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正文內(nèi)容

新入院醫(yī)師出科考試(胃腸腫瘤外科)doc(編輯修改稿)

2024-08-14 05:59 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 阻斷入肝血流的安全時限為: 7. 肝外傷術(shù)中,使用紗布填塞法者,其填塞止血的紗布取出時間是: ~15天 8. 關(guān)于小腸破裂何項錯誤: 9. 關(guān)于結(jié)腸破裂何項錯誤: ,但嚴重 10. 外傷性腹膜后血腫的主要臨床表現(xiàn)有: (Grey Turner征) ,里急后重 ,腰背痛,腸麻痹四、簡答題1. 簡述遇到外傷病人,有哪些情況應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷存在。2. 簡述診斷性腹腔灌洗術(shù)的陽性發(fā)現(xiàn)內(nèi)容。3. 簡述腹部外傷病人,先采用非手術(shù)治療的適應(yīng)證。4. 簡述對腹部損傷非手術(shù)治療的病人如何嚴密觀察。5. 簡述肝外傷非手術(shù)治療的指征。五、問答題 試述遇到腹部外傷病人,哪些情況下應(yīng)立即剖腹探查或停止非手術(shù)治療而改為剖腹手術(shù)。參考答案一、名詞解釋1. 急腹癥;指以急性腹痛為突出表現(xiàn),需要緊急處理的腹部疾患的總稱。它的特點是發(fā)病急,進展快,變化多,病情重,一旦延誤診斷,搶救不及時,就可能給病人帶來嚴重的危害和生命危險。2. Greyturner征;多因高處墜落,車禍等所致腹膜后臟器損傷脊柱和腹膜后血管損傷引起的腹膜后血腫而導(dǎo)致的腰肋部瘀斑。二、填空題1. 穿透 非穿透 貫通 盲管2. 疼痛 局限性 皮下3. 腹腔內(nèi)出血 腹膜炎4. 臍和髂前上棘中、外1/3交界處 經(jīng)臍水平線與腋前線相交處5. 兒童6. 1~27. 2cm8. 徹底清創(chuàng) 止血9. 剖腹進行修補 乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù) 充分引流直腸周圍間隙 乙狀結(jié)腸造口術(shù)10. 肝 脾三、選擇題 2. D 3. C 4. A 5. B 6. E 7. C 8. E 9. C 10. E 四、簡答題1. 簡述遇到外傷病人,有哪些情況應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷存在。①腹部持續(xù)性疼痛,且進行性加重、伴惡心、嘔吐。②早期出現(xiàn)明顯失血性休克表現(xiàn)。③有明顯腹膜刺激征。④腹腔內(nèi)積氣,肝濁音界縮小或消失。⑤腹部明顯脹氣,腸蠕動減弱或消失。⑥腹部出現(xiàn)移動性濁音。⑦有便血、嘔血、血尿。⑧直腸指檢,前壁有壓痛或指套染血者。2. 簡述診斷性腹腔灌洗術(shù)的陽性發(fā)現(xiàn)內(nèi)容。①肉眼所見灌洗液為血性,含膽汁,胃腸內(nèi)容物或尿液。②紅細胞計數(shù)>100109/L。③白細胞計數(shù)>10攩9攪/L。④淀粉酶>100 Somogyi。⑤涂片發(fā)現(xiàn)細菌。3. 簡述腹部外傷病人,先采用非手術(shù)治療的適應(yīng)證。①通過檢查,一時尚不能確定有無內(nèi)臟損傷者;②診斷已經(jīng)明確,為輕度、單純實質(zhì)性臟器損傷,生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。4. 簡述對腹部損傷非手術(shù)治療的病人如何嚴密觀察。①每15~30分鐘測血壓、脈搏、呼吸;②每半小時1次體查腹部體征,有無腹膜炎、程度、范圍變化;③每30~60分鐘測血常規(guī);④每30~60分鐘做1次B超檢查;⑤重復(fù)進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)。5. 簡述肝外傷非手術(shù)治療的指征。