【正文】 卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常見。固定和不活動、液體或食物攝入不當、抑郁或焦慮、神經(jīng)源性腸道或不能察覺腸道癥狀、缺乏轉(zhuǎn)移能力以及認知缺陷，每一種都可能引起該問題。管理的目標是保證合適的液體、容量和纖維的攝入，有助于病人建立一個規(guī)律的如廁時間。如果該時間與病人以前的大便習(xí)慣相一致，大便的訓(xùn)練會更有效。大便軟化劑和慎重使用緩瀉藥可能是有用的。推薦i. 建議急性卒中病人的膀胱功能評價，評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：通過使用膀胱掃描或者暫時性導(dǎo)尿，評價尿儲留；測量尿的頻率、尿量和控制能力；評價是否存在排尿困難。（B級推薦，II級證據(jù)）ii. 建議考慮在48小時內(nèi)拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危險性；但是，如果仍在使用，應(yīng)盡可能早拔除。（B級推薦，II級證據(jù)）iii. 如果需要導(dǎo)尿管時，推薦使用銀合金涂層導(dǎo)尿管。(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))iv. 相比其它評價膀胱功能的方法，目前還沒有充分的證據(jù)更推薦或反對應(yīng)用尿流動力學(xué)。(ⅢC)v. 推薦為尿失禁的病人制定和執(zhí)行一個個體化的膀胱訓(xùn)練計劃。（C級推薦,III級證據(jù)）推薦對于尿失禁的卒中病人應(yīng)用提醒排尿的方法。(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))vi. 推薦對于持續(xù)便秘或大便失禁的病人應(yīng)執(zhí)行一個腸道的管理計劃。（C級推薦,III級證據(jù)） 心肺功能障礙卒中早期臥床不動可導(dǎo)致嚴重的心血管調(diào)節(jié)失常。心肺功能測定不僅對于慢性心肺疾病患者的診斷康復(fù)治療及預(yù)后非常重要，而且也是其他許多殘疾患者康復(fù)評估的重要內(nèi)容，如高位截癱、嚴重的脊柱側(cè)彎及胸椎后凸畸形、運動神經(jīng)元病、肌病等程度不等地影響心肺功能，在康復(fù)醫(yī)療中應(yīng)引起重視，勿以遺漏。使用Meta分析中風(fēng)后心血管適應(yīng)性訓(xùn)練，表明特定的或者帶有“既定任務(wù)”的訓(xùn)練是有益的。評價性研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后適應(yīng)性訓(xùn)練，尤其平板步行訓(xùn)練能夠改善行走能力；然而由于數(shù)據(jù)的不足還不能得出明確的結(jié)論。另一項Meta分析發(fā)現(xiàn)有力的證據(jù)支持中風(fēng)后適應(yīng)性訓(xùn)練促進提高作業(yè)負荷，步行速度以及步行距離然而關(guān)于有氧代謝能力的提高，證據(jù)不是非常充分。隨后的兩個試驗發(fā)現(xiàn)通過水療訓(xùn)練以及家庭內(nèi)干預(yù)方法進行適應(yīng)性訓(xùn)練有益于中風(fēng)患者。社區(qū)內(nèi)步行不能提供足夠的刺激來提高心血管的適應(yīng)性。據(jù)報道根據(jù)適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)原則（American College of Sports Medicine guidelines）對患者進行訓(xùn)練，心臟病的發(fā)作沒有降低也沒有增加。臨床研究觀察報道卒中后睡眠呼吸暫停（OSA）的發(fā)生率在3280%。OSA究竟是卒中的危險因素還是結(jié)果，或者兩者皆存在，仍存在爭議。研究結(jié)果表明：連續(xù)氣道正壓通氣（Continuous positive airway pressure）較身體姿位調(diào)整以及經(jīng)口佩戴儀器更為有效，但是并不是所有OSA患者都能耐受。體位性O(shè)SA患者能從姿位調(diào)整的治療方法中獲益。經(jīng)口佩戴儀器效果無CPAP顯著，因此建議不愿意使用CPAP療法的患者或者無法配合使用的患者（例如：譫妄患者）應(yīng)用。多數(shù)用于治療OSA的藥物在減少發(fā)作或提高生活質(zhì)量方面沒有顯示出遠期療效。推薦：i. 一旦患者下肢肌群具備足夠的力量，康復(fù)訓(xùn)練即應(yīng)包括增強心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練。(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))ii. 對卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使用CPAP作為為一線治療方法(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))iii. 對不愿意使用CPAP的患者可考慮使用口部裝置或者調(diào)整體位。（C級推薦,III級證據(jù)）下肢深靜脈血栓（DVT）和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞（PE）是卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴重的危險狀況。當前應(yīng)用的幾種預(yù)防卒中患者DVT的方法包括抗凝、間歇氣壓、彈力襪、早期被動運動等。有或無人幫助下每日步行至少50英尺可使卒中后DVT的發(fā)生率明顯下降。文獻中報道可應(yīng)用的預(yù)防措施如下：直接的臨床證據(jù)不支持早期活動，但是組織化卒中機構(gòu)均認為早期運動可能對防止DVT非常重要[1]；同樣，雖然水攝入沒有在試驗中評估，但是研究發(fā)現(xiàn)脫水和DVT有很大關(guān)系[2]，作為卒中患者護理的組成部分，早期補液可能在一定程度上預(yù)防DVT的發(fā)生。藥物預(yù)防方面的研究顯示，常規(guī)抗血小板治療對急性缺血性卒中有益，而且在各種不同的情況下顯示它能預(yù)防DVT和PE的發(fā)生。與肝素不同，對腦梗死患者應(yīng)用阿司匹林不會有早期腦出血轉(zhuǎn)換的危險。在RCTs和系統(tǒng)評價研究中，肝素和低分子肝素都能預(yù)防卒中后CVT和PE。這些研究的臨床證據(jù)證明在缺血性卒中發(fā)作后幾天或者幾星期，使用這些治療方法都可增加出血危險。低分子肝素比解聚的肝素更能有效的預(yù)防DVT，但是對DVT的最終結(jié)果如PE、顱內(nèi)出血或者死亡的影響，低分子肝素和標準肝素孰優(yōu)孰劣，還不能確定。因此，當弊大于利或有其它治療方法（例如阿司匹林）可以應(yīng)用時，不推薦常規(guī)使用低分子肝素或者標準肝素。然而，對于某些患者，例如有DVT或PE病史、遺傳性血栓形成傾向、或病態(tài)肥胖，使用低分子肝素可能利大于弊。由于兩種肝素都能有效的防止DVT和PE，還不清楚這兩種方法對治療這類患者有多大區(qū)別。低分子肝素有效的預(yù)防DVT而且使用更方便（通常每天一次），然而對老年人和腎功能不全的人低分子肝素也存在問題，提示標準肝素在某些情況下也有一定優(yōu)勢。治療DVT的物理療法的證據(jù)尚不明確。分級彈力襪確實能減少術(shù)后DVT的發(fā)生率，但是對卒中患者的作用還不確定。使用彈力襪可能帶來的好處應(yīng)該超過其帶來的危險，這些危險包括急性肢體的缺血（尤其有糖尿病的卒中患者）、周圍神經(jīng)病和周圍血管疾病。此外，還沒有足夠的證據(jù)證明氣動壓力裝置和腿部肌肉電刺激的療效，因此不支持使用。推薦：i. 推薦使用抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中患者DVT/PE的發(fā)生（I級證據(jù)，A級推薦）。ii. 對有高度DVT/PE危險的特定患者（如DVT/PE病史、病態(tài)肥胖或具有已知的血栓形成傾向者）以下干預(yù)方法可權(quán)衡利弊后謹慎應(yīng)用：使用預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素（I級和Ⅱ級證據(jù)，B級推薦）和使用長及大腿的彈力襪（I級證據(jù)，A級推薦）。iii. 建議所有患者一旦可能即可開始活動（包括使患者在床上移動、坐起、站立、甚至行走）（Ⅲ級證據(jù)，D級推薦）?！∧X卒中偏癱后易造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松可引起一系列癥狀、易導(dǎo)致骨折,且預(yù)后較差。推薦i. 腦卒中患者定期進行骨密度測定對骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助。（A級推薦，I級證據(jù)）ii. 癱瘓側(cè)容易發(fā)生的骨質(zhì)疏松癥（骨萎縮）的預(yù)防及治療建議用α 羥基維生素（alpha—hydroxyvitamin D3）與鈣制劑、四烯甲萘醌（Menatetrenone）、異丙黃酮(Ipriflavone)、羥乙基膦酸鈉（Etidronate）（B級推薦，II級證據(jù)）。iii. 為預(yù)防因跌倒而造成的骨折，建議采取調(diào)整環(huán)境等防止跌倒的策略（B級推薦，II級證據(jù)）。 中樞性疼痛病人在卒中后可能有先前存在的疼痛或急性的疼痛。卒中后發(fā)生的疼痛可以包括痙攣、固定、肌肉無力引起的關(guān)節(jié)疼痛，頭痛，中樞介導(dǎo)的疼痛以及肩痛。預(yù)防、評價和治療疼痛應(yīng)持續(xù)整個康復(fù)管理過程中。