【正文】 最重要的癥狀是疼痛，還可出現(xiàn)胃腸道癥狀、心律失常、心衰和休克，體征多發(fā)心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改變是ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線和病理性Q波；無(wú)Q波心肌梗死是ST段普遍壓低；心肌酶學(xué)中CKMB和LDH1特異性最高；心肌梗死診斷三要素；疼痛、心電圖和酶學(xué)改變，注意與心絞痛、急腹癥、急性肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層瘤相鑒別；急性心梗并發(fā)乳頭肌功能不全最常見，長(zhǎng)期ST段不回落要注意并發(fā)室壁瘤。 4．不穩(wěn)定型心絞痛是除穩(wěn)定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛，其處理包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經(jīng)官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 4．房室傳導(dǎo)阻滯分三度，Ⅰ s，Ⅰ和Ⅱ度無(wú)特殊治療，Ⅲ度心率過慢者可予阿托品，癥狀明顯者可安裝起搏器。 3．終止室速首選利多卡因，維拉帕米可治療特發(fā)性室速；提早出現(xiàn)寬大畸形QRS波是室性早搏的主要表現(xiàn)，治療藥物用普羅帕酮、美西律和胺碘酮的。 2．房早一般無(wú)需治療；快速房顫可用洋地黃、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，慢性房顫分陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性三類；陣發(fā)性室上速終止方法可用刺激迷走神經(jīng)法，根治最好方法為射頻消融。心律失常1．竇性心律失常中注意病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 3．急性心力衰竭多指左心衰，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺干啰音。ACEI劑及β受體阻滯劑的應(yīng)用及方法：不可逆心衰患者唯一的方法是心臟移植。右心衰三個(gè)主要表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、水腫；右心衰竭引起的水腫、腹水應(yīng)與腎性水腫、心包疾病如縮窄性心包炎、肝硬化和內(nèi)分泌疾病相鑒別。 2．慢性心力衰竭中左心衰三個(gè)主要表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的表現(xiàn)，注意其與支氣管哮喘的區(qū)別。 1．根據(jù)患者自覺活動(dòng)能力，心功能分為四級(jí)，根據(jù)客觀輔助檢查來(lái)評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A、B、C、D四級(jí)；心衰的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，感染、心律失常、血容量增加、勞累或激動(dòng)、治療不當(dāng)及原有心臟病加重或并發(fā)他病均可誘發(fā)心衰；左心衰為肺循環(huán)淤血，右心衰為體循環(huán)淤血；心衰病人要區(qū)分收縮性和舒張性心衰；心室重構(gòu)在心臟病患者發(fā)生心衰過程中有重要意義。執(zhí)考450分系列考點(diǎn)總結(jié)心血管系統(tǒng)疾病 6．血胸來(lái)源于肺組織、肋間血管、胸廓內(nèi)動(dòng)脈和心臟大血管。 5．張力性氣胸的急救處理：鎖骨中線第2肋間插入粗針頭排氣減壓。氣胸引流位置一般在傷側(cè)鎖骨中線第2肋間。 4．開放性氣胸的急救處理應(yīng)立即用敷料封閉創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后穿刺減壓。多根多處肋骨骨折除控制胸壁軟化外，在病情危重時(shí)，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，輔助呼吸是至關(guān)重要的。 1．肋骨骨折最易發(fā)生在長(zhǎng)而固定的第4～7肋。支氣管鏡檢查對(duì)中心型肺癌做出病理診斷有重要意義。小細(xì)胞肺癌的預(yù)后最差。肺 胸結(jié)核性胸膜炎的治療根據(jù)病人全身結(jié)核中毒癥狀的輕重而定，在足量應(yīng)用抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上，全身癥狀嚴(yán)重者，可應(yīng)用潑尼松25～30 mg／d分3次口服，待體溫恢復(fù)正常，全身中毒癥狀減輕，胸腔減少時(shí)逐漸減量，以至停用。胸腔積液 4．少尿期主要死亡原因?yàn)楦哜浹Y。 3．急性腎衰分類：分為腎前性、腎性和腎后性三種。 2．如何防止發(fā)生多器官功能不全綜合征。 1．多器官功能不全綜合征的概念和病因。 