①入院時病人神志清楚,能正確回答問題;②血流動力學(xué)穩(wěn)定,收縮壓>(90mmHg),脈率<100次/分;③無腹膜炎體征;④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度;⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷;⑥經(jīng)輸液或輸血300~500ml后血壓和脈率很快恢復(fù)正常,并保持穩(wěn)定;⑦反復(fù)B超,證明肝損傷情況穩(wěn)定,腹腔內(nèi)積血量未增甚或減少。五、問答題 試述遇到腹部外傷病人,哪些情況下應(yīng)立即剖腹探查或停止非手術(shù)治療而改為剖腹手術(shù)。 如遇下列情況之一者,必須進行剖腹檢查,或終止觀察,進行手術(shù)探查。①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大;②腸蠕動減少,消失或出現(xiàn)明顯腹脹者;③全身情況惡化,口渴、煩躁,脈率增快或體溫、白細胞計數(shù)上升;④膈下有游離氣體表現(xiàn);⑤紅細胞計數(shù)進行性下降。⑥血壓由穩(wěn)定至不穩(wěn)定,甚至休克;⑦腹腔穿刺陽性;⑧胃腸出血不易控制者。胃十二指腸疾病病例1患者劉,男性,27歲,大學(xué)學(xué)生,患者間歇性上腹部疼痛8年余,每年春季及秋季癥狀加重,主要表現(xiàn)為三餐前疼痛明顯,進食30分鐘后癥狀明顯緩解,5年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上消化道鋇餐檢查提示十二指腸潰瘍,曾接受內(nèi)科治療(具體治療方案不祥),癥狀有所緩解,1年前患者上腹部疼痛癥狀逐漸加重,有時出現(xiàn)晨起嘔吐現(xiàn)象,嘔吐物為宿食,經(jīng)內(nèi)科治療無效后,到普通外科門診求治,行上消化道鋇餐透視檢查提示胃腔擴張,十二指腸球部明顯變形,24小時后可見鋇劑殘留。問題:1. 該患者最可能的診斷是什么?2. 診斷依據(jù)是什么?3. 進一步確診需要的檢查項目?4. 需與哪些疾病鑒別診斷?5. 治療方案及依據(jù)?6. 預(yù)后如何?[參考答案和提示]1. 初步診斷:十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻2. 診斷依據(jù):患者男性,27歲,上腹部疼痛呈周期性發(fā)作的特點,病程為8年,饑餓痛,晨起嘔吐宿食,上消化道鋇餐透視檢查提示胃腔擴張,十二指腸球部明顯變形,24小時后可見鋇劑殘留。3. 進一步確診需要的檢查項目:纖維胃鏡檢查:可以觀察梗阻部位,同時可以取活檢行病理診斷。4. 鑒別診斷:①痙攣水腫性幽門梗阻,經(jīng)過積極的胃腸減壓及內(nèi)科治療后癥狀可明顯緩解;②十二指腸及周圍組織的其他病變引起的梗阻,如十二指腸癌,良性十二指腸淤滯癥,胰頭癌、壺腹癌等;③胃竇部腫瘤。5.治療方案及依據(jù):根據(jù)胃鏡檢查及組織病理活檢結(jié)果如果確診為十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻,經(jīng)內(nèi)科治療無效后可決定行胃大部切除術(shù)。手術(shù)方式為:畢II式胃大部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)后胃空腸RouxenY吻合,若十二指腸潰瘍切除困難時可將潰瘍曠置。6. 預(yù)后:①畢II式胃大部切除術(shù),改變了正常的解剖生理,最常見的并發(fā)癥為膽汁胰液返流,并可以出現(xiàn)殘胃癌;②胃空腸RouxenY吻合,可以防止膽汁胰液返流,但因手術(shù)方法復(fù)雜,吻合口多可并發(fā)吻合口漏,遠期可出現(xiàn)殘胃癌。病例2患者,張,女性,36歲。上腹部脹滿疼痛7天,進食后癥狀加重,甚則不能系腰帶及彎腰拾物,時而嘔吐,打嗝后癥狀略有緩解,大便滯而量少。查體:患者表情抑郁,面色青黃,上腹部膨脹,震水音陽性。鋇透:食道未見異常,胃腔內(nèi)可見中量空腹留滯液,胃體部及竇部粘膜增粗紊亂,可見一圓形龕影,邊緣光滑,對側(cè)大彎部可見一指壓切跡,胃粘膜鋇劑附著不良,胃體積擴張,排空延遲,十二指腸球部及各段未見異常。 問題:1. 該患者最可能的診斷是什么?2. 診斷依據(jù)是什么?3. 進一步確診需要的檢查項目?4. 需與哪些疾病鑒別診斷?5. 治療方案及依據(jù)?6. 預(yù)后如何?[參考答案和提示]1. 