【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的特征：節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性、極性（觀察不到）、縮復(fù)性。如果這些不正常，就是產(chǎn)力異常。分為兩類(lèi)：子宮收縮乏力和子宮收縮過(guò)強(qiáng)。二、子宮收縮乏力的原因、臨床特點(diǎn)和診斷：是最常見(jiàn)的原因，肩先露、臀先露，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，不能引起反射性子宮收縮，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力。（1）協(xié)調(diào)性宮縮乏力：特點(diǎn)是宮縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性均正常，就是收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律。（2）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：特點(diǎn)是宮縮極性倒置，正常的宮縮極性是宮底收縮強(qiáng)，宮頸弱，現(xiàn)在宮縮極性倒置了，就是反過(guò)來(lái)了，屬無(wú)效宮縮。所以產(chǎn)程要延長(zhǎng)。（3）產(chǎn)程曲線異常1）潛伏期延長(zhǎng)：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口擴(kuò)張 3cm 稱(chēng)潛伏期。初產(chǎn)婦約需 8小時(shí)，最大時(shí)限 16 小時(shí)，超過(guò) 16 小時(shí)稱(chēng)潛伏期延長(zhǎng)。2）活躍期延長(zhǎng)：從宮口擴(kuò)張 3cm 開(kāi)始至宮口開(kāi)全稱(chēng)活躍期。初產(chǎn)婦約需 4 小時(shí)，最大時(shí)限 8 小時(shí)，若超過(guò) 8 小時(shí)，稱(chēng)活躍期延長(zhǎng)。3）活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá) 2 小時(shí)以上。4）第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá) 1 小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展。三、子宮收縮乏力的預(yù)防與處理：發(fā)現(xiàn)頭盆不稱(chēng)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)；估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者。第一產(chǎn)程 1)潛伏期：沒(méi)有超過(guò) 16 個(gè)小時(shí)，一般觀察，不能用縮宮素和人工破膜（它們必須要宮口開(kāi)大 3cm）2)活躍期：（宮口開(kāi)大 3cm）有兩個(gè)選擇，一個(gè)是人工破膜，一個(gè)是縮宮素靜脈滴注。①縮宮素靜脈滴注 適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張 3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱(chēng)者②人工破膜 宮縮正常，只是產(chǎn)程延長(zhǎng)，這時(shí)就可以用人工破膜。第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）有三種處理方法。①縮宮素靜脈滴注 用于宮縮減弱，乏力②產(chǎn)鉗助產(chǎn) 胎頭位于坐骨棘以下（S+3）時(shí)，就用產(chǎn)鉗。③剖宮產(chǎn) 頭盆不稱(chēng)、未入盆應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù) 給于哌替啶（度冷?。┚?OK 啦四、子宮收縮過(guò)強(qiáng)的分類(lèi)、診斷、處理子宮收縮過(guò)強(qiáng)直接導(dǎo)致產(chǎn)程縮短，容易導(dǎo)致急產(chǎn)（總產(chǎn)程＜3 小時(shí)），引起軟產(chǎn)道損傷。產(chǎn)道異常產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道異常，以骨產(chǎn)道異常多見(jiàn)狹窄骨盆的分類(lèi)、診斷、對(duì)母兒影響及處理狹窄骨盆的分類(lèi) （1）骨盆入口平面狹窄 分內(nèi)外測(cè)量 外測(cè)量為骶恥外徑18cm，內(nèi)測(cè)量真結(jié)合徑為11cm, 包括單純扁平骨盆和佝僂病性扁平骨盆。