【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 宮內(nèi)窒息史，嬰幼兒時(shí)期患病與生長(zhǎng)發(fā)育情況，有無(wú)高熱驚厥史，以及既往有無(wú)各種顱內(nèi)感染、外傷、腦血管疾病、中毒等病史。 【 體格檢查 】 若為原發(fā)性癲癇，臨床上多無(wú)特殊陽(yáng)性體征；若為繼發(fā)性癲癇，則常有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。 精神檢查常有短暫意識(shí)障礙、記憶障礙、精神自動(dòng)癥、精神病性癥狀，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致人格改變、智能障礙等。精神檢查時(shí)往往有相應(yīng)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 【 輔助檢查 】 1. 腦電圖檢查對(duì)癲癇的診斷具有重要的參考價(jià)值。但腦電圖檢查結(jié)果正常，并不能排除癲癇性精神障礙的可能。必要時(shí)可作24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖。腦電圖異常主要表現(xiàn)為：大發(fā)作表現(xiàn)為兩側(cè)同步性、對(duì)稱性陣發(fā)高波幅慢波、棘波或不規(guī)則棘慢波。典型小發(fā)作時(shí)腦電圖改變?yōu)?周／秒棘慢綜合波，波幅可高達(dá)500微伏以上。精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作則多在顳部可記錄到負(fù)性棘波，發(fā)作間期可見(jiàn)棘波、尖波、棘慢波、平頂波、陣發(fā)慢波等異常。對(duì)任何疑為癲癇的患者，只要有條件，均應(yīng)行腦電圖檢查。 2. 顱腦CT、腦血管造影等對(duì)癥狀性癲癇的診斷具有一定的價(jià)值。 3. 腦脊液檢查多無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 【 診斷及鑒別診斷 】 1. 癲癇性精神障礙診斷的主要依據(jù)是病史尤其是發(fā)作當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)。 2. 腦電圖檢查結(jié)果可作為重要的參考指標(biāo)，必要時(shí)可作24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖。 3. 癲癇大發(fā)作需與癔癥時(shí)的抽搐發(fā)作相鑒別，癲癇睡行癥應(yīng)與睡眠障礙的睡行癥相區(qū)分，癲癇性病理性情緒惡劣需要與情感障礙鑒別，癲癇伴幻覺(jué)妄想或呈木僵狀態(tài)時(shí)要與精神分裂癥鑒別，癲癇性譫妄則須與感染中毒時(shí)的譫妄狀態(tài)相鑒別。 【 治療原則 】 1. 若系癥狀性癲癇，應(yīng)積極針對(duì)病因進(jìn)行治療。 2. 使用抗癲癇藥物，積極控制癲癇發(fā)作?？拱d癇藥物使用原則如下： （1）根據(jù)發(fā)作形式先選擇一種藥物，逐漸增量，并依據(jù)發(fā)作情況調(diào)節(jié)藥物的劑量、次數(shù)及時(shí)間，直到發(fā)作得到控制，然后維持在副作用最少的最小有效劑量。 （2）若一種藥物不能有效地控制發(fā)作（至少觀察兩個(gè)月），可合并另一種藥物，一般不宜超過(guò)三種藥物同時(shí)使用。若無(wú)效，可更換藥物。 （3）更換另一種藥物時(shí)，宜緩慢減量，不應(yīng)突然停藥，以放發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。 （4）如出現(xiàn)藥物中毒癥狀則停藥，但也應(yīng)逐漸減量，換用其他藥物。 （5）發(fā)作控制后，一般需要積蓄服藥?kù)柟虄扇辏缓笤诎肽曛烈荒曜笥业臅r(shí)間內(nèi)逐漸停藥。一般說(shuō)來(lái)，即使發(fā)作得到控制，但腦電圖仍有嚴(yán)重異常者不應(yīng)停藥。 （6）懷孕最初三個(gè)月內(nèi)宜減少藥量，以防畸胎。 （7）用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血象、肝腎功能和血藥濃度，及時(shí)處理藥物毒副作用。 （8）根據(jù)發(fā)作形式選擇藥物：大發(fā)作宜選苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉；失神小發(fā)作宜選乙琥胺、丙戊酸鈉、氯硝安定；肌陣攣發(fā)作可選丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝安定；單純局灶性發(fā)作宜選苯妥英鈉、卡馬西平、撲癇酮、苯巴比妥；復(fù)合局灶性發(fā)作宜選用卡馬西平、苯妥英鈉、撲癇酮、苯巴比妥；弛緩性發(fā)作可選用丙戊酸鈉；精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作宜選用苯巴比妥、卡馬西平、苯妥英鈉、撲癇酮；嬰兒痙攣可使用ACTH、類固醇、硝基安定、氯硝安定等；癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)宜選用安定或氯硝安定靜脈注射。 3．