初步診斷:胃竇潰瘍合并幽門不全梗阻2. 診斷依據(jù):患者女性,36歲,上腹部脹滿疼痛7天,進食后癥狀加重。查體:上腹部膨脹,震水音陽性。鋇透:食道未見異常,胃腔內(nèi)可見中量空腹留滯液,胃體部及竇部粘膜增粗紊亂,可見一龕影,邊緣光滑,對側(cè)大彎部可見一指壓切跡,胃粘膜鋇劑附著不良,胃體積擴張,排空延遲,十二指腸球部及各段未見異常。3. 進一步確診需要的檢查項目:纖維胃鏡檢查:可以觀察梗阻部位,同時可以取活檢行病理診斷。4. 鑒別診斷:①痙攣水腫性幽門梗阻,經(jīng)過積極的胃腸減壓及內(nèi)科治療后癥狀可明顯緩解;②十二指腸及周圍組織的其他病變引起的梗阻,如十二指腸癌,良性十二指腸淤滯癥,胰頭癌、壺腹癌等;③胃竇部腫瘤。5.治療方案及依據(jù):根據(jù)胃鏡檢查及組織病理活檢結(jié)果如果確診為十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻,經(jīng)內(nèi)科治療無效后可決定行胃大部切除術(shù)。手術(shù)方式為:畢II式胃大部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)后胃空腸RouxenY吻合,若十二指腸潰瘍切除困難時可將潰瘍曠置。6. 預(yù)后:①畢II式胃大部切除術(shù),改變了正常的解剖生理,最常見的并發(fā)癥為膽汁胰液返流,并可以出現(xiàn)殘胃癌;②胃空腸RouxenY吻合,可以防止膽汁胰液返流,但因手術(shù)方法復(fù)雜,吻合口多可并發(fā)吻合口漏,遠期可出現(xiàn)殘胃癌。病例3患者王,男性,57歲,患者間歇性上腹部疼痛20年余,上腹部劇烈疼痛6小時,患者20多年前出現(xiàn)上腹部疼痛,腹痛癥狀呈間歇性,多于餐后半小時后或夜間出現(xiàn),曾到醫(yī)院就診,胃鏡檢查:胃竇部潰瘍,內(nèi)科治療后,癥狀略有緩解。本次患者夜間睡眠時,突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛,口服去痛片后癥狀無緩解,疼痛范圍擴展到全腹部,隨到急診外科求治,查體:腹式呼吸消失,板狀腹,全腹部壓痛反跳痛,尤其是劍突下最為明顯,移動性濁音陽性,腸鳴音消失,腹腔穿刺液為黃綠色膽汁樣液,腹平片可見膈下游離氣體,血常規(guī)檢查:109/L,1012/L。問題:1. 該患者最可能的診斷是什么?2. 診斷依據(jù)是什么?3. 需與哪些疾病鑒別診斷?4. 治療方案及依據(jù)?5. 預(yù)后如何?[參考答案和提示]1. 初步診斷:胃潰瘍急性穿孔2. 診斷依據(jù):①患者男性,57歲,間歇性上腹部疼痛20年余,腹痛癥狀呈間歇性,多于餐后半小時后或夜間出現(xiàn),②曾行胃鏡檢查提示有胃潰瘍病史,夜間突發(fā)上腹部劇烈疼痛。③查體:腹式呼吸消失,板狀腹,全腹部壓痛反跳痛,尤其是劍突下最為明顯,移動性濁音陽性,腸鳴音消失,④腹腔穿刺液為黃綠色膽汁樣液。⑤腹平片可見膈下游離氣體,血常規(guī)檢查:109/L。3. 鑒別診斷:①急性膽囊炎、膽囊結(jié)石主要通過腹部B超檢查相鑒別;②急性胰腺炎通過腹部B超及CT檢查相鑒別;③急性闌尾炎,病史為轉(zhuǎn)移性右下腹痛,起始癥狀較輕,主要為臍周不適,后疼痛局限在右下腹,腹平片無膈下游離氣體,主要鑒別點為查體時疼痛最明顯的部位在右下腹部。④胃竇癌合并穿孔,手術(shù)前較難鑒別診斷,多需手術(shù)中活檢病理證實。4.治療方案及依據(jù):①非手術(shù)治療:主要適用于空腹穿孔、腹膜炎較輕、一般情況良好、同時合并有重要臟器疾病、暫時不適合手術(shù)的病人。非手術(shù)治療包括胃腸減壓、糾正休克、抗炎、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、制酸治療等,非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前治療的準(zhǔn)備。②手術(shù)治療:主要包括單純穿孔修補縫合術(shù)和徹底性潰瘍手術(shù)(畢I、II式胃大部切除術(shù),胃空腸RouxenY吻合術(shù))。單純穿孔修補縫合術(shù)適應(yīng)癥:穿孔時間超過8小時,腹腔感染嚴重,胃腸漿膜水腫嚴重的病人。