（2）中骨盆及骨盆出口平面狹窄：坐骨棘間徑10cm,（3）骨盆出口平面狹窄 坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm ，與出口后矢狀徑之和15cm 屬骨盆出口平面狹窄（13 肯定出不來(lái)，15 可以出來(lái)，1315 胎兒 3000g 以下可以試產(chǎn)，3000g 以上就不用試了，剖吧）。（4）骨盆測(cè)量 骶恥外徑18cm 或?qū)菑?為扁平骨盆屬扁平骨盆。坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm，恥骨弓角度 90176。，為漏斗型骨盆。（5）估計(jì)頭盆關(guān)系 胎頭跨恥征陽(yáng)性，說(shuō)明頭盆不稱(chēng)，是不能入盆的。胎位異常? 持續(xù)性枕后（橫）位的診斷、處理分娩過(guò)程中，胎頭以枕后（橫）位銜接。胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后（側(cè)）方，致使分娩困難，稱(chēng)持續(xù)性枕后（橫）位。處理：：產(chǎn)程長(zhǎng)，應(yīng)保證產(chǎn)婦充分營(yíng)養(yǎng)與休息。讓產(chǎn)婦向胎腹方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。比如是枕右橫位，就要住左側(cè)臥，：初產(chǎn)婦已近 2 小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦已近 1 小時(shí)，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘平面或更低，徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，胎頭位置較高疑有頭盆不稱(chēng)，需行剖宮產(chǎn)。二、臀先露的分類(lèi)、診斷、處理?！　? 單臀先露或腿直臀先露 以前講過(guò)的，就像跳水的? 完全臀先露或混合臀先露 像打坐的? 不完全臀先露 金雞獨(dú)立和站立的（1）臨床表現(xiàn)：胎臀不能緊貼宮頸，常導(dǎo)致宮縮乏力，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)。（2）腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭；恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽(tīng)得最清楚。（1）妊娠期處理：妊娠 30 周前臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露，不需處理。30 周后仍沒(méi)有轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的就要矯正。方法有：①胸膝臥位②激光照射或艾灸至陰穴③外轉(zhuǎn)胎位術(shù) 用于上述矯正方法無(wú)效者，妊娠 32～34 周行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)分娩期處理：那就只有剖了三、肩先露的診斷、處理胎體橫臥于骨盆入口之上，先露為肩，稱(chēng)肩先露診斷胎兒上肢脫出于陰道口外，胎頭和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌頓性肩先露。（卡在那兒進(jìn)不去出不來(lái)）宮縮繼續(xù)增強(qiáng)，子宮上段越來(lái)越厚，子宮下段被動(dòng)擴(kuò)張?jiān)絹?lái)越薄，子宮上下段肌壁厚薄懸殊，形成環(huán)狀凹陷，形成病理縮復(fù)環(huán)（病理縮復(fù)環(huán)對(duì)應(yīng)的就是嵌頓性肩先露），出現(xiàn)這個(gè)說(shuō)明就是子宮破裂先兆，子宮快要破。第 12 節(jié)：分娩期并發(fā)癥子宮破裂子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。這里要先記住一點(diǎn)，在產(chǎn)科里面只要出現(xiàn)血尿和病理性縮復(fù)環(huán)，那說(shuō)的就是先兆子宮破裂，病因梗阻性難產(chǎn)（嵌頓性肩先露）是引起子宮破裂最常見(jiàn)的原因。二、臨床表現(xiàn)及診斷 子宮病理縮復(fù)環(huán)形成、下腹部壓痛、胎心率異常和血尿，是先兆子宮破裂四大主要表現(xiàn)。