【文章內(nèi)容簡介】 必要的檢查，多服用一些不必要的藥物，多在醫(yī)院住上一個月等。衛(wèi)生領(lǐng)域貫徹科學(xué)發(fā)展觀就是希望資源能夠被廣大老百姓所利用。現(xiàn)在，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，不能在醫(yī)院救珍的人數(shù)增加，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象也很多見。1996年，核磁共振儀器全國只有356臺，2001年增加到714臺；CT在1996年全國是2500臺，2001年是4760臺。國家在這方面實(shí)行配額管理、規(guī)劃管理，意識到這些高新設(shè)備進(jìn)入臨床使用以后，勢必會帶來服務(wù)成本和費(fèi)用的增加；另外，小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒有那么多病人，買了這樣的設(shè)備，它只能通過誘導(dǎo)需求來保證成本回收和設(shè)備使用效益。所以，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配有什么樣的設(shè)備都需要進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃。這些所謂的生產(chǎn)要素的變化，對于推動醫(yī)療費(fèi)用的上升都起到了關(guān)聯(lián)作用。對在老百姓所承受的費(fèi)用的問題，看一下從1990年到2004年醫(yī)院門診中患者的醫(yī)療費(fèi)用狀況。1990年時(shí)，；到2004年，；2005年平均200元以上。門診費(fèi)用主要是兩部分，一是藥費(fèi)，一是檢查治療費(fèi)。藥費(fèi)所占的比例在下降，但檢查治療費(fèi)的變化情況就非常有政策感，1990年到2000年在下降，2000年后又上升，2000年后國家有一個城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生改革的指導(dǎo)意見。醫(yī)院是非常聰明的，把檢查治療費(fèi)做大，看上去藥費(fèi)的比例下落，但實(shí)際上老百姓花費(fèi)的總費(fèi)用沒有下降。實(shí)際上這是在和老百姓捉迷藏，沒有多大社會價(jià)值，調(diào)來調(diào)去只不過調(diào)了幾個構(gòu)成比，老百姓最后承受的絕對數(shù)還是增加的。當(dāng)前醫(yī)院行業(yè)的效益不好，不如九十年代初期。－。每個醫(yī)生擔(dān)負(fù)的住院床數(shù)2004年比1996年有所提高，但是服務(wù)效率在下降。病床使用率在1985年時(shí)曾經(jīng)達(dá)到87%，但2004年只達(dá)到72%。所以現(xiàn)在大量的資源在閑置，大醫(yī)院還可以，但二級醫(yī)院以下，市級醫(yī)院包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院大量的資源在浪費(fèi)，有八九十萬張病床是空的。一方面總體上資源不足，另一方面資源浪費(fèi)非常嚴(yán)重。這就意味著增加收入不是最好的選擇，在增加投入的同時(shí)還應(yīng)首先保證這個系統(tǒng)是一個有效率的良好系統(tǒng)，對這樣的系統(tǒng)增加投入才是有效果的，對一個低效率的系統(tǒng)增加投入是浪費(fèi)。所以，投入之外還有一個體制改革的問題。在SARS爆發(fā)以后，中國政府拿出那么多錢投資于疾病防治控制體系，表面上醫(yī)院的床位不足，收不了那么多病人，但實(shí)際上很多院長說沒有床位了，只是在保護(hù)院里的醫(yī)護(hù)人員，并不是真的沒有床位。當(dāng)時(shí)國務(wù)院提出再建傳染病醫(yī)院，我們強(qiáng)烈建議不能做這樣的錯誤決策，當(dāng)時(shí)全國醫(yī)院已經(jīng)是資源飽和，如果再增加，是更大的資源浪費(fèi)。在效率方面比較好的變化情況是，醫(yī)院中患者的平均住院日下降了，在九十年代時(shí)，平均一個病人要住16天醫(yī)院，現(xiàn)在只需要住11天。我們國家1993年以來，每5年做一次全國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，在每個省、市、區(qū)都做，用連續(xù)10的數(shù)據(jù)做一個時(shí)間數(shù)列分析。我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前的問題也非常棘手，無論是城市還是農(nóng)村，2003年與1993年相比，患病以后未就診的比例都是升高的。本來國家舉辦這么大的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，就是想幫助老百姓，現(xiàn)在出現(xiàn)的問題是越來越多的人不去利用這些，而到不正規(guī)的醫(yī)療單位需求服務(wù)的反倒有所增加。到底是什么原因?qū)е吕习傩沼胁〔荒塬@得服務(wù)呢？在城市和農(nóng)村起主要影響作用的都是同一個因素：經(jīng)濟(jì)困難。為什么會經(jīng)濟(jì)困難呢？主要來自兩個方面：一是供方的價(jià)格太高，二是絕對收入水平太低。醫(yī)療保險(xiǎn)是聯(lián)系供給和需求的一個基本的制度設(shè)計(jì)。我們應(yīng)從一個更高層次思考這個問題，應(yīng)思考中國需要醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？