【正文】 AHA/ASA認(rèn)可的臨床指南 成人卒中后康復(fù)治療 臨床指南 北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科 張小年 Management of Adult Stroke Rehabilitation Care— A Clinical Practice 。e100e143 卒中康復(fù)概況（一） ? 在美國(guó)，卒中是導(dǎo)致殘疾的第一原因。美國(guó)退役軍人事務(wù)部（ VA）退役軍人醫(yī)療管理（ VHA）部門估計(jì)，每年大約有 15000退役軍人因卒中入院（ VA HSRamp。D,1997）。 ? 組中病人中， 40%的患者會(huì)遺留有中度功能障礙， 1530%的人會(huì)留下嚴(yán)重的殘疾。 ? 卒中后早期進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功能上的殘疾?；颊吖δ艿母纳朴挚商岣呋颊叩臐M意度，降低潛在的長(zhǎng)期護(hù)理所需的高額費(fèi)用。 卒中概況（二） ? 大量證據(jù)顯示卒中后恢復(fù)期，接受合理安排的，多學(xué)科康復(fù)治療的患者恢復(fù)得更好。 ? Duncan及其伙伴發(fā)現(xiàn)越是接近恢復(fù)期卒中康復(fù)指南的要求，患者康復(fù)預(yù)后越好，他們得出結(jié)論“是否按照指南進(jìn)行康復(fù)治療可以被看作是照護(hù)質(zhì)量的一個(gè)指標(biāo)，這個(gè)指標(biāo)可以用來評(píng)價(jià)那些涉及恢復(fù)期卒中康復(fù)的新的組織和基金?！? 卒中指南概況（一） ? 退役軍人事務(wù)部 /國(guó)防部卒中康復(fù)工作組建立于1996退役軍人事務(wù)部卒中 /下肢截肢康復(fù)指南基礎(chǔ)之上，同時(shí)合并了一下已經(jīng)存在的循證的指南 /報(bào)告： ? 健康照護(hù)政策及研究中心代理機(jī)構(gòu)卒中后康復(fù)（ 1995） ? 蘇格蘭院際指南網(wǎng)（ SIGN）卒中患者的治療，第 20（ 1997）（后被第 78， 2022代替） ? 皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)（ RCP）卒中國(guó)家臨床指南（ 2022） 卒中指南概況（二） ? 本指南的最重要的目的是為實(shí)踐康復(fù)介入和評(píng)價(jià)提供一個(gè)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)。制定的指南可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照循證的設(shè)計(jì)好的治療方案進(jìn)行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患者 /家庭的生活質(zhì)量。 ? 便于臨床醫(yī)生用來為他們的病人確定最好的治療時(shí)機(jī)，更好的劃分卒中患者的層次，減少再入院，優(yōu)化保健資源的利用。 ? 臨床實(shí)踐指南能夠協(xié)助確定研究效果和資源的分配。 關(guān)鍵點(diǎn)（一） ? 每一位患者都應(yīng)當(dāng)接受有經(jīng)驗(yàn)的、多學(xué)科的康復(fù)小組的治療，以保障獲得最好的效果。 ? 康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度的減輕障礙和改善功能。 ? 二級(jí)預(yù)防對(duì)于預(yù)防卒中再發(fā)，以及冠狀動(dòng)脈突發(fā)事件和冠心病非常重要。 ? 早期評(píng)價(jià)和訓(xùn)練對(duì)于更好的康復(fù)十分重要。 ? 標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)和有效的評(píng)價(jià)工具是制定綜合治療計(jì)劃的基礎(chǔ)。 ? 循證治療應(yīng)當(dāng)以功能性的目標(biāo)為基礎(chǔ)。 關(guān)鍵點(diǎn)（二） ? 患者和家庭成員和 /或看護(hù)者也是康復(fù)小組的重要成員。 ? 患者和家屬的教育有利于為制訂治療計(jì)劃提供信息，利于社會(huì)調(diào)整，利于患者持續(xù)得到康復(fù)治療。 ? 多學(xué)科的小組應(yīng)當(dāng)利用社區(qū)資源進(jìn)行重新整合。 ? 持續(xù)治療危險(xiǎn)因素和合并癥對(duì)保證生存率十分重要。 關(guān)鍵點(diǎn)（三） ? 