（1）不完全性子宮破裂：是指子宮肌層部分或全層破裂，漿膜層完整，子宮里面的東西流不到腹腔里面。（2）完全性子宮破裂：是指子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。子宮里面的東西流到了腹腔里面，就形成了彌漫性的腹膜炎。三、處理確診先兆子宮破裂，應(yīng)立即抑制子宮收縮：肌注哌替啶 100mg，子宮破裂無(wú)論胎兒是否存活。均應(yīng)盡快手術(shù)治療。產(chǎn)后出血一、概念、病因 胎兒娩出后 24 小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò) 500ml 稱(chēng)產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血在我國(guó)是產(chǎn)婦首位死亡原因。 有宮縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙 4 類(lèi)、（1）宮縮乏力：是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)原因，產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮過(guò)度膨脹等原因（2）胎盤(pán)因素：胎盤(pán)部分剝離、胎盤(pán)剝離后滯留、胎盤(pán)嵌頓、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入等（3）軟產(chǎn)道裂傷：也可以引起出血，一般量不多（4）凝血功能障礙：妊娠合并重癥肝炎、死胎等二、診斷 出血特點(diǎn)是胎盤(pán)剝離后因?qū)m縮乏力使子宮出血不止。流出的血液能凝固。（胎盤(pán)娩出發(fā)后出血） 胎兒娩出后 10 分鐘內(nèi)胎盤(pán)未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤(pán)因素。（胎兒剛出來(lái)就出現(xiàn)出血） 出血特點(diǎn)是出現(xiàn)在胎兒娩出后，量比較少，血色鮮紅。 表現(xiàn)為血不凝及不易止血。三、處理 加強(qiáng)宮縮是最有效止血方法，按摩子宮、縮宮素。 若胎盤(pán)已剝離則應(yīng)立即取出胎盤(pán)，若剝離困難疑有胎盤(pán)植入，切忌強(qiáng)行剝離，以手術(shù)切除子宮為宜。 應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。 補(bǔ)充凝血因子。羊水栓塞一、概念在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞。二、病因及病理生理 一般認(rèn)為污染羊水中的胎兒毳毛、胎脂、胎糞進(jìn)入母體血循環(huán)引起。2 病理生理 羊水本身是強(qiáng)凝物質(zhì)，能促使血液凝固阻塞肺毛細(xì)血管，肺動(dòng)脈壓升高引起急性肺水腫及右心衰竭。診斷血涂片查找羊水有形物質(zhì)可以確診處理原則上先改善呼吸循環(huán)衰竭，待病情好轉(zhuǎn)后再處理分娩、抗過(guò)敏 臍帶先露與臍帶脫垂臍帶先露和臍帶脫垂是一個(gè)疾病的兩個(gè)階段，胎膜未破時(shí)臍帶露出來(lái)了就是臍帶先露，胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，稱(chēng)臍帶脫垂。處理及預(yù)防：經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜未破、宮縮良好者，取頭低臀高位：發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，胎兒存活，應(yīng)爭(zhēng)取盡快娩出胎兒。宮口開(kāi)全：胎頭已入盆，行產(chǎn)鉗術(shù)宮頸未開(kāi)全：產(chǎn)婦立即取頭低臀高位，將胎先露部上推，給予抑制宮縮藥，盡快剖宮產(chǎn)馬 老 師 5 月 17 日 第 50 講 ：第 7 節(jié)：正常產(chǎn)褥產(chǎn)褥期概念從胎盤(pán)娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期，稱(chēng)產(chǎn)褥期，通常規(guī)定為 6 周。產(chǎn)褥期母體變化4　生殖系統(tǒng)：產(chǎn)褥期子宮變化最大（1）宮體肌纖維縮復(fù)：需要 6 周才能恢復(fù)正常。（2）子宮內(nèi)膜再生：胎盤(pán)附著部位（底脫膜）全部修復(fù)需至產(chǎn)后 6 周。 產(chǎn)后 4 周宮頸恢復(fù)至非孕時(shí)形態(tài)二、乳房急性乳腺炎在產(chǎn)后一周最容易發(fā)生。