【文章內容簡介】 、結節(jié)以至全身紅皮病等。以T細胞性慢淋多。由于免疫功能減退，常易感染。約8%患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。 2．實驗室檢查 （1）血象持續(xù)性淋巴細胞增多。白細胞15109／L～100109／L淋巴細胞占50%以上。絕對值≥5109／L(持續(xù)4周以上)，以小淋巴細胞增多為主?？梢娚贁?shù)幼淋巴細胞或不典型淋巴細胞，破碎細胞易見。中性粒細胞比值降低。隨病情發(fā)展，血小板減少，貧血逐漸明顯。有自身免疫性溶血性貧血，RBC數(shù)目進一步減少，抗人球蛋白試驗多呈陽性。 （2）骨髓有核細胞增生活躍，淋巴細胞＞40%，以成熟淋巴細胞為主。紅系、粒系及巨核系細胞均減少，有溶血時，幼紅細胞可代償性增生。 （3）免疫分型淋巴細胞具有單克隆性。B細胞性者，其輕鏈只有k或λ鏈中的一種，小鼠玫瑰花結試驗陽性，SIg弱陽性，CDCDlCD20陽性；CDl0、CD22陰性。T細胞性的綿羊玫瑰花結試驗陽性，CDCDCD8(或CD4)陽性，CD5陰性。 （4）染色體約50%患者有染色體異常。以12，14號染色體異常多見，B細胞慢淋白血病以t(11,14)等常見，T細胞慢淋白血病以14號染色體常見。 3．診斷結合臨床表現(xiàn)，外周血中持續(xù)性單克隆性淋巴細胞大于5109／L，骨髓中小淋巴細胞＞40%，以及根據(jù)免疫學表面標志，可以作出診斷和分類。 4．臨床分期：慢性淋巴細胞血病臨床分期考生要熟悉： 5．治療 （1）化學治療慢淋白血病細胞絕大多數(shù)處于休止期(Go)期，因此用細胞周期非特異性藥物為佳。一般I期患者無需治療，定期復查即可。Ⅱ及Ⅲ期患者應予化學治療。①最常用的藥物為苯丁酸氮芥，每周檢查血象，調整藥物劑量，以防骨髓過分抑制。一般用藥2～3周后開始顯效，2～3個月時療效較明顯。維持半年可停藥，復發(fā)后再用藥，對C期(3期)患者合用潑尼松，療效較單用苯丁酸氮芥為好。②環(huán)磷酰胺口服，療效與苯丁酸氮芥相似。③氟達拉濱有抑制腺苷脫氨酶作用，完全緩解率50%～90%。 （2）放射治療僅用于淋巴結腫大發(fā)生壓迫癥狀或化療后淋巴結、脾、扁桃體縮小不滿意者。不用全身或縱隔放射，多局部注射。 （3）并發(fā)癥治療①積極用抗生素控制感染。反復感染者可用靜脈注射丙種球蛋白。②并發(fā)自身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫癜者可用糖皮質激素，療效尚好。若仍無效且脾大明顯者，可考慮切脾手術，手術后紅細胞、血小板可能回升。 6．預后病程長短不一，可長達10余年，平均3～4年。主要死亡原因為骨髓衰竭導致嚴重貧血、出血或感染。 167。7 淋巴瘤 淋巴瘤(lymphoma)概述 淋巴瘤與淋巴組織的免疫應答反應中增殖分化產生的各種免疫細胞有關，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。可發(fā)生在身體的任何部位。分為HD和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類。組織學可見淋巴細胞或組織細胞腫瘤性增生。共同的臨床表現(xiàn)是無痛性的淋巴結腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀。晚期因全身組織器官受到浸潤，可見到肝、脾大及各系統(tǒng)受浸潤的臨床表現(xiàn)，最后可出現(xiàn)惡病質。 （一）臨床分期和分組 Ann Arbor臨床分期方案現(xiàn)主要用于HD，NHL也參照使用。 Ⅰ期病變僅限于一個淋巴結區(qū)（1）或單個結外器官局限受累(1E)。 Ⅱ期病變累及橫膈同側二個或更多的淋巴結區(qū)(Ⅱ)，或病變局限侵犯淋巴結以外器官及橫膈同側一個以上淋巴結區(qū)(ⅡE)。 Ⅲ期橫膈上下均有淋巴結病變(Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS)，結外器官局限受累(ⅢE)，或脾與局限性結外器官受累(ⅢSE)。 Ⅳ期一個或多個結外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結腫大，如肝或骨髓受累，即使局限性也屬Ⅳ期。 