【文章內容簡介】 會受益，因為他們不屬于已被證實受益患者的一部分。由于各研究的特異性，沒有現成的有關強度或持續(xù)時間的特別準則。肌肉無力是卒中后常見的損害，肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后病人運動功能的主要因素。然而，長期以來神經促通技術經常強調對于痙攣的控制而忽視了潛在的肌肉無力，另一個常見的干預重點是功能訓練，有時卻忽視了起主導作用的肌力缺陷。卒中病人的下肢肌力強化與步行速度是相關的，下肢肌力強化也與老年人摔倒的危險性呈負相關。近期的一些研究證實了肌力強化訓練對腦卒中病人運動功能恢復的積極作用。Weiss等人通過給以腦卒中病人高強度漸進式抗阻訓練，證明能夠明顯提高患者患側和健側的下肢髖膝力量、靜態(tài)和動態(tài)平衡能力，提高運動功能。另外其他研究也表明，肌電生物反饋治療、神經肌肉電刺激和特定的任務訓練也能提高肌肉力量和運動功能。推薦：對于腦卒中肌力差的病人，在康復過程中針對相應的肌肉給予以下康復訓練方法：i. 適當的漸進式抗阻訓練進行肌力強化；（B級推薦Ⅱ級證據）ii. 肌電生物反饋療法聯合常規(guī)治療；（B級推薦Ⅱ級證據）iii. 功能電刺激；（B級推薦Ⅱ級證據）iv. 特定任務訓練。（B級推薦，Ⅱ級證據）痙攣被定義為速度依賴的緊張性伸反射過度活躍,它是卒中后病人一個最重要的損害，由于攣縮限制了受累關節(jié)的活動或者出現疼痛，將會妨礙康復而且可能限制了病人的恢復潛力。肌肉痙攣的肢體輕癱病人發(fā)展成攣縮的危險性很高。對于防止該并發(fā)癥導致功能喪失，早期治療是關鍵。典型的治療痙攣的方法是階梯式的，開始以最小侵入式的療法，逐漸過渡到更多侵入式的療法。體位擺放、被動伸展和關節(jié)活動度訓練可以緩解痙攣，而且痙攣的病人應該每天做數次。影響到功能的攣縮的矯正方法還包括夾板療法、連續(xù)性造?；蚴中g糾正。沒有可靠的資料對不同的運動療法、使用或不使用抗痙攣藥物作比較。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的的治療痙攣的口服藥物。卒中病人抗痙攣治療的對照研究證據很有限，而大多數研究的結論是可緩解痙攣和疼痛，但沒有得到明顯的功能改善效果。在一項開放藥物標示劑量逐步調整研究中，替扎尼定顯示對慢性期卒中病人的痙攣和疼痛有改善作用，而沒有運動強度的下降。有關支持丹曲林用于卒中并證實有效而且沒有認知副作用的試驗資料非常有限。有一些資料支持口服的巴氯芬用于卒中病人，報導口服巴氯芬可產生明顯的鎮(zhèn)靜作用，而且與其它的疾病相比，對卒中患者的痙攣影響要更小。安定在卒中病人中是相對禁忌使用的，至少在卒中的恢復期。還有幾個治療痙攣的方法。酚/酒精神經松解術對于降低痙攣已被認為是有效的，但是一種侵入性的方法，而且治療作用不可逆，也有潛在的顯著副作用。有多個RCT研究都支持使用肉毒毒素注射用于治療選擇性的卒中后痙攣病人。這些研究肯定了肉毒毒素注射的有效性推薦i. 推薦痙攣和攣縮應通過抗痙攣肢位、關節(jié)活動度訓練、伸展、夾板療法或手術糾正等方法治療。（B級推薦，Ⅱ級證據）ii. 痙攣導致的疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，建議使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。替扎尼定應專門用于慢性期的卒中病人（B級推薦Ⅱ級證據）。iii. 在卒中的恢復期，不推薦使用安定或其它苯二氮卓類藥物，因為對恢復可能會有不利的影響，另外會產生有害的鎮(zhèn)靜副作用。(B級推薦,Ⅱ級證據)iv. 對于部分合并有功能喪失或疼痛的痙攣病人以及痙攣導致皮膚不衛(wèi)生或功能下降的病人，建議使用肉毒毒素或酚/酒精。（B級推薦，I級證據）v. 