【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 寫(xiě)規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。門(mén)診、急診質(zhì)量管理（1）醫(yī)院急診科為獨(dú)立設(shè)置的一級(jí)臨床科室，設(shè)有預(yù)檢分診、搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理，75℅以上人員相對(duì)固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對(duì)危急重癥搶救專(zhuān)業(yè)知識(shí)均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作。全天候開(kāi)放急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)少于15人（個(gè)別情況除外），等候時(shí)間每窗口未超過(guò)10分鐘。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。急診報(bào)告出具時(shí)間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過(guò)程不超過(guò)20分鐘；急診會(huì)診不超過(guò)10分鐘，平均留觀時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)?！?20”院前急救醫(yī)師、護(hù)士能在3分鐘內(nèi)隨救護(hù)車(chē)及攜帶車(chē)載急救設(shè)備、器材出車(chē)，快速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并開(kāi)始實(shí)施搶救，門(mén)診醫(yī)生能按規(guī)定書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。（2）嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車(chē)、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、頸托和鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，各種出診箱及搶救車(chē)內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物，急救設(shè)備完好率100℅。（3）急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)。各種救治和搶救記錄符合要求。（4）醫(yī)院每年不定期開(kāi)展一次以上“120”院前救治演練，如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。住院科室質(zhì)量管理（1）醫(yī)院設(shè)有創(chuàng)傷骨科、脊柱科、手外科、關(guān)節(jié)科、骨腫瘤科、普通外科、內(nèi)科等住院臨床科室。其中重點(diǎn)科室骨科在醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目方面達(dá)到了同行業(yè)先進(jìn)水平，能夠獨(dú)立完成二級(jí)醫(yī)院一般及重點(diǎn)科室項(xiàng)目，并能完成三級(jí)醫(yī)院部分技術(shù)項(xiàng)目。在不斷提高醫(yī)療技術(shù)的的同時(shí)，加強(qiáng)住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時(shí)處理，診療計(jì)劃切實(shí)可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。（2）各科室建立了不良事件登記報(bào)告制度和程序，對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報(bào)告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進(jìn)措施。（3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度并有效實(shí)施。有相應(yīng)的科室主任對(duì)擇期手術(shù)和二線對(duì)急診手術(shù)管理措施，科主任和二線負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對(duì)大型和復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。（4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級(jí)質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于3天。 （5）為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱(chēng)、扼要的住院診治經(jīng)過(guò)、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）質(zhì)量管理我院重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)置床位9張，有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的專(zhuān)職醫(yī)、護(hù)人員，配備有呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵、除顫儀、吸引器等，能滿足臨床工作需要。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)及各級(jí)人員崗位職責(zé)明確，對(duì)重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測(cè)記錄并能有效實(shí)施救治。麻醉科質(zhì)量管理我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)合理，制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評(píng)估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對(duì)麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為0。傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件（1）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)置了感染科門(mén)診。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對(duì)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。（2）醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會(huì)診、報(bào)告和防控制度。（3）醫(yī)院有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，無(wú)傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為100％。（4）醫(yī)院定期開(kāi)展全員培訓(xùn)，舉行了應(yīng)急演練，并配合相關(guān)部門(mén)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查、檢測(cè)樣本采集和癥狀監(jiān)測(cè)工作。臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（1）醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專(zhuān)業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專(zhuān)業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級(jí)人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯(cuò)事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施。未開(kāi)展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和超范圍檢驗(yàn)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目當(dāng)日內(nèi)出報(bào)告。（2）全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（1）醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。科室成立了質(zhì)量控制小組，定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)、業(yè)務(wù)查房存在問(wèn)題反饋工作，分析存在問(wèn)題原因，并有整改措施。認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。（2）專(zhuān)業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報(bào)告≦30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≦2小時(shí)，大型影像設(shè)備（CT）各種造影檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≦48小時(shí)。無(wú)核醫(yī)學(xué)的放射性藥物、R相機(jī)或SPECT等的相應(yīng)質(zhì)控措施。 （3）醫(yī)學(xué)影像科有主管部門(mén)簽發(fā)放射治療許可證，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護(hù)條件，做到一室一患，保護(hù)患者隱私。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。臨床藥事質(zhì)量管理（1）醫(yī)院貫徹落實(shí)了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會(huì)，有明確的職責(zé)和制度，定期召開(kāi)了藥事委員會(huì)會(huì)議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權(quán)審批制度與程序》等管理制度，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評(píng)分，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，制定了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施。藥劑科主要負(fù)責(zé)人為藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。（2）建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開(kāi)展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進(jìn)。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有落實(shí)合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)和藥學(xué)部門(mén)共同負(fù)責(zé)的藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。開(kāi)展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國(guó)家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，并指定了專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時(shí)糾正存在的問(wèn)題及隱患。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行庫(kù)區(qū)雙人雙鎖保險(xiǎn)柜存放、發(fā)藥部門(mén)專(zhuān)人負(fù)責(zé)專(zhuān)柜加鎖。建立了專(zhuān)用帳冊(cè)進(jìn)行逐筆記錄。按照規(guī)定對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷(xiāo)毀、處方銷(xiāo)毀、剩余藥品回收、過(guò)期或損壞藥品銷(xiāo)毀及交接班等均相關(guān)記錄。（4）建立了投訴處理程序，并有效實(shí)施。患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度接近90%。預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理（1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)立了院感科，有2名專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識(shí)培訓(xùn)。（2）落實(shí)了醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告。有切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)年度及季度計(jì)劃。開(kāi)展了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果檢測(cè)。無(wú)菌切口感染率＜％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到了100％。（3）醫(yī)院設(shè)立了消毒供應(yīng)室，有消毒藥械與一次性無(wú)菌