各期按全身癥狀有無分為A、B兩組。無癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀包括三個方面：①發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因；②6個月內體重減輕10%以上；③盜汗，即入睡后出汗。組織學分型(很重要考點考生要理解)。 （二）臨床表現(xiàn) 1．霍奇金病多見于青年，兒童少見。首見癥狀常是無痛性的頸部或鎖骨上的淋巴結腫大(占60%～80%)，左多于右，其次為腋下淋巴結腫大。腫大的淋巴結可以活動，也可相粘連，融合成塊，觸診有軟骨樣感覺，并可有相應組織器官的壓迫癥狀。 另有一些HD患者以原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀?；颊咭话隳挲g稍大，男性較多，病變較為彌漫，常已有腹膜后淋巴結累及。發(fā)熱后部分患者有盜汗、疲乏及消瘦等全身癥狀。同期性發(fā)熱多見于1/6病人部分患者可有局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕患者，特別是女性。全身瘙癢可為HD的惟一全身癥狀。飲酒后引起淋巴結疼痛，這是HD特有的，但并不是每一個HD患者都是如此。 脾大者并不常見約10%，脾受累多為血源播放。肝實質受侵引起腫大和肝區(qū)壓痛，少數(shù)有黃疸。帶狀皰疹好發(fā)于HD，約占5%～16%。 2．非霍奇金淋巴瘤可見于各年齡組，但隨年齡增長而發(fā)病增多。男較女為多。大多也以無痛性頸和鎖骨上淋巴結腫大為首發(fā)表現(xiàn)，但較HD為少。分化不良的淋巴細胞易侵犯縱隔。腫大的淋巴結也可引起相應壓迫癥狀。發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀僅見于晚期或病變較彌散者。全身瘙癢很少見。除淋巴細胞分化良好型外，NHL一般發(fā)展迅速，易發(fā)生遠處播散。 咽淋巴環(huán)病變通常占惡性淋巴瘤的10%～15%，發(fā)生部位最多在軟腭、扁桃體，其次為鼻腔及鼻竇，臨床有吞咽困難、鼻塞、鼻出血及頜下淋巴結大。NHL較HD更有結外侵犯傾向。尤其是彌漫型組織細胞性淋巴瘤。結外累及以胃腸道、骨髓及中樞神經系統(tǒng)為多。NNL累及胃腸道部位以小腸為多，(西醫(yī)綜合課考過，重要考點)臨床表現(xiàn)在腹痛、腹瀉和腹部包塊，癥狀可類似消化性潰瘍，腸結核或脂肪瀉等。脾大僅見于較后期病例。胸部以肺門及縱隔受累最多，半數(shù)有肺部浸潤或(和)胸腔積液?？捎行陌靶呐K受侵。中樞神經系統(tǒng)病變多在疾病進展期，以累及腦膜及脊髓為主。骨髓累及者約1／3～2／3。骨骼損害以胸椎及腰椎最常見，皮膚表現(xiàn)較HD為常見，多為特異性損害，如腫塊、皮下結節(jié)、浸潤性斑塊、潰瘍等。腎臟損害主要為腎腫大、高血壓、氮質血癥及腎病綜合征。 （三）實驗室檢查 1．霍奇金病 （1）血液血象變化較早。常有輕或中等貧血，偶伴抗人球蛋白試驗陽性。少數(shù)白細胞輕度或明顯增加，伴中性粒細胞增多。骨髓被廣泛浸潤或發(fā)生脾功能亢進時，可有全血細胞減少。 （2）骨髓大多為非特異性。如能找到R—S細胞對診斷有助。RS細胞大小不一，20～60μm胞漿嗜雙色，核外形不規(guī)則呈“鏡影”狀，可多葉或多核，核質粗細不等，為較特異病變(R～S細胞很重要名詞解釋)。 （3）其他化驗疾病活動期有血沉增速，血清乳酸脫氫酶活力增高。乳酸脫氫酶升高提示預后不良。當血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加，提示骨骼累及。 2．非霍奇金淋巴瘤 （1）血液和骨髓白細胞數(shù)多正常，伴有淋巴細胞絕對和相對增多，NHL血源播散早，晚期可有急性組織細胞性或單核細胞的白血病。 （2）其他可并發(fā)抗人球蛋白試驗陽性的溶血性貧血。染色體易位t(14；18)是NHL最常見的染色體標志。 （四）診斷和鑒別診斷 1．對慢性、進行性、無痛性淋巴結腫大要考慮本病的可能，應作淋巴結穿刺物涂片、淋巴結印片及病理切片檢查。當有皮膚損害可作皮膚活檢及印片。