慢性期卒中病人如果痙攣導致疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，建議鞘內注射巴氯芬（B級推薦Ⅱ級證據）。vi. 如果痙攣導致疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，也可考慮神經手術方法，例如選擇性脊神經后根切斷術或者破壞背根入口區(qū)。（C級推薦,III級證據） 強制性運動療法強制性運動療法（ConstraintInduced Movement Therapy,CIMT或CIT）,又稱強制性治療，是80年代開始興起的一種新的康復治療方法[14]。該方法通過限制健側上肢，達到強制使用和強化訓練患肢的目的，自應用于治療慢性腦卒中患者上肢運動功能障礙以來[15]，強制性運動療法得到較大發(fā)展，其原則在神經康復多個領域得到應用并獲得成功，受到越來越廣泛的關注。特別是近五年來，大量有價值的臨床應用研究證明了CIMT治療腦卒中亞急性期、慢性期上肢運動功能障的有效性。美國EXCITE多中心、前瞻性臨床試驗于2007年結束，結果證明，經過兩周的強化訓練，能明顯提高卒中后39月患者輕到中度障礙的上肢運動功能和生活質量，并且這種受益會持續(xù)到治療后的隨訪兩年，CIMT的入選對象必須符合或超過基本的運動標準：患側腕伸展達到20度，每個手指伸展達到10度，沒有感覺和認知的缺損，治療方法是每天6小時，每周訓練5天，同時使用手套和吊帶限制健側上肢的使用，連續(xù)兩周的強化訓練。另有多個小樣本的RCT證明了標準CIMT治療方案和修正方案的有效性。一個小樣本（n＝23）的RCT研究證實在急性期管理環(huán)境中執(zhí)行CIMT的可行性和安全性。研究結果顯示CI治療組的功能有提高的趨勢；但是樣本數很小，研究組之間存在顯著的人口統(tǒng)計學上的差異。推薦：i. 符合CIMT基本標準的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，推薦使用標準的CIMT治療，每周訓練5次，每天6小時，連續(xù)兩周（A級推薦，I級證據）。ii. 符合CIMT最低標準（患側腕伸展達到10度，每個手指伸展達到10度，沒有感覺和認知的缺損）的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，可使用標準的CIMT治療或修正的CIMT治療方案（B級推薦，II級證據）。 減重步行訓練腦卒中急性期病人有大約一半以上不能行走，需要一段時間的功能康復才能獲得一定的步行能力。步行訓練除傳統(tǒng)的康復方法外，減重步行訓練(Body Weight Support Treadmill Gait Training，BWSTT)是近幾年來治療腦卒中偏癱步態(tài)的一種新的康復方法。減中步行訓練最早應用于截癱的步行訓練中，上世紀90年代開始應用治療偏癱、腦癱等，訓練通過支持一部分的體重使得下肢負重減輕，為雙下肢提供了對稱的重量轉移，使患肢盡早負重，并重復練習完整的步態(tài)循環(huán)，延長患側支撐期，同時增加訓練的安全性。 多個RCT研究證明，減重步行訓練加常規(guī)康復方法在步行速度、步行持續(xù)時間和平衡和步態(tài)對稱性等方面，優(yōu)于單純康復治療組，一項Meta分析比較了減重步行訓練和非減重平板車訓練研究結果，兩種康復效果沒有統(tǒng)計學意義，但是確有多個研究認為減重步行訓練較非減重平板車訓練效果好，同樣減重步行訓練加具體步行任務訓練優(yōu)于單純康復訓練。推薦：i. 推薦減重步行訓練用于腦卒中3個月后輕到中度步行障礙的病人，作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法。（A級推薦，I級證據）ii. 推薦減重步行訓練用于腦卒中早期病情穩(wěn)定，且步行能力輕到中度障礙的病人，作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法（C級推薦，II級證據）。