徹底性潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥:穿孔時間不到8小時,腹腔感染輕,胃腸漿膜水腫不明顯的病人。5. 預(yù)后:①潰瘍再次穿孔②胃潰瘍癌變②徹底性潰瘍手術(shù)后遠期可出現(xiàn)殘胃癌。病例4患者劉,男性,43歲,患者間歇性上腹部疼痛15年余,患者早餐后突感腹部不適,解出泊油樣大便后暈厥,急診送入醫(yī)院急診外科,查體:℃,P108次/分,R22次/分,BP90/70mmHg,神志清,精神差,自主體位,表情淡漠,面色蒼白,舟狀腹,全腹未觸及壓痛及反跳痛,腹部叩診為鼓音,聽診腸鳴音活躍,18次/分。實驗室檢查:1012/L,Hb70g/L,109/L,大便潛血陽性。問題:1. 該患者最可能的診斷是什么?2. 診斷依據(jù)是什么?3. 進一步確診需要的檢查項目?4. 需與哪些疾病鑒別診斷?5. 治療方案及依據(jù)?6. 預(yù)后如何?[參考答案和提示]1. 初步診斷:①消化性潰瘍大出血②失血性休克2. 診斷依據(jù):①患者男性,43歲,患者間歇性上腹部疼痛15年余,患者早餐后突感腹部不適,解出泊油樣大便后暈厥,②查體: P108次/分, BP90/70mmHg,神志清,精神差,表情淡漠,面色蒼白,舟狀腹,全腹未觸及壓痛及反跳痛,腹部叩診為鼓音,聽診腸鳴音活躍,18次/分。③實驗室檢查:1012/L,Hb70g/L,109/L,大便潛血陽性。3. 進一步確診需要的檢查項目:①急診行纖維胃鏡檢查,明確出血部位,了解有無繼續(xù)出血,給予內(nèi)鏡下止血治療。②數(shù)字減影,選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影,可確定出血部位也可經(jīng)動脈導(dǎo)管注入血管加壓素控制出血。4. 鑒別診斷:①門靜脈高壓癥,患者往往有慢性肝炎肝硬化病史或酒精性肝硬化病史,出血量大可伴有嘔血,胃鏡檢查可明確診斷,B超檢查可了解有無肝硬化,門靜脈直徑有無增寬;②胃癌出血,胃鏡檢查可觀察有無腫塊,并可取活檢,鑒別潰瘍的良惡性;③膽道出血,膽道出血三聯(lián)征:膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。5.治療方案及依據(jù):治療原則是糾正失血性休克,明確出血部位,采取有效止血措施。①監(jiān)測生命體征,補充血容量積極糾正失血性休克。②胃腸減壓,通過胃管使用生理鹽水或4℃左右生理鹽水或200ml生理鹽水中加入8mg去甲腎上腺素洗胃,以期達到止血目的。③ 使用靜脈止血藥物如止血環(huán)酸等,制酸藥物如西咪替丁、奧美拉唑等,生長抑素即血管加壓素如善得定等。④急診纖維胃鏡檢查,明確出血原因及部位,采取局部止血措施處理活動性出血,⑤選擇性動脈造影,確定出血部位,若發(fā)現(xiàn)活動行出血,可經(jīng)動脈導(dǎo)管注入血管加壓素控制出血。⑥手術(shù)治療:(1)徹底性潰瘍手術(shù)(畢I、II式胃大部切除術(shù),胃空腸RouxenY吻合術(shù))。(2)貫穿縫扎潰瘍底部以期達到止血目的,主要適用于潰瘍難以切除,重癥病人不能耐受徹底性潰瘍手術(shù)時。6. 預(yù)后:①貫穿縫扎潰瘍底部后,潰瘍再次出血②胃潰瘍癌變徹底性潰瘍手術(shù)后遠期可出現(xiàn)殘胃癌。胃癌病例1患者艾,男性,63歲,市區(qū)退休職工,患者于2002年8月份無明顯誘因出現(xiàn)納差,進食后上腹部飽脹感,逐漸加重,能進流食,并伴有疼痛,癥狀逐漸加重,出現(xiàn)晨起嘔吐,嘔吐物為宿食,偶有黑便,小便正常,體重3個月減輕8公斤,到醫(yī)院門診求治,行上消化道鋇餐透視見胃竇部不規(guī)則充盈缺損,病變區(qū)域胃腔狹窄、胃壁僵硬,可見龕影,龕影形狀不規(guī)則,呈半月形,外緣平直,內(nèi)緣不整齊而有多個尖角;龕影位于胃輪廓之內(nèi);龕影周圍繞以寬窄不等的透明帶,輪廓不規(guī)則而銳利,其中見結(jié)節(jié)狀或指壓跡狀充盈缺損,胃竇部粘膜皺襞破壞、中斷,蠕動消失,提示胃竇癌可能性大。問題:1. 該患者最可能的診斷是什么?2. 診斷依據(jù)是什么?3. 進一步確診需要的檢查項目?4. 需與哪些疾病鑒別
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