如有血細胞減少、血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時，可作骨髓活檢和涂片以尋找R～S細胞或淋巴瘤細胞。在缺乏HD其他組織學改變時，單獨見到R～S細胞，不能確診HD。(小的細節(jié)，考生要注意，可為選擇題中的選擇項)。 2．淋巴瘤需與其他淋巴結腫大疾病相區(qū)別。 （1）結核性淋巴結炎多局限于頸兩側，可彼此融合，與周圍組織粘連，晚期由于軟化、潰破而形成竇道。 （2）以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤，需和結核病、敗血癥、結締組織病等鑒別。 （3）結外淋巴瘤需和相應器官的其他惡性腫瘤相鑒別。 （五）治療 1．霍奇金病高能射線治療HD的IA及ⅡA用擴大淋巴結照射法。擴大照射除被累及的淋巴結及腫瘤組織外，尚需包括附近可能侵及的淋巴結構，如病變在膈上采用斗篷式，照射部位包括兩側從乳突端至鎖骨上下、腋下、肺門、縱隔的淋巴結。要保護肱骨頭、喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射包括從膈下淋巴結到腹主動脈旁、盆腔及腹股溝淋巴結，同時照射脾區(qū)。(重要考點，考生要牢記)。 如HD有B組癥狀、縱隔大腫塊、屬淋巴細胞消減型，分期Ⅲ～Ⅳ者，均應以化療為主，必要時再局部放療?；煵捎肕OPP方案，MOPP方案耐藥者，可采用ABVD方案，也可用MOPP與ABVD交替治療，MOPP主要副作用是對生育功能的影響及引起繼發(fā)性腫瘤的可能。AB～VD方案對生育功能影響小，不引起繼發(fā)性腫瘤，而且ABVD方案療效與MOPP方案相同。 目前治療HD的策略是化療為主的放化療綜合治療。 2．非霍杰金淋巴瘤療效決定于病理組織類型，而臨床分期的重要性不如HD。 （1）低度惡性組Ⅰ及Ⅱ期放療后可無復發(fā)，Ⅲ和Ⅳ期放療和化療都末能全愈。主張盡可能推遲化學治療，定期密切觀察。如有全身癥狀可單獨給以苯丁酸氮芥或環(huán)磷酰胺。如病情有進展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療。 （2）中、高度惡性組根據(jù)NHL跳躍性播散并有較多結外侵犯的特點，治療策略應以化療為主。中、高度惡性淋巴瘤患者即使臨床分期在I～Ⅱ期也應化療，僅在必要時補充局部照射。CHOP方案為中、高度惡性NHL的標準治療方案。新方案中加入中等劑量甲氨蝶呤，目的是防治中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤。更強烈的治療方案有MACOP～B，因毒性過大，不適于老年及體弱者。 高度惡性組的淋巴母細胞型及Burkitt淋巴瘤進展較快，如不積極治療，幾周或幾個月內即死亡，強烈的化療方案予以治療，或許有效。 3．骨髓移植55歲以下，重要臟器功能正常的患者，如屬中、高度惡性或緩解期短，難治易復發(fā)的淋巴瘤，可考慮全淋巴結放療及大劑量聯(lián)合化療，結合異基因或自身骨髓移植，以期取得較長期緩解和無病存活期。 4．手術僅限于活體組織檢查；合并脾功能亢進者如有切脾指征，可行切脾術以提高血象，為以后化療創(chuàng)造有利條件。 5．干擾素有生長調節(jié)及抗增殖效應。對蕈樣肉芽腫病和濾泡性小細胞型有部分緩解作用。 167。8 特發(fā)性血小板減少性紫癜 血小板減少性紫癜，系血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。血小板＜80109／L以廣泛皮膚、粘膜或內臟出血、血小板減少，骨髓巨核細胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)為特征。 臨床可分為急性型和慢性型，前者多見于兒童，后者好發(fā)于40歲以下之女性。女：男約為4：1。 （一）臨床表現(xiàn) 1．急性型 （1）半數(shù)以上發(fā)生于兒童。80%以上在發(fā)病前1～2周有上呼吸道感染史，特別是病毒感染史。 （2）起病急驟，部分患者可有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚瘀點、紫癜、瘀斑，可有血皰及血腫形成。