【正文】 完美WORD格式 中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（試行草案）一、中國(guó)腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀與未來(lái)概述腦卒中的特點(diǎn)是高發(fā)病率，高致殘率。中國(guó)每年新發(fā)卒中病人約一百五十萬(wàn)，其中70％～80%的卒中病人因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對(duì)降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功能上的殘疾?；颊吖δ艿母纳朴挚商岣呋颊叩臐M意度，降低潛在的長(zhǎng)期護(hù)理所需的高額費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源。中國(guó)腦卒中康復(fù)的現(xiàn)狀中國(guó)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)80年代初，起步較晚，雖然近幾年來(lái)發(fā)展較快，但由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等原因，跟西方國(guó)家相比，還有較大差距，集中體現(xiàn)在康復(fù)治療體系不健全和康復(fù)治療方法的不規(guī)范和普及程度差等方面，嚴(yán)重影響腦卒中病人的康復(fù)效果。國(guó)外研究證明，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南進(jìn)行康復(fù)，能明顯提高腦卒中的康復(fù)水平和康復(fù)質(zhì)量。近十年來(lái)，國(guó)家在康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)有了較大投入，國(guó)家九五、十五關(guān)于腦卒中康復(fù)的研究課題的完成，為腦卒中康復(fù)的普及和推廣奠定了基礎(chǔ)，大大推進(jìn)了我國(guó)腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。腦卒中康復(fù)的特殊性腦卒中的康復(fù)涉及多學(xué)科、多部門的合作，是一個(gè)集體協(xié)同的工作模式，既包括公眾健康教育、腦卒中的三級(jí)預(yù)防，又包括急慢性期的康復(fù)治療。腦卒中后康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度的減輕障礙和改善功能。腦卒中康復(fù)與其他臨床醫(yī)學(xué)相比有其特殊性，表現(xiàn)在腦卒中康復(fù)發(fā)展歷史較短，但康復(fù)理論、康復(fù)學(xué)說(shuō)眾多，各種學(xué)說(shuō)都有其理論基礎(chǔ)，既相互包容，又各有特點(diǎn)，另外腦卒中康復(fù)評(píng)價(jià)和治療方法多樣性。總體來(lái)說(shuō)，腦卒中的康復(fù)具有很大的經(jīng)驗(yàn)性和直覺(jué)性，治療效果很大程度上依賴于醫(yī)師和治療師的經(jīng)驗(yàn)和治療技術(shù)的熟練程度，這與循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想有些相矛盾。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)，在疾病的診斷和治療過(guò)程中，臨床醫(yī)生要根據(jù)病人的具體情況，將自己的臨床治療經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)與當(dāng)前最佳的干預(yù)證據(jù)結(jié)合起來(lái)，將有效、安全和經(jīng)濟(jì)的治療措施用于自己的病人。制定腦卒中的康復(fù)指南，規(guī)范康復(fù)治療，是提高腦卒中康復(fù)水平的重要手段，也是對(duì)傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)模式的挑戰(zhàn)。國(guó)際腦卒中康復(fù)指南的制訂情況和局限性近二十年來(lái)，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，腦卒中康復(fù)也得到了快速發(fā)展。國(guó)際腦卒中康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)腦卒中的康復(fù)機(jī)制、醫(yī)學(xué)管理和康復(fù)理念、康復(fù)治療新技術(shù)等方面進(jìn)行了深入研究，取得了不少新的成果。同時(shí)，關(guān)于腦卒中的康復(fù)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者愈來(lái)愈多地從循證學(xué)角度來(lái)選擇評(píng)價(jià)方法和康復(fù)手段。蘇格蘭、美國(guó)、英國(guó)、日本、澳大利亞等國(guó)家相繼出版了腦卒中康復(fù)治療指南，用于指導(dǎo)本地區(qū)的腦卒中康復(fù)治療。但是，由于腦卒中康復(fù)的特殊性，有關(guān)腦卒中康復(fù)有價(jià)值的研究證據(jù)不是太多，這些指南多數(shù)覆蓋面窄，原則性的指導(dǎo)意見(jiàn)較多，對(duì)腦卒中康復(fù)的具體方面指導(dǎo)意義較少,可執(zhí)行性較差，相應(yīng)地臨床指導(dǎo)意義就存在一定局限性。另外由于研究的異質(zhì)性導(dǎo)致康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)度同功能預(yù)后之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系的證據(jù)不足。這些都是目前腦卒中康復(fù)指南所面臨的問(wèn)題，需要進(jìn)一步康復(fù)實(shí)踐來(lái)不斷修訂和完善，同時(shí)也為將來(lái)的腦卒中康復(fù)研究提供有價(jià)值的線索和目標(biāo)。制訂中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南的意義我國(guó)近些年經(jīng)濟(jì)水平持續(xù)增長(zhǎng)，人民生活水平大幅度增高，卒中病人對(duì)卒中后生活質(zhì)量和康復(fù)需求也相應(yīng)提高。