【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，能夠提高社會(huì)醫(yī)療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專(zhuān)業(yè)化、市場(chǎng)化的運(yùn)作機(jī)制也可以為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理所借鑒，以促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的規(guī)范化、科學(xué)化。因此，只有將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)體系更加科學(xué)和完善。我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步不久，還存在相當(dāng)大的發(fā)展障礙。集中表現(xiàn)在:（1）醫(yī)療改革不到位，相關(guān)法律法規(guī)不配套。（2）缺乏鼓勵(lì)開(kāi)辦健康醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支持。（3）保險(xiǎn)公司自身的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理水平有待提高。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)要求高、管理難度相對(duì)較大的業(yè)務(wù)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)起步較晚，且長(zhǎng)期作為從屬業(yè)務(wù)或附加險(xiǎn)來(lái)對(duì)待，各保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)普遍缺乏，風(fēng)險(xiǎn)管理和控制水平較低。人才培養(yǎng)不夠，尚未建立起一支專(zhuān)業(yè)化人才隊(duì)伍。產(chǎn)品創(chuàng)新能力不強(qiáng)，險(xiǎn)種單調(diào)重復(fù)，難以滿足市場(chǎng)的不同要求。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革問(wèn)題 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)目前存在的主要問(wèn)題，從橫向上來(lái)看是行政性壟斷沒(méi)有被打破，缺乏公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境。政府直接擁有和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，把主要精力放在辦醫(yī)院上面，在一定程度上自覺(jué)或不自覺(jué)地成為公立醫(yī)院利益的保護(hù)者。這限制了其他產(chǎn)權(quán)形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，市場(chǎng)因?yàn)槿狈Ω?jìng)爭(zhēng)而使資源配置效率低下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟(jì)效益，亂收費(fèi)、濫檢查、濫開(kāi)藥、服務(wù)質(zhì)量差，直接受害的是普通的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者。從縱向上來(lái)看，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理是主要問(wèn)題。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復(fù)建設(shè)，結(jié)構(gòu)失衡，資源浪費(fèi)與短缺并存，運(yùn)行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待改革，醫(yī)療衛(wèi)生資源需要重新整合。（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄　　截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破一億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于城鎮(zhèn)就業(yè)人口(2001年)的42%，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的?！　慕Y(jié)構(gòu)上看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)和一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工，還包括部分集體企業(yè)的職工。大量的其他類(lèi)型企業(yè)的職工，非正式就業(yè)(靈活就業(yè))人員，城市弱勢(shì)群體(低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，較早退休的“體制內(nèi)”人員等)，以及農(nóng)民還沒(méi)有被制度所覆蓋。　　總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍還是相當(dāng)有限的，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒(méi)有制度上的醫(yī)療保障。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)資料，2000年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到4700多億元，其中居民個(gè)人支出近2900億元占其61%，說(shuō)明能夠享受?chē)?guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的還是少數(shù)人?！?三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套　　醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)(主要是醫(yī)院)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題和藥品生產(chǎn)、流通體制問(wèn)題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式?！　≡谟?jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院的性質(zhì)是非盈利的和福利性的，其經(jīng)費(fèi)基本上來(lái)源于財(cái)政或企業(yè)(單位)撥款，醫(yī)院的其他日常性成本則通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)來(lái)補(bǔ)償，因此，醫(yī)院追求自身利益的動(dòng)機(jī)也不強(qiáng)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收人為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷(xiāo)售藥品中獲得15%～30%的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國(guó)，90%的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開(kāi)大處方，特別是多開(kāi)國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品?！　