【文章內容簡介】 ．胃大部切除術術式有畢Ⅰ式和畢Ⅱ式胃大部切除術。 34．胃迷走神經切除術包括三類：迷走神經干切斷、選擇性迷走神經切斷及高選擇性迷走神經切除。 35．胃十二指腸潰瘍急性穿孔部位多在十二指腸球前壁和胃小彎，有腹膜炎體征，腹肌緊張呈板樣強直。肝濁音界縮小或消失。X線檢查可見膈下游離氣體。腹穿抽出黃色混濁液體。 36．胃十二指腸潰瘍急性大出血部位多位于十二指腸球后壁和胃小彎側后壁。主要癥狀是大量嘔血或黑便。瘢痕性幽門梗阻突出的癥狀是頑固性、大量嘔吐隔餐或隔夜食物，可致低鉀低氯性堿中毒。 37．胃潰瘍疼痛節(jié)律改變，無原因上腹不適、消瘦、貧血應警惕胃癌可能，應酌情進行三項關鍵檢查：X線鋇餐、胃鏡、胃癌細胞學檢查，以提高診斷率。 肝臟疾病 1．肝硬化以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征。在我國，病毒性肝是肝硬化的主要病因；在西方國家，酒精性肝硬化更常見。 2．肝硬化的病理分為小結節(jié)性肝硬化、大結節(jié)性肝硬化、大小結節(jié)混合性肝硬化。 3．代償期癥狀較輕，缺乏特異性，多呈間歇性，乏力、食欲減退出現較早，且較突出。失代償期的臨床表現有肝功能減退的臨床表現，門脈高壓癥的臨床表現。側支循環(huán)的建立和開放的臨床意義。腹水形成的機制及相關因素。 4．并發(fā)癥常是導致病人死亡的主要原因。自發(fā)性腹膜炎的臨床表現。功能性腎衰竭的特征及參與形成的因素。自發(fā)性腹膜炎時腹水檢查的改變。門脈高壓癥時超聲及X線的特征性表現。 5．肝功能試驗的意義。 6．肝穿刺活組織病理檢查若見到假小葉形成可診斷為肝硬化。 7．肝硬化腹水時利尿劑主張排鉀與保鉀利尿劑聯合應用，利尿速度不宜過猛。嚴格掌握腹腔穿放液的適應證。自發(fā)性腹膜炎抗生素宜聯合應用，用藥時間不宜少于2周。 8．肝性腦病的發(fā)病機制有氨中毒學說；胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用學說；假神經遞質學說；GABA／BZ學說；氨基酸代謝不平衡學說。 9．肝性腦病時血氨增高的常見原因有攝入過多、低鉀性堿中毒、低血容量及缺氧、感染、低血糖、藥物等；機體清除血氨的主要途徑有合成尿素、合成谷氨酸和谷氨酰胺、腎排泄、肺部呼出。 10．肝性腦病的臨床表現(前驅期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期)。及時發(fā)現前驅期病人對治療及轉歸十分重要。 11．肝性腦病的治療是綜合治療，不能偏頗，消除誘因對治療非常重要。要注意水電解質及酸堿平衡的情況。熟悉降氨藥物的選擇。 12．原發(fā)性肝癌的臨床表現。肝癌的分型、分期。腫瘤標記物的臨床意義。 13．掌握AFP診斷肝癌的標準。胰腺炎1．掌握急性胰腺炎的病因。胰腺自身消化的病變過程。胰腺炎腹痛特點，常發(fā)生于飲酒或暴飲暴食后，彎腰體位可減輕。血淀粉酶起病后8 h開始升高，48～72 h下降，持續(xù)3～5 d；尿淀粉酶升高的時間。 2．出血壞死型胰腺炎的特殊體征。 mmol／L為預后不良征兆。 3．急性胰腺炎的鑒別診斷。 4．抑制或減少胰液分泌的藥物。抑制胰酶活性的藥物。 5．慢性胰腺炎病因，我國以膽道疾病的長期存在為主，西方國家以嗜酒為主。 6．慢性胰腺炎查體的特點為腹部壓痛輕，與腹痛程度不相稱。 7．