但是腦卒中康復(fù)不是隨意的，只有通過(guò)規(guī)范化的腦卒中康復(fù)方案才可使患者在卒中后最佳恢復(fù)時(shí)間內(nèi)得到充分的持續(xù)康復(fù)，將患者的功能障礙降至最低水平，最大限度的獲得生活自理能力。制訂符合我國(guó)自己的腦卒中康復(fù)治療指南，才能改變目前我國(guó)腦卒中康復(fù)的無(wú)序狀態(tài)，規(guī)范康復(fù)治療方案，真正提高我國(guó)的腦卒中康復(fù)治療水平。制訂康復(fù)指南最重要的目的是為康復(fù)治療的實(shí)施和評(píng)價(jià)提供一個(gè)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，可以規(guī)范腦卒中的康復(fù)治療，更有效的發(fā)揮康復(fù)療效，可以使更多患者重返工作崗位，為社會(huì)繼續(xù)做貢獻(xiàn)，為家庭承擔(dān)應(yīng)盡的義務(wù)；可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照循證的設(shè)計(jì)好的治療方案進(jìn)行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患者/家庭的生活質(zhì)量；它還為缺乏康復(fù)病房的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了卒中治療的建設(shè)性方法，并保證卒中患者可以得到類似的治療，便于臨床醫(yī)生用來(lái)為他們的病人確定最好的治療時(shí)機(jī)，更好的劃分卒中患者的層次，減少再入院，優(yōu)化衛(wèi)生資源的利用。將來(lái)新的技術(shù)和更多的研究將會(huì)改善患者的治療，臨床實(shí)踐指南能夠協(xié)助確定研究效果和資源的分配。作為循證實(shí)踐的結(jié)果，隨著數(shù)據(jù)的收集和評(píng)價(jià)，新的實(shí)踐基礎(chǔ)上的證據(jù)將會(huì)出現(xiàn)。我國(guó)的腦卒中康復(fù)治療指南草案已由中國(guó)康復(fù)研究中心牽頭制訂完成，正進(jìn)行臨床試用階段,這將對(duì)指導(dǎo)和規(guī)范我國(guó)腦卒中的康復(fù)治療，提高治療水平提供重要的科學(xué)依據(jù)，對(duì)發(fā)展我國(guó)腦卒中康復(fù)事業(yè)，盡快與國(guó)際接軌，起到重要的促進(jìn)作用。（張通）二、腦卒中康復(fù)治療的循證醫(yī)學(xué)無(wú)論在我國(guó)還是西方發(fā)達(dá)國(guó)家，腦血管病以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率，成為人類健康的三大殺手之一。由于人口老齡化以及高血壓、糖尿病、高血脂、心血管疾病患病人數(shù)的增加，腦血管病發(fā)病率仍趨于上升的趨勢(shì)。如何進(jìn)行更有效的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防和腦卒中治療，如何使衛(wèi)生資源得到更合理的分配，這就涉及到“循證卒中學(xué)”，即在腦卒中的臨床研究與實(shí)踐中貫徹循證醫(yī)學(xué)的思想。近十年來(lái)，腦卒中研究方面最值得關(guān)注的領(lǐng)域就是對(duì)大腦的可塑性（plasticity of brain）的深入了解和康復(fù)治療對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的重要作用。大量基礎(chǔ)研究結(jié)合近年興起的先進(jìn)技術(shù)如數(shù)字減影血管造影（DSA）、功能核磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）、經(jīng)顱磁刺激等臨床應(yīng)用，證實(shí)了許多急性腦卒中發(fā)生后的神經(jīng)功能恢復(fù)的理論和假說(shuō)。Meta—分析目前所有急性缺血性腦血管病治療方法中，最為有效的療法是卒中單元（Stroke Unit）,，其它依次為溶栓治療、抗血小板聚集治療和抗凝治療，、。國(guó)際上也成立了卒中單元試驗(yàn)協(xié)作組，專門從事卒中單元的循證醫(yī)學(xué)研究。由于康復(fù)治療的特殊性，一般醫(yī)生認(rèn)為難以貫徹治療實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則，難以進(jìn)行盲法對(duì)照研究，使得康復(fù)治療效果評(píng)價(jià)在過(guò)去很長(zhǎng)時(shí)間多停留在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、病例累積報(bào)導(dǎo)上。但是近十幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于康復(fù)的科研越來(lái)越重視，美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Congress of Rehabilitation Medicine，ACRM）提出學(xué)會(huì)的宗旨首先就是加強(qiáng)康復(fù)研究，而且在美國(guó)有專業(yè)的康復(fù)科研機(jī)構(gòu)如美國(guó)國(guó)立康復(fù)研究院（NCMRR）、國(guó)立殘疾與康復(fù)研究所（NIDRR）。Teasell R等統(tǒng)計(jì)了從1997至2000年僅有近100個(gè)特別涉及腦卒中康復(fù)治療的RCT研究，但是僅2001年就有270個(gè)RCT研究報(bào)導(dǎo)。我國(guó)的“九五”、“十五”計(jì)劃都有腦卒中康復(fù)的課題。由此可見(jiàn)，循證卒中康復(fù)學(xué)也正在蓬勃發(fā)展。截止2007年底，涉及到腦卒中康復(fù)治療的循證系統(tǒng)分析有：a) 全部的服務(wù)措施：住院病人的護(hù)理（卒中單元）；幫助急性卒中患者避免住院的措施；減少急性卒中住院患者的住院時(shí)間；在家患者的康復(fù)治療。b) 服務(wù)措施的組成內(nèi)容：卒中的護(hù)理方法；卒中患者及其陪護(hù)者的信息提供。c) 語(yǔ)言治療：卒中后的失語(yǔ)癥；非進(jìn)行性腦損害所致的構(gòu)音障礙；卒中后的失語(yǔ)癥患者的藥物治療。