【正文】 、 、 、 四型。一、名詞解釋傾倒綜合征 殘胃癌胃十二指腸潰瘍二、填空題胃粘膜屏障包括 、 、 。④免疫療法 免疫治療與化療并用，可延長(zhǎng)患者生命。c．短路手術(shù)：主要用于已不可能手術(shù)切除的伴有幽門梗阻的病例，作胃空腸吻合術(shù)可緩解梗阻。Ⅳ期胃癌已屬晚期，多采用非手術(shù)療法，有適于手術(shù)者盡量切除原發(fā)與轉(zhuǎn)移病灶，配合化療、放療、免疫、中醫(yī)中藥綜合療法。對(duì)個(gè)別Ⅱa十Ⅱc型侵及粘膜下層，淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)配合一定化療。3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目：①纖維胃鏡檢查：可以觀察病變的直接征象，同時(shí)可以行組織活檢診斷，②上腹部及盆腔CT：可以了解腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系有無(wú)直接蔓延，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否侵及重要血管，有無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，有無(wú)腹、盆腔轉(zhuǎn)移，③上腹部及盆腔MRI：可獲得與CT相似結(jié)論，④腫瘤標(biāo)志物檢查，目前胃癌腫瘤標(biāo)志物主要為CEA，CA199，手術(shù)前后對(duì)照判斷手術(shù)的效果，尤其手術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)其異常增高時(shí)，提示腫瘤的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。（2）貫穿縫扎潰瘍底部以期達(dá)到止血目的，主要適用于潰瘍難以切除，重癥病人不能耐受徹底性潰瘍手術(shù)時(shí)。②胃腸減壓，通過(guò)胃管使用生理鹽水或4℃左右生理鹽水或200ml生理鹽水中加入8mg去甲腎上腺素洗胃，以期達(dá)到止血目的。②數(shù)字減影，選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，可確定出血部位也可經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注入血管加壓素控制出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：1012/L，Hb70g/L，109/L，大便潛血陽(yáng)性。單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)適應(yīng)癥：穿孔時(shí)間超過(guò)8小時(shí)，腹腔感染嚴(yán)重，胃腸漿膜水腫嚴(yán)重的病人。④胃竇癌合并穿孔，手術(shù)前較難鑒別診斷，多需手術(shù)中活檢病理證實(shí)。問(wèn)題：1. 該患者最可能的診斷是什么？2. 診斷依據(jù)是什么？3. 需與哪些疾病鑒別診斷？4. 治療方案及依據(jù)？5. 預(yù)后如何？[參考答案和提示］1. 初步診斷：胃潰瘍急性穿孔2. 診斷依據(jù)：①患者男性，57歲，間歇性上腹部疼痛20年余，腹痛癥狀呈間歇性，多于餐后半小時(shí)后或夜間出現(xiàn)，②曾行胃鏡檢查提示有胃潰瘍病史，夜間突發(fā)上腹部劇烈疼痛。手術(shù)方式為：畢II式胃大部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)后胃空腸RouxenY吻合，若十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可將潰瘍曠置。鋇透：食道未見(jiàn)異常，胃腔內(nèi)可見(jiàn)中量空腹留滯液，胃體部及竇部粘膜增粗紊亂，可見(jiàn)一龕影，邊緣光滑，對(duì)側(cè)大彎部可見(jiàn)一指壓切跡，胃粘膜鋇劑附著不良，胃體積擴(kuò)張，排空延遲，十二指腸球部及各段未見(jiàn)異常。查體：患者表情抑郁，面色青黃，上腹部膨脹，震水音陽(yáng)性。手術(shù)方式為：畢II式胃大部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)后胃空腸RouxenY吻合，若十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可將潰瘍曠置。問(wèn)題：1. 該患者最可能的診斷是什么？2. 診斷依據(jù)是什么？3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目？4. 需與哪些疾病鑒別診斷？5. 治療方案及依據(jù)？6. 預(yù)后如何？[參考答案和提示]1. 初步診斷：十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻2. 