鼻出血、牙齦出血、口腔粘膜及舌出血常見，損傷及注射部位可滲血不止或形成大片瘀斑。 （3）當血小板低于20109／L時，可有內臟出血，如嘔血、黑糞、咯血、血尿、陰道出血等。顱內出血可致意識障礙、癱瘓及抽搐，是致死的主要原因。出血量過大或范圍過于廣泛者，可出現(xiàn)程度不等的貧血，血壓降低甚至失血性休克。 2．慢性型 （1）主要見于40歲以下之青年女性。起病隱襲，一般無前驅癥狀。 （2）出血癥狀輕，但反復發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)周數(shù)月，遷延數(shù)年。 （3）多為皮膚、粘膜出血，如瘀點、瘀斑及外傷后出血不止等，鼻出血、牙齦出血亦甚常見。 （4）嚴重內臟出血較少見，但月經過多甚常見，在部分患者可為惟一臨床癥狀。部分患者病情可因感染等而驟然加重，出現(xiàn)廣泛、嚴重內臟出血。長期月經過多者，可出現(xiàn)失血性貧血。 （5）部分病程超過半年者，可有輕度脾大。 （二）實驗室檢查 1．血小板①急性型血小板多在20109／L以下，慢性型常在30109／L左右；②血小板形態(tài)正常平均體積偏大，易見大型血小板；③出血時間延長，血塊收縮不良；④血小板功能一般正常。 2．骨髓象①急性型骨髓巨核細胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型骨髓巨核細胞顯著增加；②巨核細胞發(fā)育成熟障礙，急性型者尤甚；③有血小板形成的巨細胞顯著減少(30%)。 3．PAIgA血小板相關補體(PAC3)80%以上ITP患者PAIg及PAG陽性，主要抗體成分為IgG，亦可為IgM，偶有兩種以上抗體同時出現(xiàn)。 4．其他90%以上患者血小板生存時間明顯縮短?？捎谐潭炔坏鹊恼＜t細胞或小細胞低色素性貧血，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)溶血證據(jù)(Evans綜合征)。 （三）診斷與鑒別診斷 診斷①廣泛出血累及皮膚、粘膜及內臟；②多次檢查血小板計數(shù)減少；③脾不大或輕度大；④骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙；⑤具備下列五項中任何一項：；；；；。 鑒別診斷確診需排除繼發(fā)性血小板減少癥。 （四）治療 1．一般治療出血嚴重者應注意休息。血小板于20109／L，應嚴格臥床，避免外傷。應用止血藥物及局部止血。 2．糖皮質激素一般情況下為首選治療 （1）作用機制①減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應；②抑制單核—吞噬細胞系統(tǒng)對血小板的破壞；③改善毛細血管通透性改善出血癥狀；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。 （2）劑量與用法常用潑尼松30～60mg／d，分次或頓服，病情嚴重者用等效量地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注，好轉后改口服。等待血小板升至正?；蚪咏：?，逐漸減量(每周減5mg)，最后以5～mg／d維持治療，持續(xù)3～6個月。 3．脾切除 適應癥：①正規(guī)糖皮質激素治療3～6個月無效；②潑尼松維持量每日需大于30mg；③有糖皮質激素使用禁忌癥；51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。 4．免疫抑制劑治療，不宜作為首選 （1）適應癥①糖皮質激素或切脾療效不佳者；②有使用糖皮質激素或切脾禁忌癥；③與糖皮質激素合用以提高療效及減少糖皮質激素的用量。 （2）常用藥物：①長春新堿最為常用。除免疫抑制外，還可能有促進血小板生成及釋放的作用。②環(huán)磷酰胺。③硫唑嘌呤副反應小，相對安全。④環(huán)孢素主要用于難治性ITP治療。 5．其他的治療達那唑為合成雄性激素，與糖皮質激素有協(xié)同。作用機制與免疫調節(jié)及抗雌激素有關。 6．急癥處理適用于：①血小板低于20109／L；②出血嚴重、廣泛者；③疑有或已發(fā)生顱內出血者；④近期將實施手術或分娩者。 （1）血小板懸液輸注。