住院患者肺栓塞的早期識(shí)別、預(yù)防及治療(編輯修改稿)
2024-08-14 09:10 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 臨床表現(xiàn) PE ? 多種多樣、缺乏特異性 ； ? 可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ,甚或發(fā)生猝死； ? 臨床上出現(xiàn)所謂“ PE三聯(lián)征” (呼吸困難、胸痛及咯血 ) 者不足 30 %。 常見(jiàn)臨床癥狀 —— PE ? (1) 呼吸困難及氣促 (80 %～ 90 %) ： ? (2) 胸痛 :包括胸膜炎性胸痛 (40 %～ 70 %) 或心絞痛樣疼痛 (4 %～ 12 %) 。 ? (3) 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 (55 %) 。 ? (4) 暈厥 (11 %～ 20 %) :可為 PE 的惟一或首發(fā)癥狀 。 ? (5) 咯血 (11 %～ 30 %) :常為小量咯血 ,大咯血少見(jiàn) 。 ? (6) 咳嗽 (20 %～ 37 %) 。 ? (7) 心悸 (10 %～ 18 %) 主要體征 —— PE ? (1) 呼吸急促 (70 %) :呼吸頻率 20 次 / min ,是最常見(jiàn)的體征 。 ? (2) 心動(dòng)過(guò)速 (30 %～ 40 %) 。 ? (3) 血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可現(xiàn)出血壓下降甚至休克 。 ? (4) 紫紺 (11 %～ 16 %) 。 ? (5) 發(fā)熱 (43 %) :多為低熱 ,少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱 (7 %) ? (6) 頸靜脈充盈或搏動(dòng) (12 %)； ? (7) 肺部可聞及哮鳴音 (5 %) 和 (或 ) 細(xì)小濕啰音 (18 %～ 51 %) ,偶可聞及血管雜音 。 ? (8) 胸腔積液的相應(yīng)體征 (24 %～ 30 %) 。 ? (9) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂 (23 %) ,P2 A2 ,三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 DVT相關(guān)的癥狀和體征 ? 下肢 DVT 主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。 ? 約 半數(shù)或以上 的下肢 DVT患者無(wú)自覺(jué)臨床癥狀和明顯體征。 發(fā)現(xiàn)可疑 PE病人 ? 有肺栓塞易發(fā)因素。 ? 突發(fā) “ 原因不明 ” 的氣短、胸痛、咯血、暈厥、低血壓和紫紺等癥狀， COPD惡化，手術(shù)后肺炎等。 ? 要注意排除：急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺炎、胸膜炎等。 ? 常規(guī)行 D二聚體檢測(cè)，作出排除診斷。 ? 床邊超聲檢查 尤其是住院患者突發(fā)“原因不明”的氣短、胸痛、咯血、暈厥、低血壓和紫紺等癥狀，COPD惡化，“手術(shù)后肺炎”等，則要高度警惕 PE！ 輔助檢查 ? 動(dòng)脈血?dú)夥治? ? 血漿 D二聚體（ Ddimer） ? 心電圖 ? 胸片 ? 超聲心動(dòng)圖 ? 核素肺通氣 /灌注掃描 ? 螺旋 CTPA ? 核磁共振成像（ MRI及 MRA ） ? 肺動(dòng)脈造影 輔助檢查 ? 動(dòng)脈血?dú)夥治觯? 低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡 動(dòng)脈血氧分壓差（ P（ Aa） O2）增大 ? 20%患者的結(jié)果可以正常 輔助 檢查 ? 血漿 D二聚體： 敏感性 92100%，特異性 4043%。 ? 急性 PE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性 PE。 ? 但是手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及組織壞死等情況 ? 也可增高 大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。 1. 較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括 V1V4的 T波改變和 ST段異常； 2. 部分病例可出現(xiàn) SIQⅢ TⅢ 征（即 I導(dǎo) S波加深， III導(dǎo)出現(xiàn) Q/q波及 T波倒置）； 3. 其它心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型 P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。 心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常提示 PE具更大意義。 輔助檢查 心電圖 心電圖 ? 肺紋理稀疏、纖細(xì)； ? 尖端指向肺門(mén)的楔形 陰影，盤(pán)狀肺不張； ? 肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò) 張，肺動(dòng)脈干增寬或
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