肺結(jié)核體征：病變較大，可有叩診濁音、呼吸音減弱或濕啰音，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)用抗生素。肺膿腫 肺 3．成人呼吸窘迫綜合征主要原因?yàn)閲?yán)重休克，嚴(yán)重創(chuàng)傷，嚴(yán)重感染，其診斷標(biāo)準(zhǔn)要明確，治療分氧療、呼氣末正壓通氣。臨床主要表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀，血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀、消化和泌尿系統(tǒng)癥狀為主；據(jù)血?dú)夥治?，確定是否存在酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂；治療著眼于原發(fā)病和改善通氣，氧療在治療呼吸衰竭中很關(guān)鍵，注意不同呼衰吸氧濃度不同。 3．治療分兩個(gè)原則五種用藥。 2．與心源性哮喘、慢性喘息性支氣管炎、支氣管肺癌及變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)相鑒別。癥狀不典型者需作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，激發(fā)試驗(yàn)。 支氣管哮喘 慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫 38．頭痛最常見的原因?yàn)轱B腦病變，其次是全身疾病，還有神經(jīng)性的；頭痛的臨床表現(xiàn)包括發(fā)病情況、頭痛部位、頭痛程度和性質(zhì)等方面改變；注意頭痛伴隨癥狀及臨床意義。 37．意識(shí)障礙最常見的原因?yàn)轱B腦疾病，還見于各種原因；意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)有嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷，由意識(shí)障礙伴隨癥狀可判定所患疾病。 36．尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛及尿不盡的感覺，為膀胱頸和膀胱三角區(qū)受刺激所致，主要原因?yàn)槟蚵犯腥尽?35．正常成人24小時(shí)尿量1 000～2 000 ml，多尿＞2 500 ml，分腎源性和非腎源性、少尿＜400 ml、無(wú)尿＜100 ml，分腎前性、腎性及腎后性；夜尿增多指夜間尿量超過白天或夜間尿量持續(xù)超過750 ml，多為腎濃縮功能減退及提示腎臟疾病的慢性進(jìn)展。脾大的測(cè)量方法，脾大分度及其判定標(biāo)準(zhǔn)。 33．紫癜的概念，常見病因有血管因素、血小板因素及凝血機(jī)制障礙。注意淺表淋巴結(jié)的觸診方法與順序，腫大淋巴結(jié)的觸診內(nèi)容，淋巴結(jié)腫大的臨床意義。 32．淋巴結(jié)是免疫器官，～ cm，感染、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、結(jié)締組織病等可以增大。肝腫大的診斷由所患疾病判斷，實(shí)驗(yàn)室檢查有重要價(jià)值，鑒別診斷需依據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查，主要依靠超聲、CT及肝穿等檢查。注意腹水應(yīng)與其他原因所致腹部膨隆鑒別。腹水的最常見病因?yàn)楦斡不顾砍^1 000 ml可發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音。先天性非溶血性黃疸的發(fā)生機(jī)制。肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)生機(jī)制和6個(gè)特點(diǎn)。按病因分類，黃疸分為溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性、先天性非溶血性黃疸。 29．膽紅素與黃疸的關(guān)系。 28．蜘蛛痣的常見部位、特點(diǎn)，其常見于急慢性肝炎、肝硬化。根據(jù)便血的伴隨癥狀進(jìn)行診斷和鑒別診斷。顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，顏色與出血部位、量多少、速度快慢有關(guān)。上消化道短時(shí)間內(nèi)出血達(dá)250～300 ml，可引起嘔血，出血量達(dá)全身血量的30％～50％，可引起急性周圍循環(huán)衰竭。 25．急、慢性腹瀉的常見病因。腹痛部位、性質(zhì)、程度、誘因發(fā)作時(shí)間與體位關(guān)系以及伴隨癥狀對(duì)診斷及鑒別診斷有重要意義。 24．急慢性腹痛的原因，引起腹痛的三種機(jī)制：內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛、牽涉痛；注意急性腹痛的常見病因，其中最常見病因?yàn)榧备拱Y。 23．惡心、嘔吐常見原因，胃、腸源性多見，其次是中樞性的；注意嘔吐的時(shí)間，與進(jìn)食的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)；嘔吐的伴隨癥狀對(duì)臨床鑒別診斷的重要意義。 