∷幤返纳a(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問(wèn)題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化和醫(yī)療技術(shù)的提高等自然原因帶來(lái)的費(fèi)用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來(lái)的考驗(yàn)。不少實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)，都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療統(tǒng)籌基金人不敷出的局面，這對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展是十分不利的?！　♂t(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒(méi)有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，政府部門(mén)下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過(guò)去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突?！　♂t(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障。這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。　(四)政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足　　改革以來(lái)，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。1997—1998年低收入國(guó)家(人均年收入在1000—2200美元之間)%，中等收入國(guó)家(人均年收入在22007000美元之間)%，%。即使與發(fā)展中國(guó)家相比，中國(guó)的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。　　目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資比例為：?jiǎn)挝焕U納職工工資收入總額的6%左右，個(gè)人繳納本人工資收入的2%左右(具體繳納比例，不同省區(qū)有所不同)。由于沒(méi)有醫(yī)療基金的積累和沉淀。對(duì)于在實(shí)行新制度時(shí)已經(jīng)退休的“老人”來(lái)說(shuō)，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)資金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒(méi)有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險(xiǎn)“隱形債務(wù)”的前提下，僅靠在職職工繳費(fèi)來(lái)負(fù)擔(dān)自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費(fèi)用，必將使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力增大。這也是造成不少地區(qū)醫(yī)保基金年年超支的一個(gè)重要原因?！　⊥瑫r(shí)，人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金也造成越來(lái)越大的壓力。隨著老年人口的增加，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的需求量也逐年增加。老年人的發(fā)病率和患慢性病率都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人，而供給醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源的在業(yè)勞動(dòng)人口所占的比例卻在減少。其結(jié)果是“醫(yī)保基金短缺，每個(gè)在職職工所要承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任越來(lái)越大?！贬t(yī)保基金籌集的有限性和醫(yī)療需求的相對(duì)無(wú)限性，是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的一對(duì)矛盾。這一矛盾，在今天國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入相對(duì)不足的背景下更加突出?！　≌?cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見(jiàn)肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒(méi)有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒(méi)有得到有效地利用。三 中、美國(guó)歷屆政府的醫(yī)療保險(xiǎn)改革美國(guó)如何讓更多的人享受醫(yī)療保險(xiǎn)以及如何有效地降低高昂的醫(yī)療費(fèi)用，是美國(guó)醫(yī)療事業(yè)不斷調(diào)整和改革的兩個(gè)目標(biāo)。自30年代的經(jīng)濟(jì)大危機(jī)以來(lái)，幾乎每屆總統(tǒng)都曾嘗試改革。特別是近30年來(lái)﹐由于人口老齡化加速、醫(yī)療服務(wù)日趨復(fù)雜、醫(yī)療保健有關(guān)的價(jià)格上升幅度高于一般的通貨膨脹率，導(dǎo)致醫(yī)療保健費(fèi)用的急劇上升。醫(yī)療保健支出占GDP 的比例﹐在60年代約為5%﹐70年代約為8%﹐80年代約為10%﹐95年已超過(guò)15%。在全部衛(wèi)生保健支出中﹐政府支付的公共負(fù)擔(dān)部份接近二分之一。盡管如此，占總?cè)丝诘慕?5%的人還享受不到任何醫(yī)療保險(xiǎn)。沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)和享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的社會(huì)問(wèn)題，更促使美國(guó)政府不斷加大改革力度。（一）如何擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面30年代的大蕭條使美國(guó)陷入空前的災(zāi)難，社會(huì)大眾生活困苦，醫(yī)療無(wú)著。羅斯?？偨y(tǒng)在1935年由國(guó)會(huì)通過(guò)了《社會(huì)保障法》，規(guī)定聯(lián)邦政府要給各州撥款，用于建設(shè)公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，還要給貧病的母親、兒童和殘疾人以醫(yī)療援助。聯(lián)邦政府從此進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。 1945－1952年，杜魯門(mén)總統(tǒng)為讓每個(gè)美國(guó)人都擁有保險(xiǎn)，在全國(guó)極力推薦《國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)》方案。但由于利益集團(tuán)的堅(jiān)決反對(duì)，方案最終被否決。 1953－1960年，艾森豪威爾總統(tǒng)執(zhí)政時(shí)期，美國(guó)大部分人不愿意為所有公民提供醫(yī)療保險(xiǎn)，而是首先給老年人和窮人以