精神障礙的治療：一般說(shuō)來(lái)，癲癇若能得到良好控制，則精神癥狀也能獲得一定程度的緩解。若精神癥狀明顯，可使用氟哌啶醇、氟奮乃靜等。應(yīng)注意許多精神藥物都有一定的癲癇誘發(fā)作用，尤其是碳酸鋰、某些三環(huán)類抗抑郁劑、氯氮平等。某些癥狀性癲癇，或者藥物治療無(wú)法控制發(fā)作時(shí)，可考慮外科治療。 4．應(yīng)把防治本病的知識(shí)告訴患者及其家人，應(yīng)告囑患者按時(shí)按量服藥，不可自行減藥或突然停藥，禁止飲酒，不宜從事高空、爐旁、水上或水邊、機(jī)床旁作業(yè)以及駕駛車輛等，以免發(fā)生意外。 第二節(jié) 　軀體疾病所致精神障礙軀體疾病所致精神障礙一般診療原則 軀體疾病所致精神障礙是由于各種中毒、感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、營(yíng)養(yǎng)缺乏、結(jié)締組織疾病、血液疾病、惡性腫瘤等疾病，引起大腦功能紊亂而出現(xiàn)的精神障礙，精神癥狀是在軀體原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，屬于原發(fā)軀體疾病全部癥狀中的一個(gè)組成部分。 【 病史采集 】 1. 首先必須確定其原發(fā)疾病是屬于軀體疾病還是屬于腦器質(zhì)性疾病，精神障礙是由何種原因所致。 2. 確定精神障礙的特點(diǎn)，明確屬于哪種精神障礙綜合征。 3. 明確精神癥狀與軀體疾病之間的時(shí)間關(guān)系，即，精神癥狀是否繼發(fā)于軀體疾病之后。但應(yīng)注意某些軀體疾病可以以精神癥狀為首發(fā)癥狀，此時(shí)極易誤診為其他精神疾病。 4. 觀察軀體疾病的病情與精神障礙嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，視其消長(zhǎng)是否平行。 5. 確定精神障礙的特點(diǎn)和性質(zhì)，是外因性、心因性，還是內(nèi)因性。 6. 詳細(xì)了解軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和病程演變過(guò)程，既往有無(wú)精神疾病和神經(jīng)疾病病史、家族遺傳史、顱腦損傷史、服用毒物或藥物中毒史，以及病前有無(wú)精神刺激因素。 【 體格檢查及精神檢查 】 1. 應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，排除腦器質(zhì)性疾病，明確軀體疾病的性質(zhì)、損害的部位、嚴(yán)重程度等。 2. 精神檢查應(yīng)重點(diǎn)注意有無(wú)領(lǐng)悟遲鈍、注意集中困難、定向力障礙，判斷有無(wú)意識(shí)障礙。另外，還要注意是否伴有幻覺(jué)、妄想、抑郁、焦慮、遺忘等精神癥狀。 【 輔助檢查 】 根據(jù)不同原發(fā)軀體疾病診斷的需要，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血、尿、大便、腦脊液等的檢查，心電圖、腦電圖、超聲波、核素及放射影像學(xué)檢查等，確定原發(fā)疾病的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、對(duì)腦功能的影響等。 【 診斷及鑒別診斷 】 軀體疾病所致精神障礙因原發(fā)疾病或病因的不同，精神癥狀的表現(xiàn)形式也有差異，但仍具有以下特點(diǎn)： 1. 軀體疾病發(fā)生在前，精神障礙出現(xiàn)在后。 2. 精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上常有平行關(guān)系。 3. 不論什么軀體疾病，伴發(fā)精神障礙時(shí)往往起病較急，急性期大多以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)。從急性期過(guò)渡到恢復(fù)期可有抑郁、躁狂、幻覺(jué)、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制等。 4. 精神癥狀在整個(gè)軀體疾病的病程中，常有波動(dòng)，可從一種形式向另一種形式移行，常反復(fù)多次，且往往交織出現(xiàn)、錯(cuò)綜復(fù)雜。 軀體疾病所致精神障礙的診斷主要依據(jù)上述特點(diǎn)作出。臨床上應(yīng)與腦器質(zhì)性精神障礙、各種功能性精神障礙相鑒別。 【 治療原則 】 軀體疾病所致精神障礙的治療應(yīng)對(duì)因、對(duì)癥治療并重。由于精神癥狀多影響或加重軀體疾病病情，有時(shí)需要首先進(jìn)行對(duì)癥治療。但對(duì)癥治療時(shí)應(yīng)慎用精神藥物，以免加重意識(shí)障礙。急性感染伴精神障礙 本規(guī)范中急性感染伴精神障礙特指顱外急性感染性疾病伴發(fā)的精神障礙，這類精神異常實(shí)質(zhì)上是感染性疾?。ㄍǔＪ侨砀腥拘约膊。┱麄€(gè)臨床表現(xiàn)中的一部分，屬于癥狀性精神障礙的范疇。 【 病史采集 】 1. 先有急性感染性疾病的癥狀，包括全身癥狀如體溫增高、疲乏等，以及原發(fā)感染灶局部癥狀。局部癥狀因感染原發(fā)部位不同而異。 2. 精神癥狀往往出現(xiàn)在感染性疾病的高峰期，隨著感染的控制，精神癥狀多隨之好轉(zhuǎn)。但在熱退、軀體癥狀好轉(zhuǎn)后精神癥狀仍可能持續(xù)一段時(shí)間。 