觀察200多個國家的情況，解決老百姓看病就醫(yī)問題的模式只有兩種：一是政府通過稅收籌集資金，這些資金不用來辦醫(yī)療保險(xiǎn)，而是投到自己舉辦的公立醫(yī)院中去，然后公立醫(yī)院嚴(yán)格控制行為，工作人員公務(wù)員化，讓公立醫(yī)院提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，這就相當(dāng)于大家都有保險(xiǎn)了；二是政府不舉辦更多的公立醫(yī)院，把錢組織起來后，組建國家的醫(yī)療保險(xiǎn)，通過保險(xiǎn)來買公立醫(yī)院、私立醫(yī)院的服務(wù)。這兩種模式一種是針對需方，一種是針對供方的，都有可取之處，但顯然我們是在兩種軌道上同時(shí)跑車，因此改革速度不快，思路也不清晰，資源也不能做到重點(diǎn)分配。其實(shí)這兩種制度只要選一種就可以了，其他制度作為補(bǔ)充。而現(xiàn)在根本看不出來對哪方面注意力和投入偏多。中國當(dāng)前的最大的根本問題是基本的制度選擇沒有。我們在站在工作層面上看醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展情況。城鎮(zhèn)醫(yī)院保險(xiǎn)是從1998年開始推進(jìn)的，它合并了公費(fèi)醫(yī)療和面向企業(yè)的勞保醫(yī)療。，大概相當(dāng)于2005年城市居民的36%左右?，F(xiàn)在越往下推進(jìn)越困難，尤其困難企業(yè)交不起保險(xiǎn)費(fèi)。嚴(yán)格說這不是一種社會化的醫(yī)療保險(xiǎn)，一是因?yàn)闆]有強(qiáng)制性，二是沒有稅收資源的注入。有人說這是一種準(zhǔn)商業(yè)化的醫(yī)療保險(xiǎn)。效益好的企業(yè)也不愿意參加，因?yàn)橛X得提供的福利和保障水平低于現(xiàn)在的勞保醫(yī)療。農(nóng)村方面雖然起步比較晚，從2003年起步，新型農(nóng)村合作醫(yī)療已在671個縣開展。按國務(wù)院部署，明年試點(diǎn)要擴(kuò)大到40%的縣，現(xiàn)在只覆蓋了2%~3%的縣。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋57%人口：今年保費(fèi)300億。所以中國總會有6600億的保險(xiǎn)，和其他國家相比所占比例還是很小，一個突出的問題就是我們的覆蓋面較低，參保職工獲得的利益也很少。我們交了很多錢，但職工沒有明顯感覺到物有所值，為什么會出現(xiàn)這種情況？因?yàn)槌霈F(xiàn)了過高的資金節(jié)余。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)從1999年開始，每一年的資金節(jié)余率高達(dá)20%－30%。對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來說這是利潤率，但這是社會化的非盈利的保險(xiǎn)，就不應(yīng)該出現(xiàn)這么多的資金節(jié)余。而另一方面參保職工又普遍反映報(bào)銷的比例太低，醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重。在這種情況下，醫(yī)療資金每一年都有這么高的資金節(jié)余，這是沒法向老百姓交代的，這是不體現(xiàn)“三個代表”的。為什么要組織醫(yī)療保險(xiǎn)呢？每一個人面臨疾病的風(fēng)險(xiǎn)是個人無法抵御的，所以我們要用一個風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的辦法，把一群人組織起來（這里有健康的人，也有不健康的人），當(dāng)一個人得病的時(shí)候，大家共同投錢來承擔(dān)個人的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在出現(xiàn)這么高的資金節(jié)余，但老百姓自己的負(fù)擔(dān)又特別重，這是不應(yīng)該的。2001年，全國醫(yī)保資金的沉淀率是36%，等于說籌100元就有36元沒花出去。如果這7年累積節(jié)余的1185億的資金能給老百姓解決看病報(bào)銷問題的話，能在很大程度上緩解看病難的問題。種種現(xiàn)象都說明我們在運(yùn)營管理方面存在很大問題。衛(wèi)生總費(fèi)用20年的變化情況，用人均數(shù)來分析，到2003年超過500元。關(guān)于衛(wèi)生總費(fèi)用和GDP增長的關(guān)系，從1995年以后，衛(wèi)生總費(fèi)用一直高于GDP的變化。%，這個數(shù)據(jù)是官方發(fā)布的，我們曾經(jīng)從純學(xué)術(shù)研究的角度作過一個測算（因?yàn)楣俜降慕y(tǒng)計(jì)的是狹窄的，比如說沒有包括高等醫(yī)學(xué)教育費(fèi)用），如果用國際上統(tǒng)一的口徑，推算衛(wèi)生總費(fèi)用的話，%，所以也就不是6600億，應(yīng)該在9000億左右。中國衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)是極其不合理的。分成三部分，包括個人現(xiàn)金支出、社會衛(wèi)生支出和政府預(yù)算衛(wèi)生支出，個人現(xiàn)金支出占了56％，社會衛(wèi)生支出占了27％，政府預(yù)算衛(wèi)生支出只占17%。這就是老百姓反應(yīng)強(qiáng)烈的原因，錢主要是老百姓個人花的，這6600億聽起來不少，但那不是政府的花費(fèi)，不是政府的衛(wèi)生支出，而是把社會老百姓各個方面的利益加在一起的支出，其中主要的是居民的個人支出，政府的花費(fèi)只有17%。從資源的流向來看一下這6600億分到了哪些不同的機(jī)構(gòu)類型上。有人說應(yīng)該更關(guān)注預(yù)防和公共衛(wèi)生，這是對的，因?yàn)轭A(yù)防措施和公共衛(wèi)生是最有成本效益的衛(wèi)生服務(wù)模式，它花錢比較少，但對改善健康作用更大一些。我國的分配結(jié)構(gòu)也是不合理的。放在醫(yī)院方面的資源大