d) 運(yùn)動(dòng)療法：姿勢(shì)控制和下肢功能恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)療法；體質(zhì)訓(xùn)練；活動(dòng)平板上減重步行訓(xùn)練。e) 作業(yè)療法：日常生活活動(dòng)能力有問(wèn)題患者的作業(yè)療法；認(rèn)知康復(fù)；卒中后注意障礙；卒中后記憶障礙。f) 卒中后抑郁的干預(yù)措施。盡管如此，仍有許多重要的問(wèn)題需要有大規(guī)模的RCT研究來(lái)進(jìn)一步解決，對(duì)眾多結(jié)論不一的小規(guī)模RCT研究也需要進(jìn)行Meta—分析。另外研究的方法學(xué)質(zhì)量上也有待提高，Esther MJ等統(tǒng)計(jì)了1966－2002年共18個(gè)關(guān)于作業(yè)療法的RCT研究，僅約三分之一有較高的方法學(xué)質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究多數(shù)存在未作隨機(jī)取樣、未設(shè)立對(duì)照組、沒(méi)有使用盲法、統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)鹊葐?wèn)題，急需在科研方法學(xué)上得到改進(jìn)；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)科室、醫(yī)院、地區(qū)之間的合作研究，使研究規(guī)模上也有大的提高。本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定與治療的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展,推薦臨床診斷、監(jiān)測(cè)以及治療的共識(shí)性意見(jiàn),以利于低血容量休克的臨床規(guī)范化管理。推薦級(jí)別依據(jù)Delphi分級(jí)法(見(jiàn)表1) 。表1　推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)推薦級(jí)別A 至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持B 僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持C 僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持D 至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持E 僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí)Ⅰ 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定,假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ 小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定,假陽(yáng)性和(或)假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅲ 非隨機(jī),同期對(duì)照研究Ⅳ 非隨機(jī),歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn)Ⅴ 系列病例報(bào)道,非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)腦卒中康復(fù)的網(wǎng)上資源：Cochrane腦卒中協(xié)作組：Cochrane康復(fù)醫(yī)學(xué)及相關(guān)治療協(xié)作組：腦卒中康復(fù)循證分析：中國(guó)神經(jīng)康復(fù)網(wǎng)：（張小年）三、腦卒中康復(fù)治療規(guī)范指南卒中單元(stroke unit)是加強(qiáng)住院腦卒中病人醫(yī)療管理的模式、是提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體功能訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、生活活動(dòng)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。文獻(xiàn)中所描述的卒中康復(fù)模式包括：a) 急性期卒中病房：急性期卒中單元(acute stroke unit)，為獨(dú)立病房，收治急性期的病人，常是發(fā)病1周內(nèi)的病人，強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)，病人住院數(shù)天，一般不超過(guò)1周。b) 綜合卒中單元：聯(lián)合急性期和康復(fù)期卒中單元，為獨(dú)立病房；c) 卒中康復(fù)單元(rehabilitation stroke unit)：為卒中12周后的患者提供康復(fù)治療的獨(dú)立病房，更強(qiáng)調(diào)康復(fù)。病人在此住院數(shù)周，甚至數(shù)月。d) 聯(lián)合卒中康復(fù)單元(bined acute and rehabilitation stroke unit)：也稱完善卒中單元（prehensive stroke unit），為普通患者提供的康復(fù)病房，聯(lián)合急性和康復(fù)的共同功能。收治急性期病人，但住院數(shù)周，如果需要，可延長(zhǎng)至數(shù)月。e) 移動(dòng)卒中單元(mobile stroke unit)：也稱移動(dòng)卒中小組(mobile stroke team)，沒(méi)有固定的病房，病人收治到不同病房，由多學(xué)科卒中康復(fù)治療小組去查房和制定方案，沒(méi)有固定的護(hù)理隊(duì)伍。卒中單元的特征如下：a) 是病人住院期間的病房管理系統(tǒng)，是一種整合醫(yī)療（integrated care）或組織化醫(yī)療（organized care）的特殊類型。