診斷依據(jù)：患者男性，27歲，上腹部疼痛呈周期性發(fā)作的特點(diǎn)，病程為8年，饑餓痛，晨起嘔吐宿食，上消化道鋇餐透視檢查提示胃腔擴(kuò)張，十二指腸球部明顯變形，24小時(shí)后可見(jiàn)鋇劑殘留。 如遇下列情況之一者，必須進(jìn)行剖腹檢查，或終止觀察，進(jìn)行手術(shù)探查。①每15～30分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸；②每半小時(shí)1次體查腹部體征，有無(wú)腹膜炎、程度、范圍變化；③每30～60分鐘測(cè)血常規(guī)；④每30～60分鐘做1次B超檢查；⑤重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)。⑤涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。①肉眼所見(jiàn)灌洗液為血性，含膽汁，胃腸內(nèi)容物或尿液。⑥腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。②早期出現(xiàn)明顯失血性休克表現(xiàn)。它的特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時(shí)，就可能給病人帶來(lái)嚴(yán)重的危害和生命危險(xiǎn)。4. 簡(jiǎn)述對(duì)腹部損傷非手術(shù)治療的病人如何嚴(yán)密觀察。10. 外傷后，有左或右季肋部肋骨骨折者，應(yīng)注意有無(wú)__________、__________破裂的存在。6. 遲發(fā)性脾破裂常發(fā)生在外傷后__________周。2. 單純腹壁損傷的癥狀和體征是受傷部位__________，腹壁__________性腫脹和壓痛，可見(jiàn)__________瘀斑并隨時(shí)間推移逐漸減輕和縮小。4. 鑒別診斷：①空腔器官損傷，腹膜炎體征的體征出現(xiàn)早；②實(shí)質(zhì)性器官損傷，如肝、胰腺等。2. 診斷依據(jù)：患者男性，57歲，在高速公路上發(fā)生車禍，出現(xiàn)血壓不穩(wěn)和出現(xiàn)腹痛和腹脹的癥狀，胸部無(wú)不適主訴，查體有腹膜炎體征，脾區(qū)有叩擊痛。脾破裂可行脾破裂修補(bǔ)(應(yīng)堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則)或脾切除術(shù)。血紅蛋白 70g／L，腹腔穿刺抽出不凝血，CT示脾體積增大，脾周圍有積液。病例2男性，29歲，左季肋區(qū)撞傷2h，面色蒼白，有惡心，無(wú)嘔吐，心慌，出冷汗。(3)探查次序原則上應(yīng)先探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌有無(wú)破損。腹部損傷病例1男性，36歲，因車禍腹部撞傷后腹痛3h入院，伴有惡心、嘔吐癥狀，體格檢查：血壓100／60mmHg，心率96／min，腹平，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛明顯，肝區(qū)濁音界消失，移動(dòng)性濁音(+)，腸嗚音減弱。③腹膜炎病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)。①壁層腹膜，主要受體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)的支配，故對(duì)各種刺激較敏感，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確，所以壁層腹膜在炎癥時(shí)，可引起局部疼痛，壓痛和反射性肌緊張；②膈肌中心部分腹膜受到刺激，通過(guò)膈神經(jīng)的反射可出現(xiàn)肩部的放射痛或打嗝；③臟層腹膜受自主神經(jīng)支配，來(lái)自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢對(duì)牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥壓迫等刺激較為敏感，其表現(xiàn)常為鈍痛而定位差，感覺(jué)局限于臍周中腹，重刺激常可引起心率變慢、血壓下降和腸麻痹。①經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時(shí)后，腹膜炎癥狀及體征反而加重；②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重；③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；④腹膜炎病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)者。2. 板狀腹：是指腹膜受到胃酸、胃液、膽汁的強(qiáng)烈刺激所引起的腹肌的高度緊張，呈木板狀，故稱為板狀腹。