【文章內容簡介】 理和控制水平較低。人才培養(yǎng)不夠，尚未建立起一支專業(yè)化人才隊伍。產品創(chuàng)新能力不強，險種單調重復，難以滿足市場的不同要求。 醫(yī)療機構改革問題 我國醫(yī)療服務市場目前存在的主要問題，從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環(huán)境。政府直接擁有和管理醫(yī)療機構，把主要精力放在辦醫(yī)院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫(yī)院利益的保護者。這限制了其他產權形式醫(yī)療機構的發(fā)展，市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下，公立醫(yī)療機構利用其壟斷地位片面追求經濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥、服務質量差，直接受害的是普通的醫(yī)療服務消費者。從縱向上來看，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理是主要問題。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復建設，結構失衡，資源浪費與短缺并存，運行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。因此，醫(yī)療機構亟待改革，醫(yī)療衛(wèi)生資源需要重新整合。（二）社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄　　截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經突破一億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于城鎮(zhèn)就業(yè)人口(2001年)的42%，在三大社會保險中是參保率最低的。　　從結構上看，基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)和一些機關事業(yè)單位的職工，還包括部分集體企業(yè)的職工。大量的其他類型企業(yè)的職工，非正式就業(yè)(靈活就業(yè))人員，城市弱勢群體(低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，較早退休的“體制內”人員等)，以及農民還沒有被制度所覆蓋?！　】傮w來說，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度覆蓋范圍還是相當有限的，絕大多數(shù)的社會成員還沒有制度上的醫(yī)療保障。據衛(wèi)生部的統(tǒng)計資料，2000年我國衛(wèi)生總費用已經達到4700多億元，其中居民個人支出近2900億元占其61%，說明能夠享受國家基本醫(yī)療保險制度的還是少數(shù)人?！?三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套　　醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構(主要是醫(yī)院)的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式?！　≡谟媱澖洕w制下，醫(yī)院的性質是非盈利的和福利性的，其經費基本上來源于財政或企業(yè)(單位)撥款，醫(yī)院的其他日常性成本則通過醫(yī)療服務的收費來補償，因此，醫(yī)院追求自身利益的動機也不強。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經營收人為主，追求經濟效益成為醫(yī)院的經營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償。在中國，90%的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產的價格高昂的藥品。　　藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。基本醫(yī)療保險基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化和醫(yī)療技術的提高等自然原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來的考驗。不少實行醫(yī)療保險制度的地區(qū)，都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療統(tǒng)籌基金人不敷出的局面，這對于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展是十分不利的。　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機構，改變了過去與醫(yī)院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機構的沖突?！　♂t(yī)院和社保機構的矛盾，也導致了參?；颊叩牟粷M。他們認為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障。這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。　(四)政府對醫(yī)療資源投入不足　　改革以來，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在1000—2200美元之間)%，中等收入國家(人均年收入在22007000美元之間)%，%。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因?！　∧壳拔覈踞t(yī)療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右(具體繳納比例，不同省區(qū)有所不同)。由于沒有醫(yī)療基金的積累和沉淀。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說，他們的醫(yī)療保險資金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險“隱形債務”的前提下，僅靠在職職工繳費來負擔自己和已經退休老人的醫(yī)療費用，必將使醫(yī)療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區(qū)醫(yī)?；鹉昴瓿У囊粋€重要原因?！　⊥瑫r，人口老齡化對醫(yī)療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫(yī)療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發(fā)病率和患慢性病率都要遠遠高于中青年人，而供給醫(yī)療保險基金來源的在業(yè)勞動人口所占的比例卻在減少。其結果是“醫(yī)?；鸲倘?，每個在職職工所要承擔的醫(yī)療保險責任越來越大?！贬t(yī)?；鸹I集的有限性和醫(yī)療需求的相對無限性，是醫(yī)療保險運行的一對矛盾。這一矛盾，在今天國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足的背景下更加突出?！　≌斦︶t(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產生了十分不利的影響。醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。三 中、美國歷屆政府的醫(yī)療保險改革美國如何讓更多的人享受醫(yī)療保險以及如何有效地降低高昂的醫(yī)療費用，是美國醫(yī)療事業(yè)不斷調整和改革的兩個目標。自30年代的經濟大危機以來，幾乎每屆總統(tǒng)都曾嘗試改革。特別是近30年來﹐由于人口老齡化加速、醫(yī)療服務日趨復雜、醫(yī)療保健有關的價格上升幅度高于一般的通貨膨脹率，導致醫(yī)療保健費用的急劇上升。醫(yī)療保健支出占GDP 的比例﹐在60年代約為5%﹐70年代約為8%﹐80年代約為10%﹐95年已超過15%。在全部衛(wèi)生保健支出中﹐政府支付的公共負擔部份接近二分之一。盡管如此，占總人口的近15%的人還享受不到任何醫(yī)療保險。沉重的財政負擔和享受不到醫(yī)療保險產生的社會問題，更促使美國政府不斷加大改革力度。（一）如何擴大醫(yī)療保險的覆蓋面30年代的大蕭條使美國陷入空前的災難，社會大眾生活困苦，醫(yī)療無著。羅斯?？偨y(tǒng)在1935年由國會通過了《社會保障法》，規(guī)定聯(lián)邦政府要給各州撥款，用于建設公共醫(yī)療服務設施，還要給貧病的母親、兒童和殘疾人以醫(yī)療援助。聯(lián)邦政府從此進入醫(yī)療領域。 1945－1952年，杜魯門總統(tǒng)為讓每個美國人都擁有保險，在全國極力推薦《國家醫(yī)療保險》方案。但由于利益集團的堅決反對，方案最終被否決。 1953－1960年，艾森豪威爾總統(tǒng)執(zhí)政時期，美國大部分人不愿意為所有公民提供醫(yī)療保險，而是首先給老年人和窮人以醫(yī)療保險。在60年代中期基本實現(xiàn)了這一目標。60年代中期美國經濟繁榮，民權運動高漲，社會公平呼聲強烈，處于不利地位群體的利益受到重視。要求政府直接干預醫(yī)療行業(yè)，擴大醫(yī)療保險覆蓋面，進而實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的意見占多數(shù)。約翰遜總統(tǒng)提出了“向貧困開戰(zhàn)”的宏偉計劃，給老年人的醫(yī)療保險（Medicare）和對窮人的醫(yī)療援助（Midicaid）方案在1965年同時出臺，極大地減輕了老年人和窮人的醫(yī)療負擔，擴大了醫(yī)療保