【正文】 性胸痛或心絞痛樣疼痛；②咯血；③呼吸困難。合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來(lái)一定困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。2.　體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺8。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。3.　肺栓塞臨床綜合征急性肺栓塞可分為三類綜合征，有助于估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療方案的制定(見(jiàn)表3)。其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥。表3.　急性肺栓塞綜合征分類分類臨 床 表 現(xiàn)治 療大塊肺栓塞 收縮壓≤90 mm Hg或組織灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子 溶栓治療或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入＋抗凝治療 次大塊肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中－重度右室功能不全或擴(kuò)張抗凝治療＋溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭(zhēng)議）輕－中度肺栓塞 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 右室大小和功能正?？鼓委? 實(shí)驗(yàn)室檢查1 動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏窃\斷APTE的篩選性指標(biāo)。應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(Aa)O2]增大及呼吸性堿中毒。因?yàn)閯?dòng)脈血氧分壓隨年齡的增長(zhǎng)而下降，所以血氧分壓的正常預(yù)計(jì)值應(yīng)按照公式PaO2(mm Hg)=106 – 年齡(歲)進(jìn)行計(jì)算。值得注意的是，血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。在血栓栓塞時(shí)，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。血漿D二聚體對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%，手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時(shí)D二聚體也可增高。血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除APTE9。低度可疑的APTE患者首選用ELISA法定量測(cè)定血漿D二聚體，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此檢查意義不大，因?yàn)閷?duì)于該類患者，無(wú)論血漿D二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進(jìn)行肺動(dòng)脈造影等手段進(jìn)行評(píng)價(jià)。另外，D二聚體也是幫助我們判斷是否發(fā)生DVT復(fù)發(fā)，以及溶栓療效的生化標(biāo)記物。3. 心電圖：對(duì)APTE的診斷無(wú)特異性。心電圖早期常常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，這是由于急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起。應(yīng)注意與非ST段抬高的急性冠脈綜合征進(jìn)行鑒別，并觀察心電圖的動(dòng)態(tài)改變。4. 超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值10。超聲心動(dòng)圖可提供APTE的直接征象和間接征象。直接征象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽(yáng)性率低，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷。間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。5. 胸部X線平片：肺動(dòng)脈栓塞如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。6. CT肺動(dòng)脈造影：CT具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞累及的部位及范圍，肺動(dòng)脈栓塞的程度及形態(tài)。PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等11。CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%～100%。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。需注意鑒別肺動(dòng)脈原位腫瘤與肺血栓栓塞的CT表現(xiàn)。在臨床應(yīng)用中，CT肺動(dòng)脈造影應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分進(jìn)行判斷。低危患者如果CT結(jié)果正常，即可排除PTE；對(duì)臨床評(píng)分為高危的患者，CT肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞。如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE，但對(duì)可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。7. 放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度12。8. 磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過(guò)敏者13。但目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。9. 肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，PTE的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查14。造影往往會(huì)給臨床帶來(lái)更直觀的印象從而更好指導(dǎo)治療。10. 下肢深靜脈檢查：肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成為靜脈血栓栓塞癥的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PTE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT15。由于PTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價(jià)值應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視，對(duì)懷疑PTE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(pression venous ultrasonography, C