b) 是多元醫(yī)療模式（multidisciplinary care system），也就是多學(xué)科的密切合作，故具備一支協(xié)調(diào)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)隊(duì)方式工作；c) 所有工作人員均有志于所從事的腦卒中康復(fù)工作，并持續(xù)接受專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)；d) 團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)定期召開(kāi)工作例會(huì)討論相關(guān)處理意見(jiàn)（包括出院計(jì)劃）及必要時(shí)召開(kāi)其它會(huì)議（如家庭會(huì)議），以達(dá)到暢通的交流和溝通；e) 在整個(gè)康復(fù)治療過(guò)程中對(duì)卒中患者及其護(hù)理者和家庭成員不斷積極鼓勵(lì)。f) 體現(xiàn)了以人為本的對(duì)病人人文關(guān)懷，把病人的功能預(yù)后以及病人和家屬的生活質(zhì)量作為重要的臨床目標(biāo)。按循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果認(rèn)為卒中單元是有效的治療 (OR=) （Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。2003年在Cochrane電子圖書館發(fā)布了卒中單元系統(tǒng)綜述結(jié)果，共包括20個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以明顯降低死亡率()，降低依賴率()。亞組分析發(fā)現(xiàn)與病人年齡、性別、卒中嚴(yán)重程度等因素?zé)o關(guān)。不增加住院天數(shù)（Ⅱ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。一份系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告分析匯總了24項(xiàng)試驗(yàn)，結(jié)果顯示卒中單元康復(fù)較普通病房的常規(guī)康復(fù)明顯降低了卒中的死亡率和致殘率（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。卒中單元所提供的康復(fù)手段也更有可能包含了指南中所涉及的正規(guī)程序和關(guān)鍵項(xiàng)目。張通等的一項(xiàng)國(guó)家十五課題急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量及更少的繼發(fā)合并癥。推薦：i. 絕大多數(shù)卒中患者會(huì)被送入醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估和治療。ii. 所有入院的卒中并需要康復(fù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)入由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的卒中單元（綜合卒中單元或卒中康復(fù)單元）進(jìn)行正規(guī)治療。（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）iii. 如無(wú)卒中單元，則應(yīng)考慮一旦病情平穩(wěn)，即將患者轉(zhuǎn)移至最近的卒中單元或具備接近卒中單元標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院。（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）iv. 急救中心可以選擇急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該選擇綜合卒中單元，對(duì)于基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心選用康復(fù)卒中單元。張通等的一項(xiàng)國(guó)家十五課題急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量及更少的繼發(fā)合并癥。尤其是在社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)中，運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量方面仍有顯著改善。推薦：i. 卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療（通過(guò)門診、日間醫(yī)院或社區(qū)），具有同樣的康復(fù)療效。（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）ii. 有條件的社區(qū)醫(yī)院也可以進(jìn)行二級(jí)康復(fù)治療內(nèi)容（Ⅲ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。iii. 在結(jié)束專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療后，仍與出院目的地（家庭/居住地康復(fù)）的對(duì)口機(jī)構(gòu)相互合作銜接，同時(shí)充分考慮患者和護(hù)理者的愿望和要求，以實(shí)現(xiàn)三級(jí)康復(fù)系統(tǒng)服務(wù)，使患者享有終身康復(fù)。目前國(guó)內(nèi)適合推廣應(yīng)用三級(jí)康復(fù)網(wǎng)?！耙患?jí)康復(fù)”是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療?！岸?jí)康復(fù)”是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療?！叭?jí)康復(fù)”是指在社區(qū)或在家中的繼續(xù)康復(fù)治療（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。2. 腦卒中康復(fù)的流程 各級(jí)康復(fù)治療的組織與管理　 急性腦血管病的三級(jí)康復(fù)治療在發(fā)達(dá)國(guó)家已成為腦血管病治療體系中重要的組成部分。規(guī)范化的康復(fù)治療對(duì)降低急性腦血管病的致殘率,提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義?！熬盼濉惫リP(guān)課題組[1]進(jìn)行了多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)卒中后14天內(nèi)開(kāi)始康復(fù)的患者，在殘損、殘疾和殘障三個(gè)層次的恢復(fù)均好于28天后開(kāi)始康復(fù)的患者。張通等