22．注意周圍血管征產(chǎn)生原因、機(jī)制、檢查方法及臨床意義，脈壓增大產(chǎn)生周圍血管征。 21．心包摩擦音聽診特點(diǎn)及臨床意義。連續(xù)性雜音見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。掌握二尖瓣舒張期雜音的特點(diǎn)，器質(zhì)性和相對(duì)性雜音的鑒別要點(diǎn)。二尖瓣區(qū)收縮期雜音的特點(diǎn)及臨床意義，注意以功能性、相對(duì)性雜音多見。體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響。 20．心臟雜音聽診的部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度、影響因素及臨床意義。 19．額外心音分收縮期和舒張期兩類，掌握其常見原因、產(chǎn)生機(jī)制、聽診特點(diǎn)及臨床意義。 18．注意第二心音分裂的種類、聽診要點(diǎn)及臨床意義。 17．正常心音有四個(gè)，通常聽到SS2，S3在兒童和青少年可以聽到，S4一般聽不到；第一、第二心音的區(qū)別。 16．注意正常心界，心界叩診以左界為重要，掌握心界變化及其臨床意義，注意二尖瓣型心臟和主動(dòng)脈瓣型心臟。 15．心前區(qū)震顫是器質(zhì)性心血管病的特征性體征，有震顫一定有雜音，有雜音不一定有震顫，其常見原因、產(chǎn)生機(jī)制、檢查方法及臨床意義。 14．頸靜脈怒張的常見原因、檢查方法及臨床意義。水腫患者病史、體征、化驗(yàn)室檢查對(duì)病因診斷的重要價(jià)值。 、局部性水腫的常見病因，心源性、腎源性水腫的特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)。呼吸困難的伴隨癥狀對(duì)病因診斷的重要價(jià)值。注意中毒性呼吸困難的特點(diǎn)。掌握肺源性呼吸困難的三種類型的臨床特點(diǎn)及常見病因。根據(jù)胸痛的發(fā)病年齡、部位、性質(zhì)及影響因素進(jìn)行診斷及鑒別診斷。 8．正常呼吸音(肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音)的聽診特點(diǎn)。 7．正常肺的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音稱為異常叩診音，其臨床意義。 6．語(yǔ)顫增強(qiáng)見于肺組織炎性實(shí)變、肺內(nèi)巨大空洞接近胸壁；減弱或消失見于肺泡含氣過多、氣道阻塞、大量胸腔積液或積氣、胸膜高度增厚粘連、胸壁水腫或皮下氣腫。掌握呼吸節(jié)律變化的臨床意義。異常血紅蛋白所致發(fā)紺特點(diǎn)及病因。 2．咳嗽原因以呼吸道疾病為多見，其次是心血管疾病；咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與節(jié)律、音色對(duì)臨床診斷的意義；痰的性狀和量對(duì)臨床診斷及鑒別診斷的意義。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)總結(jié)執(zhí)考450分系列考點(diǎn)總結(jié)癥狀與體征 1．發(fā)熱的原因通常分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱兩大類，以前者多見；發(fā)熱的臨床分度；發(fā)熱的臨床經(jīng)過分三個(gè)階段：體溫上升期，高熱期和體溫下降期；熱型分六型，各型具有不同的臨床意義，不同疾病發(fā)熱伴隨不同癥狀。注意根據(jù)咳嗽的伴隨癥狀鑒別有關(guān)疾病。 3．如何鑒別咯血與嘔血；引起咯血的病因，以呼吸系統(tǒng)、心血管疾病為常見；咯血量＜100 ml為小量，100～500 ml為中等量，＞500 ml為大量，注意根據(jù)咯血的伴隨癥狀對(duì)疾病進(jìn)行鑒別診斷。 4．發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白絕對(duì)含量增多所致，發(fā)紺三型：中心性、周圍性和混合型發(fā)紺的特點(diǎn)及常見病因。注意發(fā)紺伴隨癥狀對(duì)鑒別診斷的價(jià)值。 5．注意呼吸頻率、深度變化的臨床意義。注意異常肺泡呼吸音的種類及其臨床意義。 9．啰音分干、濕啰音，均是呼吸音以外的附加音；濕啰音分大、中、小水泡音，注意其聽診特點(diǎn)及臨床意義；干啰音分高調(diào)、低調(diào)干啰音，注意干啰音分布及臨床意義。 10．有胸膜摩擦音就有胸膜炎，但應(yīng)區(qū)別性質(zhì)，掌握胸膜摩擦音的聽診特點(diǎn)。 11．注意胸痛的病因。注意胸痛伴隨癥狀對(duì)鑒別診斷的意義。 12．呼吸困難原因有呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、中毒、血液病、神經(jīng)精神因素，其中以呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)較為常見。