循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)產(chǎn)褥早期血液仍處于高凝狀態(tài)，到后來(lái)慢慢的恢復(fù)到正常，需要 2～4 周的時(shí)間。白細(xì)胞總數(shù)于產(chǎn)褥早期仍較高，可達(dá)（15～30 ）10g/L ，一般 1～2 周恢復(fù)正常，紅細(xì)胞沉降率于產(chǎn)后 3～4 周降至正常。產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)6　生命體征產(chǎn)后體溫多數(shù)在正常范圍內(nèi)。產(chǎn)后 24 小時(shí)內(nèi)略升高，不超過(guò) 38℃。產(chǎn)后 3～4 日出現(xiàn)乳房血管、淋巴管極度充盈，乳房脹大，伴 ℃ ～39 ℃發(fā)熱，稱(chēng)泌乳熱，持續(xù)4～16 小時(shí)，體溫下降不屬病態(tài)，需排除感染引起的發(fā)熱。7　子宮復(fù)舊產(chǎn)后第 1 日略上升至臍平，以后每日下降 1～2cm ，至產(chǎn)后 10 日子宮降入骨盆腔內(nèi)。三、產(chǎn)后宮縮痛產(chǎn)褥早期因?qū)m縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛稱(chēng)產(chǎn)后宮縮痛，以后慢慢恢復(fù)。惡露 持續(xù) 3～4 日 持續(xù) 10 日左右 持續(xù) 3 周五、褥汗產(chǎn)褥 1 周內(nèi)皮膚排泄功能旺盛，大量出汗，不屬病態(tài)。產(chǎn)褥期處理及保健6 周以?xún)?nèi)禁止性生活，恢復(fù)性生活，應(yīng)采取避孕措施。原則是哺乳者以工具避孕為宜；不哺乳者可選用藥物避孕。產(chǎn)后檢查 產(chǎn)婦訪視至少 3 次，第一次在產(chǎn)婦出院后 3 日內(nèi)，第二次在產(chǎn)后 14 日，第三次在產(chǎn)后 28 日。第 13 節(jié)：異常產(chǎn)褥產(chǎn)褥感染一、產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的概念分娩后 24 小時(shí)以?xún)?nèi)體溫不超過(guò) 38 度算正常，產(chǎn)褥病率是指分娩 24 小時(shí)以后的10 天內(nèi)，有 2 次體溫≥38℃。產(chǎn)褥病率常由產(chǎn)褥感染引起。病理及臨床表現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、異常惡露為產(chǎn)褥感染三大主要癥狀。、陰道、宮頸炎 葡萄球菌和大腸桿菌感染為主。、子宮肌炎 病原體經(jīng)胎盤(pán)剝離面侵入，擴(kuò)散至子宮蛻膜層稱(chēng)子宮內(nèi)膜炎，侵入子宮肌層稱(chēng)子宮肌炎。子宮內(nèi)膜炎時(shí)內(nèi)膜充血、壞死，陰道內(nèi)有大量膿性分泌物且有臭味。子宮肌炎時(shí)腹痛，惡露增多呈膿性，子宮壓痛明顯，子宮復(fù)歸不良，可伴發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛，白細(xì)胞明顯增高等全身感染癥狀。、急性輸卵管炎 病原體沿宮旁淋巴和血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)形成炎性包塊并波及輸卵管，形成急性輸卵管炎。宮旁一側(cè)或兩側(cè)結(jié)締組織增厚、壓痛和觸及炎性包塊，嚴(yán)重者整個(gè)盆腔形成“冰凍骨盆”。 下肢血栓靜脈炎，表現(xiàn)為弛張熱，下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱(chēng)“股白腫”。 感染血栓進(jìn)入動(dòng)脈引起。晚期產(chǎn)后出血分娩 24 小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱(chēng)晚期產(chǎn)后出血。以產(chǎn)后1～2 周發(fā)病最常見(jiàn)。主要有胎盤(pán)胎膜殘留、蛻膜殘留、子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不全、感染、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)、產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等，均可引起晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥中暑產(chǎn)褥期因高溫環(huán)境使體內(nèi)余熱不能及時(shí)散發(fā)，引起中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙的急性熱病，稱(chēng)產(chǎn)褥中暑。