慢性胰腺炎的影像學改變，特征為可見鈣化斑。 腹腔結核1．腸結核在回盲部引起結核病變的可能有關因素。腸結核的病理類型。 2．腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現。增生型腸結核多以便秘為主要表現。 3．腸結核的患者糞便檢查找結核桿菌時只有痰菌陰性者，糞便陽性才有意義。 4．腸結核X線的特征性表現。 5．腸結核手術治療的適應證。 6．結核性腹膜炎的病理特點。 7．腹壁柔韌感是結核性腹膜炎查體的特點，但不可僅憑腹壁柔韌感來診斷結核性腹膜炎。腹水的化驗特點。 8．結核性腹膜炎手術治療的適應證。 腸道疾病1．Crohn病受累腸段的病變呈節(jié)段性分布，腸壁肉芽腫性炎癥但無干酪樣壞死。瘺管形成是Crohn病的臨床特征之一。 2．Crohn病的X線特征性表現，結腸鏡表現。 3．潰瘍性結腸炎倒灌性回腸炎的定義。 4．潰瘍性結腸炎的病理改變。潰瘍性結腸炎的臨床表現。潰瘍性結腸炎分型的標準。潰瘍性結腸炎結腸鏡的特征性病變。潰瘍性結腸炎與Crohn病的鑒別。 5．潰瘍性結腸炎的并發(fā)癥。 6．經腸菌分解后產生的5氨基水楊酸是氨基水楊酸制劑的有效成分。潰瘍性結腸炎手術指征。 7．腸易激綜合征的臨床表現。 8．慢性腹瀉的概念。慢性腹瀉的發(fā)病機制有滲透性腹瀉、滲出性腹瀉、分泌性腹瀉、運動功能異常性腹瀉。上消化道大量出血 1．上消化道大出血的病因。 2．出血量和臨床表現的關系。出血量的估計，活動性出血的判斷。 3．緊急輸血指征。止血藥物的用法用量，血管加壓素的不良反應。三腔雙囊管持續(xù)壓迫不能超過24小時。非曲張靜脈所致上消化道大量出血的止血措施。 腹外疝1．應牢記腹股溝管的走行及兩個口、四個壁。 2．腹壁有先天性或后天性薄弱或缺損，這些是腹外疝的發(fā)病基礎，腹腔內壓力增高是重要的誘因。 3．疝修補術是治療腹股溝疝最常用的方法。巴西尼法、麥克凡法主要加強腹股溝管后壁，佛格遜法是加強腹股溝管前壁。 4．嵌頓性疝和絞窄性疝均應緊急手術。手術中應正確判斷疝內容物活力。 5．股疝經股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出，極易發(fā)生嵌頓和絞窄。確診后應及時手術。最常用的術式為McVay修補法。腹部損傷1．實質性臟器損傷主要表現是腹腔出血，腹痛，腹膜刺激征較輕?？涨慌K器損傷主要表現為急性腹膜炎，胃腸道穿孔時可有氣腹征。 2．對診斷有幫助的檢查包括：實驗室血尿常規(guī)化驗；B型超聲、腹平片、選擇性血管造影。診斷性腹穿和腹腔灌流術診斷陽性率可達90％。 3．觀察期間不隨意搬動病人，禁食，禁用鎮(zhèn)痛劑。給予輸液、抗生素及營養(yǎng)支持。 4．肝、脾破裂均可出現腹腔內出血征象，但肝破裂后腹膜炎癥狀較脾破裂明顯，且可能出現嘔血和黑便。急性化膿性腹膜炎 1．男性腹膜腔是密閉的，女性腹膜腔與體外相通。壁層腹膜對各種刺激敏感，定位準確；臟層腹膜定位差，且易引起心率、血壓改變。 2．繼發(fā)性腹膜炎最為常見的致病菌多為大腸桿菌、厭氧菌、變形桿菌等混合感染。原發(fā)性腹膜炎少見，兒童好發(fā)，主要致病菌為溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。 3．腹痛是最主要的癥狀，惡心、嘔吐是最早出現的常見癥狀。 4．腹膜刺激征為壓痛、反跳痛和腹肌緊張。 