然而卒中患者更可能患有一種形式的中樞性疼痛，經(jīng)常稱之為卒中后中樞痛（central post stroke pain, CPSP）。CPSP大約發(fā)生于28%的卒中患者1，是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺，通常由觸摸、接觸水或運動加重。推薦：i. 推薦使用0到10分量表法評價疼痛。（C級推薦,III級證據(jù)）ii. 推薦進行全方位的疼痛管理：可能的病因（例如肌肉骨骼性和神經(jīng)病理性）；疼痛的位置；疼痛的性質(zhì)、量、持續(xù)時間和強度；以及疼痛的加重或緩解因素。（B級推薦，II級證據(jù)）iii. 推薦使用小劑量的中樞性鎮(zhèn)痛藥， 阿米替林、卡馬西平、曲馬多、抗痙攣藥可能對神經(jīng)性疼痛有幫助。（B級推薦，II級證據(jù)） 由卒中后上肢感覺運動功能障礙導(dǎo)致的肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一, 肩痛可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后兩三個月，發(fā)生率為5%～84%?；贾梢允浅诰徯园c瘓也可以是痙攣性癱瘓，可合并有肩關(guān)節(jié)半脫位。卒中后肩痛有很多原因，具體機制仍不明確。下面列出常見肩痛原因，不包括肩半脫位，因為其是否引發(fā)肩痛尚有爭議。粘連性關(guān)節(jié)囊炎、拖曳/壓迫、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑束炎/肌腱炎、肩軸撕裂及異位骨化等。肩痛影響患者主動的康復(fù)訓(xùn)練，妨礙患者日常生活活動的獨立，患者情緒低落，影響睡眠和休息。同時疼痛抑制肌肉活動，使主動運動更加困難，這種惡性因為肩痛可限制使用拐杖或輪椅，使疼痛關(guān)節(jié)掩蓋運動功能改善或可能阻礙康復(fù)，循環(huán)阻礙了偏癱肩功能的恢復(fù)。 認識到偏癱后可能出現(xiàn)的肩部問題并及時給予早期適當?shù)奶幚砗椭委熆梢灶A(yù)防肩痛的發(fā)生。注意避免引起肩痛的因素，肩痛是可以預(yù)防的。應(yīng)注意患者臥床及坐輪椅時的體位以及在訓(xùn)練中的正確的幫助方法。在活動上肢之前，要特別注意進行松動肩胛骨及應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。應(yīng)鼓勵患者繼續(xù)進行上肢自助性鍛煉肩痛的治療包括改善肩胛骨活動度、體位擺放、增加被動活動度及指導(dǎo)患者采用正確的肩關(guān)節(jié)運動來逐步改善患者的癥狀。偏癱后肩痛在使用頭上滑輪的患者發(fā)生率最高。在肩姿位保持組與非延長姿位組減輕肩痛方法無明顯差異，但保護偏癱肢體不受外傷或能減少肩－手綜合征發(fā)病率。使用肩吊帶較非使用肩吊帶組延后了肩痛發(fā)病時間。Hanger等人報告在肩痛，ROM或功能上無明顯不同，但肩吊帶組6周內(nèi)肩痛發(fā)生減少而上肢功能更好。Price和Pandyan發(fā)現(xiàn)接受電刺激患者與對照組相比疼痛強度無改變，但在無痛行側(cè)方旋轉(zhuǎn)能有顯著效果。推薦：推薦預(yù)防卒中后上肢肩痛采取一下措施：i. 電刺激，以改善肩側(cè)方旋轉(zhuǎn)。（B級推薦，II級證據(jù)）ii. 肩良好姿勢保持，軟癱期患者可使用肩吊帶。（C級推薦,III級證據(jù)）iii. 推薦避免高過頭的滑輪樣動作，這會導(dǎo)致不可控制的外展。(D級推薦,V級證據(jù)）：研究顯示,功能性電刺激有治療和預(yù)防肩痛的作用 ,且早期治療效果更好,慢性期無效。David 等通過多中心隨機對照試驗證明,P2NMES 使用安全,易于操作,對伴有肩關(guān)節(jié)半脫位的偏癱肩痛療效確切且作用可持續(xù)6 個月以上。對于類固醇激素的療效尚不肯定, Snels 等通過關(guān)節(jié)內(nèi)注射曲安縮松似乎能減輕肩痛,但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。而Dekker 等的研究卻顯示有一定療效。Braus 等給36 例偏癱肩痛患者口服小劑量激素,其中31 例的肩痛癥狀在治療后10 天緩解。肉毒毒素主要作用于神經(jīng)肌肉接頭處,抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿,使肌肉發(fā)生失神經(jīng)支配現(xiàn)象,從而降低肌張力,緩解肌痙攣。Ester Marco隨機對照研究表明偏癱肩痛患者肩胛下肌注射A 型肉毒毒素后第一周肩痛即明顯減輕,持續(xù)肩痛發(fā)生率也低于對照組。Lim JY等的研究也表明A 型肉毒毒素對肩痛治療的作用優(yōu)于類固醇激素。但仍需要大樣本深入研究。 對于其他療法，冷凍治療以及Bobath療法不能有效的減少慢性肩痛發(fā)生的頻率，但是可能減輕其發(fā)作程度。 