治療原則是立即改變高溫和不通風(fēng)環(huán)境，迅速降溫，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。迅速降低體溫是搶救成功的關(guān)鍵。第 8 節(jié)：病理妊娠流產(chǎn)一、概念妊娠不足 28 周、胎兒體重不足 1000g 而終止稱(chēng)流產(chǎn)（早產(chǎn)的胎兒有存活率，流產(chǎn)的那是肯定活不了的）妊娠 12 周前終止稱(chēng)早期流產(chǎn)；妊娠 12 周至不足 28 周終止稱(chēng)晚期流產(chǎn)二、病因包括胚胎因素、母體因素、免疫功能異常和環(huán)境因素。 染色體異常是早期流產(chǎn)最常見(jiàn)的原因。 宮頸內(nèi)口松弛、宮頸重度裂傷引發(fā)胎膜早破導(dǎo)致晚期流產(chǎn)。 與調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞功能低下有關(guān)三、臨床表現(xiàn)及臨床類(lèi)型 主要是停經(jīng)后陰道流血和腹痛。 實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展過(guò)程中的不同階段（1）先兆流產(chǎn)：子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，宮口未開(kāi)，少量陰道流血。（2）難免流產(chǎn)：宮口開(kāi)了，有時(shí)可見(jiàn)胚胎組織或胎囊堵塞于宮口內(nèi)，東西還沒(méi)有出來(lái)，所以子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。（3）不全流產(chǎn)：宮頸口已擴(kuò)張，妊娠物排出了一部份，還有一部份留在里面，所以子宮小于孕周。容易引起大出血（4）完全流產(chǎn) 妊娠物已全部排出，子宮接近正常大小，宮頸口已關(guān)閉。3 種特殊情況：：死胎在宮內(nèi)沒(méi)有排出來(lái)，它最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是 DIC.:指連續(xù)自然流產(chǎn) 3 次及以上或者連續(xù) 2 次及以上的自然流產(chǎn)者。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份。早期流產(chǎn)常見(jiàn)原因?yàn)榕咛ト旧w異常，免疫功能異常、黃體功能不足等，晚期流產(chǎn)常見(jiàn)原因?yàn)閷m頸內(nèi)口松弛等。：最常見(jiàn)于不全流產(chǎn)。四、診斷 停經(jīng)+陰道流血+ 腹痛=流產(chǎn)輔助檢查 首選 B 型超聲。處理 保胎，禁止性生活，黃體功能不足者肌注黃體酮注射液 10～20mg 。 兩個(gè)字“清宮” 主要是看有沒(méi)有排干凈，有沒(méi)有感染。 處理較困難，處理前應(yīng)查凝血功能 4 項(xiàng)，做好輸血的準(zhǔn)備。 原則為控制感染同時(shí)，盡快清除宮內(nèi)殘留物。早產(chǎn)概念、病因 早產(chǎn)是指妊娠滿(mǎn) 28 周至不足 37 周間分娩者。 胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并癥與并發(fā)癥、子宮過(guò)度膨脹及胎盤(pán)因素、子宮畸形、宮頸內(nèi)口松弛、吸煙喝酒等二、臨床表現(xiàn)及診斷表現(xiàn)和正常分娩一樣，只是時(shí)間提前了。處理胎膜未破，胎兒存活、無(wú)胎兒窘迫，無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能延長(zhǎng)孕周。胎膜已破，早產(chǎn)不可避免時(shí)，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率。能保就保，不能保就只有生了。藥物治療　多選用抑制宮縮藥物，首選硫酸鎂。還可以用地塞米松，促進(jìn)胎肺成熟。過(guò)期妊娠妊娠≥42 周尚未分娩稱(chēng)過(guò)期妊娠二、病因、孕激素比例失調(diào) 羊水過(guò)多過(guò)少跟這個(gè)沒(méi)有關(guān)系。? 病理羊水 妊娠 42 周后羊水減少迅速，減至 300ml 以下；羊水糞染率明顯增高。? 診斷主要是判斷胎盤(pán)功能。? 胎動(dòng)計(jì)數(shù)