掃描層面或改變掃描體位；是否要作增強(qiáng)掃描以及掃描是否已完成。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年11月檢查人員、主要檢查內(nèi)容影像診斷隨訪醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題 影像診斷隨訪未設(shè)定專人負(fù)責(zé)。 影像診斷隨訪記錄不詳細(xì)。預(yù)期目標(biāo)專人負(fù)責(zé)影像隨訪診斷記錄。改進(jìn)措施凡經(jīng)Ｘ線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對(duì)象。每月派專人到臨床放射科進(jìn)行追蹤隨訪。隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見(jiàn)、病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說(shuō)明，以備復(fù)核。隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗(yàn)，以利提高診斷水平。每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取臨床醫(yī)生的意見(jiàn)和建議，及時(shí)匯報(bào)放射科以便整改。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 在CT掃描時(shí)，如為復(fù)查，應(yīng)盡量采用同前次一樣的顯示野掃描，以資對(duì)比。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年12月檢查人員、主要檢查內(nèi)容放射科輻射防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題個(gè)別人員未按要求佩戴個(gè)人測(cè)量?jī)x。由于工作繁忙放射科未能及時(shí)安排工作人員進(jìn)行療養(yǎng)和休假。預(yù)期目標(biāo)按改進(jìn)措施逐條落實(shí)放射科輻射防護(hù)。改進(jìn)措施機(jī)房設(shè)計(jì)合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測(cè)（主、副防護(hù)應(yīng)達(dá)0和0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。機(jī)房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時(shí)可以使用。操作人員在機(jī)房?jī)?nèi)曝光時(shí)應(yīng)穿戴防護(hù)衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。對(duì)患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對(duì)敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。注意周圍人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對(duì)他人的損傷。使用移動(dòng)式X線機(jī)攝片時(shí)技術(shù)人員應(yīng)作好個(gè)人防護(hù)，盡可能遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防護(hù)保護(hù)。無(wú)關(guān)人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房?jī)?nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護(hù)并盡可能遠(yuǎn)離輻射源。操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機(jī)、切斷電源，并立即向科主任匯報(bào)。放射科醫(yī)技人員應(yīng)帶個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)輻射劑量；定期體檢，及時(shí)了解輻射損傷情況。1按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。1放射科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護(hù)措施的落實(shí)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施用數(shù)字化X線機(jī)進(jìn)行攝影時(shí)，應(yīng)注意下面的問(wèn)題：①如果機(jī)器的電器出現(xiàn)問(wèn)題，通常機(jī)器會(huì)作警告和報(bào)警等提示，若設(shè)備運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開(kāi)關(guān)；②不要擅自修改程序和拆卸機(jī)器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴(yán)禁使用X線設(shè)備；④在機(jī)器活動(dòng)范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；⑤準(zhǔn)備必要的放射防護(hù)措施；⑥注意設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)及校準(zhǔn)；⑦出現(xiàn)故障必須詳細(xì)記錄，并通知工程師前來(lái)維修。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年1月檢查人員、主要檢查內(nèi)容放療室查對(duì)和交接班制度醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題 部分放療人員，對(duì)“五查”的考核回答不清。 部分放療申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。預(yù)期目標(biāo)在接受放療申請(qǐng)單時(shí)“五查”、查對(duì)主治醫(yī)生以上人員簽字。改進(jìn)措施接受放療申請(qǐng)單時(shí)，做到五查：查姓名、部位、物理?xiàng)l件、劑量及是否交費(fèi)。查對(duì)放療申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，是否有主治醫(yī)生以上人員審簽。查對(duì)治療劑量是否經(jīng)過(guò)物理師計(jì)算核對(duì)。各崗位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊情況。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范危重病人和急診病人的攝影步驟①根據(jù)X線攝影申請(qǐng)單，迅速確認(rèn)X線攝影部位和要求。②根據(jù)病人的病情和運(yùn)送病人到攝影室的條件，確定采用的攝影體位。原則上盡量減少對(duì)病人的搬動(dòng)，減少加重對(duì)病人的損傷和痛苦。操作手法輕、快、準(zhǔn)。如果需要搬動(dòng)病人時(shí)，則需要和病人家屬及其他醫(yī)護(hù)人員配合。③去除偽影物品，如果不能去除，要和診斷醫(yī)師說(shuō)明。做好照片標(biāo)記。④放置探測(cè)器、擺體位。⑤調(diào)整攝影距離、X線中心線及照射野。⑥選擇曝光時(shí)間曝光。⑦曝光結(jié)束后，妥善監(jiān)護(hù)病人，迅速處理影像，送X線診斷醫(yī)師做診斷。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年2月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科醫(yī)療差錯(cuò)登記醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題 極少數(shù)X線號(hào)有左右號(hào)碼倒置、缺少的情況。 極少數(shù)報(bào)告有漏診現(xiàn)象。預(yù)期目標(biāo)防范醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生時(shí)及時(shí)補(bǔ)救上報(bào)。改進(jìn)措施 為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對(duì)每日的診斷報(bào)告，投照差錯(cuò)必須由科主任或／和技師長(zhǎng)作詳細(xì)登記。 醫(yī)療差錯(cuò)范圍：凡投照時(shí)，若無(wú)Ｘ線號(hào)或／和缺半不詳，左右號(hào)碼不詳或錯(cuò)放，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照差錯(cuò)，凡診斷報(bào)告缺項(xiàng)填寫(xiě)，Ｘ線號(hào)未填寫(xiě)或?qū)戝e(cuò)，左右部位錯(cuò)寫(xiě)，錯(cuò)字及診斷意見(jiàn)不確切均為差錯(cuò)。 凡有差錯(cuò)者，均按日期，Ｘ－線號(hào)，差錯(cuò)原因及當(dāng)事者一一登記。 每月放射診斷追蹤或／和臨床手術(shù)反映病例失誤者，亦由科主治醫(yī)師以上人員與臨床隨訪后登記。每月底將差錯(cuò)事故登記情況由科主任向全科報(bào)告，對(duì)其差錯(cuò)提出分析及處理意見(jiàn)，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在遇到急診病人的X線攝影注意事項(xiàng)（1）對(duì)病情的把握 （2）盡量減輕對(duì)病人的不利影響 （3）適應(yīng)性變通處理 （4）避免醫(yī)源性損傷 （5）注意輻射防護(hù)（6）避免感染 備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年3月檢查人員主要檢查內(nèi)容介入室一次性器材管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題無(wú)菌醫(yī)療用品有時(shí)由采購(gòu)員直接送入介入室未經(jīng)過(guò)器材科。預(yù)期目標(biāo)逐條落實(shí)介入室一次性器材的采購(gòu)、管理、和統(tǒng)計(jì)工作。改進(jìn)措施DSA使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品必須由采購(gòu)部統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用放射科不得自行購(gòu)入。醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收、訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20CM，距墻壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用放射科。放射科使用前檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈，專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、驗(yàn)收、登記。使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、采購(gòu)部門。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門并及時(shí)昭回，不得自行作退、換貨處理。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品后，由專人負(fù)責(zé)集中回收，并由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回市場(chǎng)。醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年4月檢查人員、主要檢查內(nèi)容醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、時(shí)限規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題 一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全面。 未按照規(guī)范格式進(jìn)行描寫(xiě)和敘述。 有時(shí)不能按照規(guī)定時(shí)限出具報(bào)告。預(yù)期目標(biāo) 影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。一份規(guī)范化的診斷報(bào)告書(shū)要求文字簡(jiǎn)潔，語(yǔ)