Bohannon等人認為側(cè)方旋轉(zhuǎn)范圍是發(fā)生肩痛最重要的因素。雖然尚無證據(jù)支持對肩痛患者使用治療模式的效果，但卻仍然常被用來減少疼痛/水腫、改善循環(huán)、軟組織彈性和ROM.推薦：i. 功能性電刺激電刺激（B級推薦，II級證據(jù)）ii. 訓(xùn)練通過牽拉和運動技術(shù)改善ROM，以外旋、外展為主，以預(yù)防凝肩（B級推薦，II級證據(jù)）iii. 治療模式包括冰熱刺激、軟組織按摩和運動(D級推薦,V級證據(jù)）iv. 對于存在上肢痙攣的肩痛患者，A性肉毒毒素應(yīng)用可減輕肩痛。（B級推薦，II級證據(jù)）腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%81%，多數(shù)在發(fā)病三月內(nèi)。腦卒中早期患肩關(guān)節(jié)卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位不僅喪失了肩關(guān)節(jié)正常的鎖定機制，周圍肌肉張力下降、關(guān)節(jié)囊松弛，此時前鋸肌和斜方肌上部不能維持肩胛骨于正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩關(guān)節(jié)更易發(fā)生半脫位。而且也喪失了從相關(guān)肌肉的反射及隨意活動中得到的支持，在治療過程中如果臥床體位不當、直立位時缺乏支持及不適當?shù)臓课簧现稍斐杉珀P(guān)節(jié)半脫位。肩關(guān)節(jié)半脫位是否是肩痛的原因尚存在爭議。因肩關(guān)節(jié)半脫位而過度牽伸肩周軟組織和腋神經(jīng)可導(dǎo)致肩2手綜合征和肩痛。然而也有部分學(xué)者提出相反的意見。Ikai T 等出肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛之間并無因果關(guān)系, 而關(guān)節(jié)囊腔內(nèi)的炎癥才是致痛因素的實驗結(jié)論。肩關(guān)節(jié)半脫位的評定方法有多種應(yīng)用較多是肩關(guān)節(jié)正側(cè)位平片測量肩峰下緣與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的最短距離及肩峰下緣中點與肱骨頭中心之間的距離。處理肩關(guān)節(jié)半脫位的治療目的包括：矯正肩胛骨的位置，恢復(fù)肩原有的鎖定機制；刺激肩關(guān)節(jié)周圍固定肌的活動及張力；在不損傷關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的前提下，保持肩關(guān)節(jié)無痛性的全范圍被動活動。對于是否使用懸吊繃帶尚有不同意見。倪朝民主張在弛緩期, 合理使用肩托, 可以起到防治肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛的作用。而Hanger HC等設(shè)計了隨機單盲試驗來驗證使用皮吊帶（巾托）是否可以起到防治偏癱肩痛的發(fā)生, 結(jié)果表明皮吊帶法對偏癱肩無明顯療效。一項系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)，沒有充分的證據(jù)證明支持性裝置（例如吊帶，輪椅上的附帶裝置）能夠防止肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。一些水平較低的試驗研究提示，牢固的支撐（laptrays, arm troughs及三角吊帶）能夠暫時的減輕已經(jīng)發(fā)生的肩關(guān)節(jié)半脫位，但是使用長吊帶（extension slings） (如 Bobath吊帶, Hook Harness 吊帶及半吊帶（hemislings）則無效。同時吊帶干擾了體象，使上肢制動，增加了屈肌張力，影響姿勢的支持并妨礙正常步態(tài)。認為將上肢吊于胸前的不利影響可能有：產(chǎn)生疾病失認，偏癱上肢從全身運動中功能性分離；加重偏癱臂的屈肌痙攣模式；在轉(zhuǎn)身、從椅子上站起及需要用另一只手拿東西時，妨礙有手臂保持姿勢及支撐；妨礙上肢的代償性擺及步態(tài)訓(xùn)練中對患側(cè)的指導(dǎo)；影響患者外部辨別覺及本體感覺的輸入；由于制動可引起血液及淋巴回流障礙。刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動并保持關(guān)節(jié)活動度治療為保持肩關(guān)節(jié)全范圍無痛性活動度可采用肩胛骨和肩關(guān)節(jié)的被動活動，糾正肩胛骨的位置是很重要的。一個包括7個臨床實驗的meta分析結(jié)果顯示:經(jīng)電刺激結(jié)合傳統(tǒng)治療,證據(jù)支持應(yīng)在腦卒中早期應(yīng)用,而不是在腦卒中后期為減輕肩關(guān)節(jié)半