3. 病程一般較短，可短到數(shù)小時(shí)或數(shù)天，多數(shù)病程在一個(gè)月以內(nèi)，且大多預(yù)后良好。但嚴(yán)重的中毒性感染及軀體狀況嚴(yán)重衰竭者，預(yù)后不佳。 4. 病史詢問(wèn)時(shí)應(yīng)注意精神癥狀與感染癥狀在時(shí)間序列、嚴(yán)重程度等方面的相互關(guān)系。 【 體格檢查及精神檢查 】 1. 急性感染伴發(fā)精神障礙突出表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙。輕者僅有意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，短者僅數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)則可達(dá)月余。 2. 在意識(shí)清晰度下降的基礎(chǔ)上，通常還伴有精神運(yùn)動(dòng)性興奮與心理活動(dòng)失去連貫性，即譫妄狀態(tài)。可有片斷幻覺(jué)，尤以視幻覺(jué)為多見(jiàn)。 3. 意識(shí)障礙多發(fā)生于高熱期，并與體溫消長(zhǎng)相平行。 4. 與急性感染有關(guān)的意識(shí)障礙，常以波動(dòng)性、晝輕夜重及間歇清醒為特征。 5. 全身及系統(tǒng)體格檢查應(yīng)注意尋找感染灶以及感染的全身和感染灶局部的體征。 6. 性感染的后期或恢復(fù)期，部分病人可出現(xiàn)腦衰弱綜合征。某些兒童在嚴(yán)重感染性疾病后，可遺留記憶、智能及人格等障礙。 【 輔助檢查 】 1. 查外周血象，取血、尿、大便、痰等進(jìn)行病原學(xué)（如細(xì)菌培養(yǎng)、血清學(xué)試驗(yàn)等）檢查，以確定是否存在感染性疾病。 2. 根據(jù)具體情況，對(duì)心、肺、肝、膽道系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等進(jìn)行超聲及放射影像學(xué)等檢查，以盡快明確感染的部位。 3. 疑有細(xì)菌感染進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行藥物敏感性檢查，以便選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩? 【 診斷及鑒別診斷 】 1. 感染性疾病的診斷，大多根據(jù)體溫增高、白細(xì)胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增高甚至核左移，病原學(xué)檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)等即可確定。疑為急性傳染性疾病者若有明確的接觸史，也有助診斷。 2. 精神障礙的診斷主要依據(jù)不同程度的意識(shí)障礙，可有片斷幻覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、心理活動(dòng)失去連貫性等。急性感染的后期或恢復(fù)期，部分病人可出現(xiàn)腦衰弱綜合征。某些兒童在嚴(yán)重感染性疾病后，可遺留記憶、智能及人格等障礙。 3. 精神障礙繼發(fā)于感染性疾病的證據(jù)：如感染癥狀在先，精神癥狀在后；精神障礙以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，且多發(fā)生于高熱期，并與體溫消長(zhǎng)相平行；并常有波動(dòng)性、晝輕夜重及間歇清醒等特征。 鑒別診斷時(shí)，應(yīng)注意病人在患感染性疾病之前，是否已有精神障礙?；蛘撸腥咀鳛檎T因，誘發(fā)潛隱的精神疾病。 【 治療原則 】 1. 一般治療及護(hù)理。 2. 立足抗感染治療：針對(duì)不同的致病原，選用敏感藥物，足量足療程應(yīng)用，以盡量徹底控制感染。 3. 必要時(shí)輔以精神藥物治療：必要時(shí)可短時(shí)、小量使用副作用較小的抗精神病藥（如奮乃靜，每次2～ 4毫克，每天1～2次）。感染中毒癥狀明顯時(shí)，酌情使用冬眠治療。 4. 注意防范自傷、沖動(dòng)傷人等意外事件。肝腦綜合征 肝腦綜合征又稱肝性腦病，是嚴(yán)重肝病引起的以中樞神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的一組綜合病癥，其病理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成，使得來(lái)自胃腸道的毒性物質(zhì)增多并刺激腦神經(jīng)細(xì)胞，從而引起腦功能紊亂。 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 有嚴(yán)重肝病病史。 2. 臨床表現(xiàn)不但有嚴(yán)重肝病的癥狀體征，而且具有一系列神經(jīng)精神癥狀。如不同程度的意識(shí)障礙、撲翼樣震顫、情緒行為變化等。 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查有明顯肝功能損害、血氨增高等表現(xiàn)。 4. 腦電圖檢查可有異常結(jié)果。 5. 排除其他原因如肺腦綜合征、腎性腦病、糖尿病、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、腦血管意外、顱內(nèi)感染等引起的神經(jīng)精神癥狀。 