【文章內(nèi)容簡介】 行PCI。 3．STEMI直接PCI時無復(fù)流的防治：綜合分析臨床因素和實驗室測定結(jié)果，有利于檢出直接PCI時發(fā)生無復(fù)流的高危患者。應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管、避免支架置人后過度擴張、冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流。在嚴重無復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學。 （三）CABG 當STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABG，應(yīng)盡快聯(lián)系心胸外科。 六、抗栓治療STEMI的主要原因是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要。 （一）抗血小板治療 1．阿司匹林：通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg，繼以75~100 mg/d長期維持。 2．P2Y12受體抑制劑：干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。 STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應(yīng)給予負荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12個月(I，B)；或氯吡格雷600 mg負荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個月(I，A)。腎功能不全（腎小球濾過率 60 ml/min）患者無需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300 mg負荷量，以后75 mg/d，維持12個月(I，A)。如年齡75歲，則用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，維持12個月。挽救性PCI或延遲PCI時，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75 mg、1次／d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12個月。 正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5d，急診時至少24 h(I．B)；替格瑞洛需停用5d，急診時至少停用24 h。 STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg負荷量，以后每天75 mg。 （二）抗凝治療 1．直接PCI患者：靜脈推注普通肝素(70~100U/kg)，維持活化凝血時間(activated clotting time，ACT)250~ 300 s。聯(lián)合使用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（50~ 70 U/kg），維持ACT200—250 s。， mg．．h。1靜脈滴注（合用或不合用替羅非班），并維持至PCI后3—4 h，以減低急性支架血栓形成的風險51。出血風險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥?；沁_肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇。 2．靜脈溶栓患者：應(yīng)至少接受48 h抗凝治療（最多8d或至血運重建）。建議(1)靜脈推注普通肝素4 000 U，繼以1 000 U/h滴注，維持APTT ~（約50~70 s）；(2)根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率( CrCl)給予依諾肝素。年齡75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1mg/kg（前2次最大劑量100 mg）；年齡≥75歲的患者僅需每12 h皮下注射0. 75 mg/kg（前2次最大劑量75 mg）。如CrCl 30ml/min，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg。 3．溶栓后PCI患者：可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量。對已使用適當劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8—12 h之間， mg/kg。 4．發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病12 h的患者：須盡快給予抗凝治療。目前我院沒有，建議藥學部購進。 5．預(yù)防血栓栓塞：CHA，DS，VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的。~。出血風險大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療。 七、其他藥物治療（一）抗心肌缺血 1．β受體阻滯劑：有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2~3 d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。 以下情況時需暫緩或減量使用B受體阻滯劑：(1)心力衰竭或低心排血量；(2)心原性休克高?；颊撸挲g 70歲、收縮壓120 mmHg、竇性心率1 10次/min）；(3)其他相對禁忌證：PR間期0. 24 s、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。發(fā)病早期有B受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后重新評價并盡早使用；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學穩(wěn)定時，可使用B受體阻滯劑(I，C)；STEMI合并頑固性多形性室性心動過速（室速），同時伴交感興奮電風暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療。 2．硝酸酯類：靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫(I，B)。如患者收縮壓90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低30%、嚴重心動過緩（ 50次/min）或心動過速(100次/min)、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物(Ⅲ，C)。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5~ 10 ug/min)開始，酌情逐漸增加劑量（每5—10 min增加5~10 ug），直至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg（血壓正常者）或30 mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓（尤其大劑量應(yīng)用時），如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓≤90 mmHg，應(yīng)降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2—7 mg/h，初始劑量為30 ug/min，如滴注30 min以上無不良反應(yīng)則可逐漸加量。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。 使用硝酸酯類藥物時可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動過速和低血壓等不良反應(yīng)。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制B受體阻滯劑的應(yīng)用時，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會引起青光眼患者眼壓升高；24 h內(nèi)曾應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑（治療勃起功能障礙）的患者易發(fā)生低血壓，應(yīng)避免使用。 3．鈣拮抗劑：我科不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二