五、問(wèn)答題。，終末介質(zhì)NO能阻斷__________而導(dǎo)致細(xì)胞缺氧窒息，導(dǎo)致多器官衰竭和死亡。6. 貧腔腹膜的特點(diǎn)是__________、__________。2. 腹膜有很多皺襞，其面積幾乎與全身的皮膚相等，約__________。4. 患者主要出現(xiàn)由腹膜炎引起感染性休克的表現(xiàn)，引起病理生理基礎(chǔ)：① 腹腔炎性滲出，腹腔內(nèi)細(xì)胞因子、細(xì)菌等的損害作用；②腹膜嚴(yán)重充血、水腫并滲出大量液體，引起水電解質(zhì)紊亂③發(fā)熱、嘔吐、腸管麻痹，腸腔內(nèi)大量積液，使血容量減少④腸管麻痹擴(kuò)張使隔肌抬高，影響心肺功能。給與抗炎、補(bǔ)液治療24小時(shí)后患者出現(xiàn)腹痛加重，血壓80／50mmHg，心率135／min，全腹壓痛反跳痛。病例2男,28歲,2小時(shí)前突然出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛,迅速波及全腹不敢直腰走路,查腹部有明顯腹膜刺激征,肝濁音界消失,腸鳴音消失。二、填空題A． Bassini B． Halsted C． McVay D． Shouldice無(wú)張力手術(shù) 急診手術(shù)手術(shù)突出的腫塊三、選擇題D E D C B B C C CC 1D 1D 1D 1D 1A 1B 1E1D 1C C 2E 2C 2D 2D 2D2B 2C 2D 2A B 3E 3B 3A 3C 3D 3E 3C 3D 3C B 4C4C 4D 4C 4D 4BCD 4ABCE 4BCE4ABD 50、ABDE 5BDE 5ACE四、問(wèn)答題腹股溝斜疝多見(jiàn)于兒童及青壯年，其疝內(nèi)容物經(jīng)腹股溝股管突出，可進(jìn)陰囊，外觀呈橢圓或梨形，在回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出，其疝囊在精索前方，而其疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，其發(fā)生嵌頓機(jī)會(huì)較多；腹股溝直疝則多見(jiàn)于老年人，其疝內(nèi)容物自直疝三角突出，不進(jìn)陰囊，外觀呈半圓形，在回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊仍突出，其疝囊在精索后方，而其疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，其發(fā)生嵌頓機(jī)會(huì)較少。A．腸管壁疝B．難復(fù)性疝C．嵌頓性疝D(zhuǎn)．滑動(dòng)性疝E．麻痹性疝5成年人腹股溝斜疝手術(shù)的原則不包括 。A．疝門 B．疝外被蓋 C．疝內(nèi)容物 D．疝囊 E．以上均不是4關(guān)于腹股溝斜疝，下列哪幾項(xiàng)是不正確的 。4腹內(nèi)疝的發(fā)病原因 。A．腹股溝管的外環(huán) B．腹股溝管的后壁； C．腹股溝管的上壁； D．腹股溝管的下壁 E．腹股溝管的內(nèi)環(huán)3腹橫筋膜卵圓形裂隙 ；3腹膜和腹橫筋膜 ；3腹外斜肌腱膜的三角型裂隙 ；3腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣 。A．疝囊內(nèi)滲液轉(zhuǎn)為血性 B．被卡住的腸管呈深紅色 C．伴有急性機(jī)械性腸梗阻D．引起疝外被蓋組織蜂窩組織炎 E．自行穿破引起糞瘺[B型題]A．腹內(nèi)斜肌，腹橫肌的弓狀下緣 B．腹股溝韌帶和腔隙韌帶 C．腹外斜肌腱膜D．腹膜、腹橫筋膜和聯(lián)合肌腱 E．腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合肌健2構(gòu)成腹股溝管的前壁 。A．縫合技術(shù)欠妥 B．術(shù)后腹脹劇咳 C．切口感染 D．安置引流物過(guò)久 E．切口過(guò)長(zhǎng)2斜疝和直疝最重要的鑒別點(diǎn)是 。A．直疝三角在腹股溝管下端內(nèi)側(cè)后方 B．腹股溝韌帶是其底邊 C．腹直肌外緣是其內(nèi)側(cè)邊D．腹壁下動(dòng)脈是其外側(cè)邊 E．腹橫筋膜發(fā)育正常1直疝三角的三邊是 。A．聯(lián)合肌腱 B．腹橫肌 C．腹內(nèi)斜肌 D．腹外斜肌腱 E．皮下淺筋膜1腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。A．股疝 B．腹壁切口疝 C．腹股溝斜疝 D．臍疝 E．腹股溝直疝腹股溝斜疝的疝囊位于精索的 。A．易復(fù)性疝 B．難復(fù)性疝 C．可復(fù)性疝 D．嵌頓性疝 E．絞窄性疝發(fā)生嵌頓最重要的原因是 。A．慢性咳嗽 B．長(zhǎng)期便秘 C．排尿困難 D．腹壁有薄弱點(diǎn)或腹壁缺損 E．經(jīng)常從事導(dǎo)致腹股溝內(nèi)壓增高的工作腹股溝斜疝，疝內(nèi)容物最多見(jiàn)的是 。