【正文】 AHA/ASA認可的臨床指南 成人卒中后康復治療 臨床指南 北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復科 張小年 Management of Adult Stroke Rehabilitation Care— A Clinical Practice 。e100e143 卒中康復概況（一） ? 在美國，卒中是導致殘疾的第一原因。美國退役軍人事務部（ VA）退役軍人醫(yī)療管理（ VHA）部門估計，每年大約有 15000退役軍人因卒中入院（ VA HSRamp。D,1997）。 ? 組中病人中， 40%的患者會遺留有中度功能障礙， 1530%的人會留下嚴重的殘疾。 ? 卒中后早期進行有效的康復能夠加速康復的進程，減輕功能上的殘疾?；颊吖δ艿母纳朴挚商岣呋颊叩臐M意度，降低潛在的長期護理所需的高額費用。 卒中概況（二） ? 大量證據(jù)顯示卒中后恢復期，接受合理安排的，多學科康復治療的患者恢復得更好。 ? Duncan及其伙伴發(fā)現(xiàn)越是接近恢復期卒中康復指南的要求，患者康復預后越好，他們得出結論“是否按照指南進行康復治療可以被看作是照護質量的一個指標，這個指標可以用來評價那些涉及恢復期卒中康復的新的組織和基金。” 卒中指南概況（一） ? 退役軍人事務部 /國防部卒中康復工作組建立于1996退役軍人事務部卒中 /下肢截肢康復指南基礎之上，同時合并了一下已經(jīng)存在的循證的指南 /報告： ? 健康照護政策及研究中心代理機構卒中后康復（ 1995） ? 蘇格蘭院際指南網(wǎng)（ SIGN）卒中患者的治療，第 20（ 1997）（后被第 78， 2022代替） ? 皇家醫(yī)師學會（ RCP）卒中國家臨床指南（ 2022） 卒中指南概況（二） ? 本指南的最重要的目的是為實踐康復介入和評價提供一個科學的證據(jù)基礎。制定的指南可以幫助醫(yī)療機構按照循證的設計好的治療方案進行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患者 /家庭的生活質量。 ? 便于臨床醫(yī)生用來為他們的病人確定最好的治療時機，更好的劃分卒中患者的層次，減少再入院，優(yōu)化保健資源的利用。 ? 臨床實踐指南能夠協(xié)助確定研究效果和資源的分配。 關鍵點（一） ? 每一位患者都應當接受有經(jīng)驗的、多學科的康復小組的治療，以保障獲得最好的效果。 ? 康復的根本目的是預防并發(fā)癥，最大限度的減輕障礙和改善功能。 ? 二級預防對于預防卒中再發(fā)，以及冠狀動脈突發(fā)事件和冠心病非常重要。 ? 早期評價和訓練對于更好的康復十分重要。 ? 標準化的評價和有效的評價工具是制定綜合治療計劃的基礎。 ? 循證治療應當以功能性的目標為基礎。 關鍵點（二） ? 患者和家庭成員和 /或看護者也是康復小組的重要成員。 ? 患者和家屬的教育有利于為制訂治療計劃提供信息，利于社會調整，利于患者持續(xù)得到康復治療。 ? 多學科的小組應當利用社區(qū)資源進行重新整合。 ? 持續(xù)治療危險因素和合并癥對保證生存率十分重要。 關鍵點（三） ? 療效的測定：評價功能性療效的首要方法是功能獨立性量表（ FIM），功能改善的一個指標是卒中恢復期治療一段時間后 FIM分數(shù)的提高 。 ? 卒中發(fā)病后 3個月應當檢查的其它指標包括以下幾種：功能狀態(tài)（包括基礎性ADL和工具性 ADL）；再住院率；社區(qū)住房情況；死亡率。 康復流程 ? 急性期的評價 ? 住院病人康復 ? 社區(qū)為基礎的康復 康復重點 ? 在急性期最重要的是預防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，保證對一般健康功能進行適當?shù)闹委?，動員患者，鼓勵重新開始自理活動，并對患者及其家屬給于精神支持。 ? 卒中急性期治療結束后，照護的重點應轉移到對殘存生理和認知缺陷的評價和恢復上，以及對殘存的障礙的代償。 急性期康復 ? AHCPR定義了“急性照護”為“伴隨急性卒中發(fā)作的緊急階段，一家全服務制醫(yī)院中，急性卒中患者可以接受普通醫(yī)療也可以在特別卒中病房中就治，康復治療通常是在急性期就開始了。” 急性期康復 ? 通過不同內、外科干預措施后，觀察患者狀態(tài)的改變 ? 促進內科和外科的治療措施，目的在于改善卒中的預后 ? 制定措施防止亞急性并發(fā)癥 ? 開始治療計劃來防止卒中復發(fā) ? 開始通過康復或其他技術努力恢復神經(jīng)功能 獲取病史并進行體檢 ? 一旦卒中的診斷確立且危及生命的問題得到控制，則急性期住院期間就要開始卒中康復。 ? 最先考慮的是防止卒中的復發(fā)以及并發(fā)癥同時對其做動員。 ? 推薦用 NIHSS評估早期卒中的嚴重程度并作為死亡率和遠期預后的預警指標。 獲取病史并進行體檢 ? 推薦最初的評價包括完整的病史和體檢，特別強調下列幾點： ? （ 1）卒中復發(fā)的危險因素（ 2）發(fā)生率（ 3）意識和認知狀態(tài)水平（ 4）簡要的吞咽評估（ 5）皮膚的評價和應激性潰瘍的危險（ 6）腸道和膀胱功能（ 7）深靜脈血栓的危險（ 8）先前抗血小板和抗凝藥物使用史，特別是卒中發(fā)生時使用（ 9）對家庭和護理者的情感支持 皮膚損害的危險 ? 大約 9%的住院病人和 23%在家中接受護理的病人受到壓瘡的影響。這種情況很難處理而且費用昂貴，通常導致疼痛、皮膚受損，并延長住院日。 ? 健康護理人員參與合作來預防皮膚衰退至關重要。皮膚衰退高危因素有（ 1）自主活動能力喪失（ 2）糖尿病（ 3）外周血管疾?。?4）尿失禁（ 5）低體重指標（ 6）疾病晚期 皮膚損害的危險 ? 建議完成對皮膚完整性的徹底評估并在以后至少每天檢測一次。 ? 建議使用合適的姿勢、翻轉和轉換技術并明智地使用潤滑劑，特殊的氣墊，保護性服裝和襯墊等來避免由于摩擦或壓力過重造成的皮膚損傷。 深靜脈血栓的危險 ? 有幾種預防卒中患者 DVT的方法。當前應用的方法包括抗凝、間歇氣壓、彈力襪、早期被動運動。 ? 有或無人幫助下每日步行至少 50英尺可使卒中后 DVT的發(fā)生率明顯下降。