傳統(tǒng)的CNS功能障礙的治療方法是基于反射或分級運動控制的模型。這些運動控制模型也影響到神經發(fā)育性訓練（NDT）。NDT方法關注神經發(fā)育順序所致的運動的進展、抑制原始的反射/痙攣以及易化高級中樞的控制。在NDT運動控制模型中，CNS高級中樞控制著低級中樞。而現代的運動控制和學習模型更關注高級和低級控制中樞的相互作用，而把神經系統(tǒng)看作統(tǒng)一的一個系統(tǒng)，共同影響運動行為?，F代的任務導向方法強調多系統(tǒng)的相互作用，假設運動控制和行為是圍繞著有用意的和功能性的活動組織而成的，而不僅僅是肌肉或運動的模式。運動再學習方案（Motor Relearning Programme，MRP） 是20世紀80年代由澳大利亞學者Janef H. Carr等提出，其理論基礎是生物力學、運動生理學、神經心理學。該方法認為偏癱病人的功能恢復主要依靠腦的可塑性，重新獲得運動能力是一個再學習的過程，注重把訓練內容轉移到日常生活去。在促進腦卒中后運動功能障礙的恢復訓練方面，顯示出一定的潛力。幾個RCT研究比較了MRP與Bobath方法對卒中后功能恢復的影響，得出了相似的結論，即腦卒中早期兩種方法都能顯著提高運動功能和日常生活能力，應用MRP方法，在住院時間、運動功能方面略優(yōu)于對照組，在ADL能力方面無顯著差異，但一項針對腦卒中早期兩種干預手段的1年和4年的隨訪研究提示，兩種方法之間沒有顯著性差異。推薦：i. 有條件的機構可以在腦卒中早期階段應用運動再學習方案來促進腦卒中后運動功能的恢復。（A級推薦，I級證據）腦卒中后常導致偏身感覺障礙，而感覺是進行運動的前提，它對軀體的協(xié)調、平衡及運動功能有明顯影響。卒中后感覺障礙患者除對運動機能有較大的影響之外，由于感覺的喪失和遲鈍，還易造成燙傷，創(chuàng)傷以及感染等。研究已發(fā)現，觸覺（淺感覺）和肌肉運動知覺（深感覺）可通過特定感覺訓練而得以改善，感覺關聯性訓練可有助于患者的轉移。例如，深感覺障礙訓練須將感覺訓練與PT運動訓練結合起來。如在訓練中對關節(jié)進行擠壓、負重，充分利用健側去引導患肢作出正確的動作并得到自身體會。淺感覺障礙訓練以對皮膚施加觸覺性刺激為主。如使用疼痛、觸覺刺激、冰溫水交替溫度刺激、選用恰當的姿勢對實物進行觸摸篩選等，也可使用Rood療法對患肢進行治療。對于使用非特異性皮膚電刺激聯合常規(guī)治療的療效尚有爭論。此外，國內、外的研究均顯示，感覺功能的改善也可以同時改善患者的運動功能。推薦i. 感覺障礙患者可采用特定感覺訓練和/或感覺關聯性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力（Ⅲ級證據，D級推薦）。ii. 采用經皮電刺激聯合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力（Ⅴ級證據，E級推薦）。卒中后出現的認知損害或癡呆稱為卒中后認知損害或卒中后癡呆)。主要表現為結構和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力和失語。卒中后3個月存活者中認知損害的發(fā)生率可以達到30％。年齡老化、受教育水平、糖尿病、運動障礙、皮質下多發(fā)梗塞被認為是卒中后認知損害的危險因素。卒中的類型、反復發(fā)作、損傷的部位側別和體積、內側顳葉是否萎縮、以及并存的退行性病變等多項因素影響著認知水平的預后。多變量分析研究表明，卒中后4年內的死亡率或殘疾程度與認知損害的程度有相關關系。認知功能檢測屬于神經心理學研究的范疇，目前多采用量表形式，常用的篩查量表有簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、長谷川癡呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS) 和基本認知能力測驗；應用韋氏成人智力量表(WAIS)進行評定。