對(duì)于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應(yīng)進(jìn)行 。腹股溝直疝：與斜疝的鑒別。問(wèn)題:1. 該患者最可能的診斷是什么？2. 診斷依據(jù)是什么？3. 治療方案及依據(jù)？[參考答案和提示]1. 診斷：切口疝2．診斷依據(jù)：①有中下腹部手術(shù)史；②手術(shù)瘢痕處出現(xiàn)腫塊，患者在站立行走或咳嗽時(shí)，中下腹切口瘢痕處可見(jiàn)8cm4cm4cm大小腫塊，手按之可還納。因中下腹出現(xiàn)可復(fù)性包塊三年入院。3. 鑒別診斷：①腹股溝區(qū)脂肪瘤：包塊質(zhì)軟，活動(dòng)度好，腫塊表面光滑，表面按壓外環(huán)口不可回納，無(wú)壓痛主訴；②隱睪：腹股溝管下方包塊，擠壓時(shí)出現(xiàn)特有的脹痛，患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如。問(wèn)題：1. 該患者最可能的診斷是什么？2. 診斷依據(jù)是什么？3. 需與哪些疾病鑒別診斷？4. 治療方案及依據(jù)？[參考答案和提示]1. 診斷：①腹股溝斜疝嵌頓②腸梗阻2. 診斷依據(jù)：①有強(qiáng)力勞動(dòng)腹內(nèi)壓驟增病史；②疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。 體征:T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。腹外疝病例分析題：病例1 患者，女，45歲，農(nóng)民。既往無(wú)腹部外傷手術(shù)史及潰瘍病史。 輔助檢查:血尿常規(guī)正常，腹部X線可見(jiàn)數(shù)個(gè)氣液平面。③有腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹停止排氣排便以及腹部平片見(jiàn)有液氣平。病例2患者，男，61歲。入院查體:一般情況可，心肺正常，腹平坦，中下腹可見(jiàn)切口瘢痕，無(wú)壓痛反跳痛與肌緊張，肝脾不大，腹部叩診無(wú)移濁，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音活躍，患者在站立行走或咳嗽時(shí)，中下腹切口瘢痕處可見(jiàn)8cm4cm4cm大小腫塊，手按之可還納。但是如術(shù)中發(fā)現(xiàn)如有腸壞死，則僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。股疝診斷明確后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行 治療。三、選擇題[A型題]腹外疝最重要的發(fā)病原因是 。A．屬可復(fù)性疝 B．疝內(nèi)容物沒(méi)有小腸 C．乙狀結(jié)腸是疝囊的一部分 D．最易嵌頓E．疝塊很小疝囊內(nèi)容物只能部分回納入腹腔，腸壁無(wú)血循環(huán)障礙的腹外疝是 。A．斜疝多見(jiàn)于兒童及青壯年 B．直疝疝囊在精索后內(nèi)方C．直疝疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)D．腹股溝管下壁為腹股溝韌帶 E．斜疝嵌頓機(jī)會(huì)較多最常見(jiàn)的腹外疝是 。A．陷窩韌帶外側(cè) B．股靜脈內(nèi)側(cè) C．腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)D．腹壁下動(dòng)脈外側(cè) E．以上都不對(duì)1形成腹股溝管外環(huán)的是 。A．斜疝與腹橫筋膜薄弱有關(guān)，直疝與腹內(nèi)斜肌薄弱有關(guān)B．斜疝自內(nèi)環(huán)處發(fā)生，沿精索發(fā)展；直疝則由海氏三角處發(fā)生，不沿精索發(fā)展C．斜疝位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)；直疝則位于外側(cè)D．斜疝疝囊在精索后方；直疝在前方E．斜疝的內(nèi)環(huán)在陷窩韌帶內(nèi)側(cè)；直疝在外側(cè)1關(guān)于直疝三角，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。A．疝塊不能回納 B．疝塊是否有壓痛 C．絞窄疝出現(xiàn)嘔吐D．絞窄疝出現(xiàn)休克 E．絞窄疝內(nèi)容發(fā)生血循環(huán)障礙2切口疝發(fā)病因素中最重要的是 。A．切口疝 B．難復(fù)性疝 C．滑動(dòng)性疝 D．股疝 E．直疝2有關(guān)絞窄性疝 ，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。構(gòu)成腹股溝管的下壁 。[C型題]A．腹壁強(qiáng)度降低 B．腹內(nèi)