心源性呼吸困難的特點(diǎn)，陣發(fā)性呼吸困難和臨床表現(xiàn)及病因。掌握神經(jīng)精神性呼吸困難的特點(diǎn)及病因。注意其他原因所致水腫的臨床特點(diǎn)。雜音強(qiáng)度的影響因素、分級(jí)及臨床意義。功能性雜音和器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)。各瓣膜及收縮期雜音的臨床特點(diǎn)，注意主動(dòng)脈瓣收縮期雜音以器質(zhì)性多見。二尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音多為器質(zhì)性的。慢性腹痛的常見病因及特點(diǎn)。腹瀉的病程、腹瀉的次數(shù)、糞便性質(zhì)、腹瀉與腹痛的關(guān)系、伴隨癥狀對(duì)鑒別診斷意義重大。 26．嘔血的常見病因，其中以消化疾病最常見，其次是血液病。根據(jù)病史、伴隨癥狀、體征、輔助檢查對(duì)嘔血原因進(jìn)行分析；食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張的區(qū)別，出血量與活動(dòng)性判斷。 27．便血的常見原因，消化道疾病最常見，其次是血液病。注意區(qū)別上、下消化道出血。掌握膽紅素來(lái)源、運(yùn)輸、攝取、結(jié)合和排泄。溶血性黃疸的發(fā)生機(jī)制和7個(gè)特征。膽汁淤積性黃疸的發(fā)生機(jī)制和6個(gè)特點(diǎn)。結(jié)合上述內(nèi)容黃疸的鑒別診斷要根據(jù)病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。 30．腹水的常見病因。腹水的檢查方法與步驟。要依據(jù)病史、伴隨癥狀、體征、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)引起腹水的常見疾病進(jìn)行鑒別診斷。 31．肝腫大的概念和常見病因，注意病毒性肝炎是肝腫大最常見的病因。掌握淋巴結(jié)腫大的原因。紫癜的臨床特點(diǎn)，與充血性皮疹的鑒別，根據(jù)伴隨癥狀、體征進(jìn)行鑒別診斷。 34．脾大原因，掌握正常人脾濁音界范圍。執(zhí)考450分系列考點(diǎn)總結(jié)呼吸系統(tǒng)疾病 已經(jīng)精簡(jiǎn)的不能再精簡(jiǎn)了，掌握以下考點(diǎn)，通關(guān)無(wú)憂！編者按 1．慢性支氣管炎常見致病細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌和奈色球菌；常見致病病毒為鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒等。 2．此病現(xiàn)稱為慢性阻塞性肺疾病(COPD)，肺功能檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。 3．掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)，并與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、塵肺相鑒別。 4．慢支、肺氣腫并發(fā)癥有自發(fā)性氣胸、肺部急性感染、慢性肺原性心臟病。 5．治療以控制感染，改善通氣功能為首要。 6．預(yù)防首先是戒煙。 慢性肺源性心臟病1．肺動(dòng)脈高壓形成是肺心病形成的主要原因。 2．臨床表現(xiàn)分肺心功能代償期和失代償期。 3．肺心病并發(fā)癥是肺性腦病、酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂、心律失常、上消化道出血、休克。 4．輔助檢查有X射線檢查、心電圖、超聲心動(dòng)(注意右室流出量)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?5．診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征，輔助檢查。 6．鑒別診斷：與冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心臟病。 7．肺心病急性加重期治療原則：積極控制感染，通暢呼吸道和改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，即強(qiáng)心、利尿、抗感染。 1．支氣管哮喘為發(fā)作性、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，或發(fā)作性胸悶、咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可有強(qiáng)迫坐位或端坐呼吸，發(fā)紺或咳大量白色泡沫痰，發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，呼氣相明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查：X線、肺功能、血?dú)夥治?。支氣管擴(kuò)張1．支氣管擴(kuò)張的主要癥狀：慢性咳嗽，大量咳痰。 2．體征：濕啰音，杵狀指。 3．診斷：目前