鹽城市職工醫(yī)療保險制度doc(編輯修改稿)
2025-08-14 12:26 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 保險待遇第一節(jié) 基本醫(yī)療保險 第三十條 職工基本醫(yī)療保險建立參保人員個人醫(yī)療帳戶，個人醫(yī)療帳戶基金主要用于參保人員的門診醫(yī)療費用。 個人醫(yī)療帳戶根據(jù)參保人員的年齡確定不同的劃入比例：35周歲及其以下者，按本人繳費工資4%劃入；36周歲至45周歲者，按本人繳費工資的5%劃入；46周歲及其以上者，按本人繳費工資的6%劃入；退休人員按本人上年度退休金的7%劃入?！ 〉谌粭l 個人醫(yī)療帳戶結(jié)余金額按國家規(guī)定計息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個人醫(yī)療帳戶結(jié)余超過600元以上部分，可用于支付住院個人負擔費用，也可用來為直系親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費?！ 〉谌l 用人單位和個人參保繳納的基本醫(yī)療保險費除劃入個人醫(yī)療帳戶以外的部分，建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人醫(yī)療帳戶基金分開運作、分別管理?！ 〉谌龡l 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍的住院醫(yī)療費用?！ 。ㄒ唬└鶕?jù)醫(yī)院等級確定參保人員每次住院費用結(jié)算起付標準。起付標準以下（含起付標準）的醫(yī)療費用，由個人自負。二級以上綜合醫(yī)院年內(nèi)首次住院起付標準為600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元。二級?？漆t(yī)院和一級醫(yī)院年內(nèi)首次住院起付標準為400元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元。年內(nèi)在二級?？漆t(yī)院和一級醫(yī)院住院時，已在二級以上綜合醫(yī)院住院的次數(shù)合并計算?！ 。ǘ┢鸶稑藴室陨喜糠?，實行住院醫(yī)療費用年度累計分段報銷的辦法。起付標準至5000元（含5000元）以內(nèi)的部分在職職工（含靈活就業(yè)等人員）報銷85%，個人負擔15%；5000元以上至10000元（含10000元）的部分報銷90%，個人負擔10%；10000元以上到50000元（含50000元）的部分報銷95%，個人負擔5%。退休人員個人負擔比例為在職職工的一半。50000元以上的部分按大額補充醫(yī)療保險政策補償。 第三十四條 住院基本醫(yī)療保險是職工基本醫(yī)療保險的一種過渡形式，僅繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌部分費用，不劃入個人醫(yī)療帳戶，享受職工基本醫(yī)療保險住院補償待遇。第二節(jié) 大額補充醫(yī)療保險 第三十五條 大額補充醫(yī)療保險的支付范圍主要包括符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍的大病、慢性病患者的門診醫(yī)療費用，住院醫(yī)療費用超過50000元的部分，以及符合報銷范圍的特殊診療費用和特殊材料費用?！ 〉谌鶙l 患惡性腫瘤、腎功能不全、再生障礙性貧血、精神病、腦血管意外等疾病的參保人員的門診醫(yī)療費用，個人醫(yī)療帳戶用完后，直接進入大額補充醫(yī)療保險報銷；患高血壓?。á?、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活動性肝炎、肺心病、類風濕病等疾病的參保人員的門診醫(yī)療費用，個人醫(yī)療帳戶用完后，先負擔300元，再進入大額補充醫(yī)療保險報銷。其中，在二級以上醫(yī)院就診的，報銷80%，個人負擔20%；在一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、企事業(yè)單位衛(wèi)生所（室）就診的，報銷90%，個人負擔10%。同時，對高血壓?。á?、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活動性肝炎、肺心病、類風濕病等慢性病患者的門診醫(yī)療費用，實行限額報銷，在職人員全年不超過800元，退休人員全年不超過1200元?！ 』悸阅I功能衰竭的參保人員進行血液透析（含腹膜透析）治療的費用，40000元（含40000元）以內(nèi)按實報銷，超過40000元的部分，大額補充醫(yī)療保險基金報銷90%，個人負擔10%?！ 〉谌邨l 住院醫(yī)療費用在50000元以上的部分，大額補充醫(yī)療保險基金報銷90%，個人負擔10%?！ 〉谌藯l 參保人員安裝人工器官（人工晶狀體、心臟起博器、人工股骨頭等）特殊材料費用，符合《鹽城市基本醫(yī)療保險醫(yī)用特殊材料支付范圍和標準》的，進入大額補充醫(yī)療保險基金報銷。其中：在3000元以下（含3000元）的部分報銷90%，個人負擔10%；3000元以上至10000元（含10000元）的部分報
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