療效的測(cè)定：評(píng)價(jià)功能性療效的首要方法是功能獨(dú)立性量表（ FIM），功能改善的一個(gè)指標(biāo)是卒中恢復(fù)期治療一段時(shí)間后 FIM分?jǐn)?shù)的提高 。 ? 卒中發(fā)病后 3個(gè)月應(yīng)當(dāng)檢查的其它指標(biāo)包括以下幾種：功能狀態(tài)（包括基礎(chǔ)性ADL和工具性 ADL）；再住院率；社區(qū)住房情況；死亡率。 康復(fù)流程 ? 急性期的評(píng)價(jià) ? 住院病人康復(fù) ? 社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù) 康復(fù)重點(diǎn) ? 在急性期最重要的是預(yù)防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，保證對(duì)一般健康功能進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，?dòng)員患者，鼓勵(lì)重新開始自理活動(dòng)，并對(duì)患者及其家屬給于精神支持。 ? 卒中急性期治療結(jié)束后，照護(hù)的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到對(duì)殘存生理和認(rèn)知缺陷的評(píng)價(jià)和恢復(fù)上，以及對(duì)殘存的障礙的代償。 急性期康復(fù) ? AHCPR定義了“急性照護(hù)”為“伴隨急性卒中發(fā)作的緊急階段，一家全服務(wù)制醫(yī)院中，急性卒中患者可以接受普通醫(yī)療也可以在特別卒中病房中就治，康復(fù)治療通常是在急性期就開始了。” 急性期康復(fù) ? 通過不同內(nèi)、外科干預(yù)措施后，觀察患者狀態(tài)的改變 ? 促進(jìn)內(nèi)科和外科的治療措施，目的在于改善卒中的預(yù)后 ? 制定措施防止亞急性并發(fā)癥 ? 開始治療計(jì)劃來防止卒中復(fù)發(fā) ? 開始通過康復(fù)或其他技術(shù)努力恢復(fù)神經(jīng)功能 獲取病史并進(jìn)行體檢 ? 一旦卒中的診斷確立且危及生命的問題得到控制，則急性期住院期間就要開始卒中康復(fù)。 ? 最先考慮的是防止卒中的復(fù)發(fā)以及并發(fā)癥同時(shí)對(duì)其做動(dòng)員。 ? 推薦用 NIHSS評(píng)估早期卒中的嚴(yán)重程度并作為死亡率和遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)警指標(biāo)。 獲取病史并進(jìn)行體檢 ? 推薦最初的評(píng)價(jià)包括完整的病史和體檢，特別強(qiáng)調(diào)下列幾點(diǎn)： ? （ 1）卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（ 2）發(fā)生率（ 3）意識(shí)和認(rèn)知狀態(tài)水平（ 4）簡(jiǎn)要的吞咽評(píng)估（ 5）皮膚的評(píng)價(jià)和應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)（ 6）腸道和膀胱功能（ 7）深靜脈血栓的危險(xiǎn)（ 8）先前抗血小板和抗凝藥物使用史，特別是卒中發(fā)生時(shí)使用（ 9）對(duì)家庭和護(hù)理者的情感支持 皮膚損害的危險(xiǎn) ? 大約 9%的住院病人和 23%在家中接受護(hù)理的病人受到壓瘡的影響。這種情況很難處理而且費(fèi)用昂貴，通常導(dǎo)致疼痛、皮膚受損，并延長(zhǎng)住院日。 ? 健康護(hù)理人員參與合作來預(yù)防皮膚衰退至關(guān)重要。皮膚衰退高危因素有（ 1）自主活動(dòng)能力喪失（ 2）糖尿?。?3）外周血管疾?。?4）尿失禁（ 5）低體重指標(biāo)（ 6）疾病晚期 皮膚損害的危險(xiǎn) ? 建議完成對(duì)皮膚完整性的徹底評(píng)估并在以后至少每天檢測(cè)一次。 ? 建議使用合適的姿勢(shì)、翻轉(zhuǎn)和轉(zhuǎn)換技術(shù)并明智地使用潤(rùn)滑劑，特殊的氣墊，保護(hù)性服裝和襯墊等來避免由于摩擦或壓力過重造成的皮膚損傷。 深靜脈血栓的危險(xiǎn) ? 有幾種預(yù)防卒中患者 DVT的方法。當(dāng)前應(yīng)用的方法包括抗凝、間歇?dú)鈮?、彈力襪、早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 ? 有或無人幫助下每日步行至少 50英尺可使卒中后 DVT的發(fā)生率明顯下降。