在評價這些量表的結果時，應注意將病人的心理狀態(tài)、文化程度、測試環(huán)境、測試者的方式等客觀因素考慮在內。推薦：i. 康復小組進行早期認知功能篩查十分必要。更加詳細的評價將確定損害的類型，并且指導康復小組為患者提供最合適的康復方法。ii. 推薦進行有針對性的認知康復訓練，來全面提高認知功能。iii. 推薦應用多奈哌齊等乙酰膽堿酯酶抑制劑來可改善認知功能和整個腦功能。（A級推薦，I級證據）交流障礙（例如說、聽、讀、寫、做手勢和/或語言運用的問題）及其相關的認知損害存在于高達40％的卒中后患者中。卒中后最常見的交流障礙是失語和構音障礙，通常會有迅速自發(fā)的改善，但早期的評價可以確定交流障礙存在與否及其程度，并可監(jiān)測其變化。必要的干預措施能有助于交流能力得到最大程度的恢復，并且防止習得性廢用或不適當的代償行為。言語和語言治療的目標是（1）促進交流的恢復；（2）幫助患者制定交流障礙的代償方法；（3）勸說和教育患者周圍的人們以促進交流、減少孤立和滿足患者的愿望和需求。 失語目前為止，失語治療的有效性缺乏充分的證據支持，大部分試驗或者試驗方法存在缺陷，或者樣本太小。由于失語的病因各不相同，因而需要一系列針對性的治療方法和干預手段。有關失語開始治療時間的研究顯示，兩項Meta分析包括了在不同恢復階段的失語患者治療效果的觀察性和類試驗性研究，總結如下：如果在急性期（在發(fā)病后4個月內）開始治療，經治療的恢復個體比未治療者高接近兩倍。此外，在急性期以后開始治療，可得到有顯著性但很小的改善效果。在所有的恢復階段，經治療個體的結局均好于那些未治療者。如果在急性期開始治療，結局更好。綜合這些試驗結果發(fā)現早期開展治療更加有效。一項系統(tǒng)評價研究調查了10個針對失語治療強度的隨機和非隨機試驗，其中8個被納入薈萃分析。4個陽性結果的實驗中，更短的時間內采用了更強的治療強度，，最小強度的訓練是每周5小時；4個陰性結果的試驗采用了平均每周2小時的訓練。然而，3項分析結果中只有兩個指標提示患者受益。由于調查包含非隨機對照試驗并且10個中有6個所采用的方法不夠合理，因此很難得出治療強度有效的結論，有必要進行進一步的研究。國內亦有研究顯示連續(xù)強化訓練有助于改善腦卒中后慢性失語患者的語言技能?？偟膩碚f，失語患者是否能從治療中獲益目前還不肯定，但是高強度的治療似乎比低強度的治療更有效。針對某項缺損進行治療或者最大化的保存殘存功能，可改善患者的語言能力，例如強制性療法[6]、語音治療和語義治療[7]、或使用手勢語[8]。通過患者主動抑制一些語言的使用，強制性療法特別迫使患者使用卒中影響到的語言，并可集中進行訓練。3項隨機對照試驗（RCT）（一項為個體，一項為群組，一項為計算機提供）結果證明，經治療的卒中患者與未接受治療者相比，長期的交流困難有統(tǒng)計學上的顯著改善。其中一項RCT研究（個體）未發(fā)現治療組的長期交流困難有顯著性差異，但僅有三分之一的治療對象接受了指定的治療（2小時/周24周）。4項Meta分析顯示治療通常是有效的。對個體治療和小組治療進行的研究得到了相沖突的結果。一項系統(tǒng)評價研究僅調查了一個試驗，發(fā)現針對個體的治療和小組治療的療效沒有差異，但是試驗者卻報道兩者有差異，隨后的試驗報道小組治療訓練可取得良好的效果。志愿者參與輔助失語治療，能有效提高語言交流能力。這些志愿者是失語患者的交流對象，他們經過基本的交流技巧訓練或者經過訓練能滿足卒中患者的特殊的交流需要[1, 16]。在輔助治療中，基于計算機的療法對患者有幫助。一項非系統(tǒng)評價調查了針對單一病例的研究，報道增強和替換交流裝置對嚴重失語的患者有一定作用。藥物治療方面的證據顯示只有吡拉西坦和右旋苯丙胺可能有一定作用。然而有關潛在嚴重副作用的臨床證據卻并不一致。卒中