5．白細胞計數及中性粒細胞增高。胃腸道穿孔時可見膈下游離氣體。腹腔穿刺可提供有價值的診斷資料。 6．保守治療取半臥位(無休克者)；禁食、胃腸減壓；維持水、電解質、酸堿平衡；應用抗生素；嚴密觀察病情，觀察期間禁用鎮(zhèn)痛藥，禁止灌腸。 7．X線片示膈肌升高，B超及CT顯示膈下膿腫即可診斷。 8．盆腔膿腫全身癥狀輕，局部癥狀重，有里急后重感，便次增多；直腸指檢直腸前壁飽滿，有波動感。B超有助診斷。腸疾病1．腸梗阻的概念：腸內容物不能正常運行、順利通過腸道稱為腸梗阻。按發(fā)病原因分為機械性、動力性及血運性腸梗阻三大類。 2．急性完全性腸梗阻，腸管膨脹變薄，易致血運障礙，甚至絞窄、穿孔、腹膜炎；慢性腸梗阻腸壁可代償性肥厚。 3．腸梗阻全身病理生理變化為：大量體液丟失致缺水、休克和代謝性酸堿平衡紊亂；感染中毒及呼吸循環(huán)功能衰竭。 4．各型腸梗阻的共同臨床表現為痛、吐、脹、閉及相應的腹部體征。立位腹部X線透視或平片可見液氣面，則可確立診斷。 5．腸梗阻手術治療的適應證：各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻；非手術治療無效者。 6．結腸癌早期癥狀為排便習慣改變及黏液血便出現。 7．診斷結腸癌較有意義的檢查為X線氣鋇灌腸、纖維結腸鏡活檢。闌尾炎 1．闌尾動脈為回結腸動脈的終末分支，當血運障礙時，易致闌尾壞死。 2．急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥。 3．梗阻是闌尾炎的主要病因。因闌尾是與盲腸相通的彎曲盲管，管腔狹小，蠕動慢。 4．急性闌尾炎典型的癥狀是轉移性右下腹痛。 5．急性闌尾炎典型的體征是右下腹有一固定的壓痛點。 6．注意闌尾炎的鑒別診斷。 7．急性闌尾炎一經診斷應立即手術。如膿液較多，應放置引流。 8．特殊類型闌尾炎癥狀不典型，診斷應慎重仔細，一經確診應積極手術治療。 9．對慢性闌尾炎診斷有幫助的檢查為X線鋇劑灌腸檢查及B超檢查。直腸肛管疾病 1．牢記齒狀線的意義。 2．肛管直腸環(huán)是括約肛管的重要結構，如手術不慎完全切除，可引起大便失禁。 3．直腸肛管周圍間隙與肛周膿腫的發(fā)生和治療有關，應理解記憶。 4．直腸指診常用體位：胸膝位、截石位、左側臥位、蹲位和彎腰前傾位。 5．肛裂典型臨床表現為疼痛、便秘和出血。 6．無痛性、間歇性便后出鮮血是內痔或混合痔早期常見癥狀；血栓性外痔或內痔痔塊脫出時可有劇烈疼痛。 7．排便習慣改變，黏液血便應警惕有無直腸癌。直腸指檢是重要的檢查方法，大便潛血檢查是發(fā)現早期直腸癌的有效措施。 8．根據癌腫距肛門距離、大小確定具體術式。肝臟疾病1．肝膿腫致病菌常為厭氧菌與需氧菌混合感染，在細菌培養(yǎng)結果未報告前，可據此選用抗生素。 2．具有慢性肝炎、肝硬化病史，出現持續(xù)性肝區(qū)痛、肝腫大應警惕原發(fā)性肝癌，應做AFP、B超、CT檢查有助于肝癌診斷。 3．AFP對原發(fā)性肝癌診斷有相對專一性。選擇性動脈造影是對小肝癌定性、定位診斷最好的檢查方法。B超經濟、方便，是常用的非侵入性檢查。門靜脈高壓癥 1．門腔靜脈之間存在四個交通支，最重要的為胃底、食管下段交通支。 2．門靜脈高壓癥的主要并發(fā)癥為脾大、脾功能亢進、交通支擴張、腹水。 膽道疾病1．膽道分為肝內和肝外兩部分。