【 治療原則 】 1. 治療原發(fā)肝臟疾病。 2. 減少腸道毒性物質(zhì)的產(chǎn)生與吸收：如限制蛋白質(zhì)飲食，使用腸道抗菌素等。 3. 促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝與清除：如使用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸等以移除過(guò)多的血氨。 4. 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 5. 其他對(duì)癥治療措施。 6. 精神藥物的應(yīng)用：肝功能嚴(yán)重不良時(shí)，精神藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、安眠類藥物等使用不當(dāng)，可以加深或加速病人的昏迷。興奮躁動(dòng)嚴(yán)重、影響治療和病房管理者，可酌情使用苯二氮卓類藥物，幻覺(jué)妄想明顯時(shí)，可選用氟哌啶醇或奮乃靜，但用量宜小，如每次2～4毫克，每天2～3次，癥狀控制后即可停止使用。肺腦綜合征 肺腦綜合征又稱肺性腦病，是指在慢性肺部及胸部疾病導(dǎo)致呼吸功能衰竭時(shí)，由于缺氧和二氧化碳潴留引起中樞神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)以各種神經(jīng)、精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征。引起肺腦綜合征的常見(jiàn)病因有慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、慢性肺纖維化等。 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 有明確的肺部或胸部疾病病史及相應(yīng)的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。 2. 呼吸衰竭的證據(jù)：如缺氧、呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等的癥狀體征與輔助檢查結(jié)果。 3. 存在精神神經(jīng)癥狀：常見(jiàn)的精神癥狀主要有腦衰弱癥狀、意識(shí)障礙、幻覺(jué)妄想狀態(tài)等；神經(jīng)癥狀主要有顱壓增高、運(yùn)動(dòng)障礙及某些局灶性神經(jīng)癥狀。 4. 根據(jù)診斷與鑒別診斷的需要，進(jìn)行血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查、心電圖、腦電圖、顱腦CT等檢查。 5. 排除其他原因如肝腦綜合征、腎性腦病、糖尿病、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、腦血管意外、顱內(nèi)感染等引起的神經(jīng)精神癥狀。 【 治療原則 】 1. 防治可能引起肺腦綜合征的各種原發(fā)疾病，也即病因治療。如治療各種慢性阻塞性肺部疾病，控制肺部感染等。 2. 改善呼吸衰竭，糾正缺氧和二氧化碳潴留，可根據(jù)需要給氧，使用呼吸興奮劑，并適當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑。 3. 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 4. 改善腦部血液循環(huán)及腦細(xì)胞代謝，防治腦水腫。 5. 精神癥狀的治療：除非萬(wàn)不得已，一般不使用鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉藥品等精神藥物，以免抑制呼吸，加重缺氧及二氧化碳潴留，加深意識(shí)障礙，促發(fā)昏迷。抽搐時(shí)可選用苯妥英鈉（每次100毫克，每天三次），興奮躁動(dòng)或幻覺(jué)妄想明顯時(shí)，可選用氟哌啶醇或奮乃靜，但用量宜小，如每次2～4毫克，每天2～3次，癥狀控制后即可停止使用。腎性腦病 腎性腦病又稱尿毒性腦病，是指由于急慢性腎臟疾病引起腎功能衰竭所致的、以氮質(zhì)潴留為主要病理生理變化、伴有腦功能障礙而出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀的一組臨床綜合征。 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 有明確的腎臟疾病病史及相應(yīng)的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。 2. 有腎功能衰竭的的證據(jù)：如血中非蛋白氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力增高等。 3. 存在精神神經(jīng)癥狀：常見(jiàn)的精神癥狀主要有腦衰弱癥狀、意識(shí)障礙、情緒欣快或抑郁等；神經(jīng)癥狀主要有撲翼樣震顫、痙攣發(fā)作、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙等。 4. 根據(jù)診斷與鑒別診斷的需要，進(jìn)行腎功能檢查、血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查、心電圖、腦電7