肝外膽道包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。 2．膽囊三角有重要臨床意義，膽囊動脈走行其中。 3．膽總管與主胰管在十二指腸壁內匯合形成共同通道，然后開口于十二指腸乳頭，此解剖關系很重要。 4．B超檢查為膽道疾病首選方法。 5．X線腹平片可發(fā)現部分結石和膽囊鈣化。 6．PTC可了解膽管病變部位。PTCD可作為減輕黃疸的方法。 7．ERCP除可了解十二指腸乳頭情況，還可用于治療如乳頭切開、膽管內取石等。 8．膽囊結石約半數病人無明顯癥狀。典型的表現是陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散，即膽絞痛。 9．膽囊切除術是治療膽囊結石的首選方法。 10．肝外膽管結石合并梗阻感染后可出現Chacot三聯征，即腹痛、高熱、黃疸。 11．急性膽囊炎表現為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽性。 12．經非手術治療無效，考慮有膽囊穿孔、腹膜炎，老年人病情較重者應急診手術。 13．AOSC典型臨床表現為：Reynolds五聯征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎上出現休克和精神癥狀。治療原則為急診手術解除膽道梗阻。 14．膽道蛔蟲癥典型表現為陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛，緩解時宛如正常人。 15．膽管癌主要表現為進行性加重的梗阻性黃疸。胰腺疾病 1．腹痛是胰腺炎的主要癥狀，根據病理分型不同，腹膜刺激征有輕重之分，重癥病人可有腰部、臍周藍色斑改變。 2．血、尿淀粉酶測定對診斷急性胰腺炎有重要意義。腹穿液淀粉酶測定，如明顯升高具有診斷意義。 3．胰腺炎局部并發(fā)癥包括胰腺壞死、胰腺膿腫和假性胰腺囊腫。 4．診斷胰島素瘤的重要依據是Whipple三聯征。執(zhí)考450分系列考點總結泌尿系統(tǒng)疾病 尿液檢查 1．熟練掌握腎小球性血尿與非腎小球性血尿的鑒別。 2．熟練掌蛋白尿的概念。掌握各類蛋白尿的特點。 3．熟練掌握管型的分類。 腎小球疾病 1．熟悉腎小球疾病發(fā)病機制，包括免疫、炎癥及非免疫機制。熟練掌握臨床分型。熟練掌握病理分型。 2．熟練掌握急性腎小球腎炎的臨床表現。熟悉急性腎小球腎炎的診斷依據。熟練掌握急性腎小球腎炎的鑒別診斷。 3．熟練掌握急進性腎小球腎炎的診斷標準。熟練掌握其鑒別診斷有助于病例分析題的解答。 4．掌握慢性腎小球腎炎的診斷和鑒別診斷。掌握慢性腎小球腎炎和原發(fā)性高血腎損害的鑒別診斷要點。 5．掌握腎病綜合征的診斷標準。熟練掌握原發(fā)性腎病綜合征與繼發(fā)性腎病綜合征的鑒別。糖皮質激素的使用原則。并發(fā)癥的防治。 6．IgA腎病的診斷主要依靠腎活檢。 尿路感染 1．注意急性腎盂腎炎的鑒別診斷。熟悉急性腎盂腎炎的治療。 2．掌握慢性腎盂腎炎的診斷標準。 3．熟悉急性膀胱炎初診時的用藥方案。復診時注意鑒別診斷。 4．熟悉無癥狀細菌尿的概念。 腎功能不全 1．急性腎衰竭的概念。急性腎衰竭少尿期臨床表現可出現全身多系統(tǒng)癥狀。急性腎衰竭少尿期常伴有高鉀血癥、酸中毒。急性腎衰竭多尿期血肌酐、尿素氮仍可升高，可伴有脫水等并發(fā)癥。 2．診斷急性腎衰竭后應鑒別其病因：腎前性、腎實質性或腎后