【正文】 回收取出。為避免腔靜脈濾器長(zhǎng)期留置體內(nèi)帶來的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器。早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10%；晚期DVT發(fā)生率約20%。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，植入濾器后仍需長(zhǎng)期抗凝治療，防止血栓形成。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作?？鼓委煹臅r(shí)間應(yīng)因人而異，部分病例的危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個(gè)月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長(zhǎng)期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長(zhǎng)期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長(zhǎng)期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個(gè)月，部分病例也需長(zhǎng)期抗凝治療。4) 華法林：病人需要長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林。目前國內(nèi)還沒有這些藥物治療肺栓塞的經(jīng)驗(yàn)。3) 其他新型抗凝藥物：選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國上市有磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測(cè)。建議普通肝素、低分子量肝素至少應(yīng)用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。而對(duì)于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進(jìn)行抗凝。對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者，如須抗凝治療應(yīng)選擇普通肝素進(jìn)行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。表7. 根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT 普通肝素調(diào)整劑量35秒()靜脈注射80 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4 IU/kg/h 35～45秒(～)靜脈注射40 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2 IU/kg/h 46～70秒(～)無需調(diào)整劑量 71～90秒(～) 靜脈滴注劑量減少2 IU/kg/h 90秒(3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h2) 低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。由于應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起血小板減少癥(heparininduced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。在開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整普通肝素的劑量(表7)，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測(cè)定APTT，～。1) 普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，因?yàn)檫^多的液體負(fù)荷可能會(huì)加重右心室擴(kuò)張進(jìn)而影響心排血量20。對(duì)右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。確診后盡可能避免其它有創(chuàng)檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。2. 呼吸循環(huán)支持治療：對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。并應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。 1. 一般治療：對(duì)高度疑診或者確診的APTE患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，對(duì)有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評(píng)價(jià)(表5，表6)18。表4.　 臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表 4分為高度可疑，≤4分為低度可疑 分值 DVT癥狀或體征 3 PE較其它診斷可能性大 3 心率100次/分 4周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù) 既往有DVT或PE病史 咯血 1 6月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1急性肺栓塞的診斷流程見圖1。 急性肺栓塞診斷流程Dutch研究采用臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì)臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層(見表4)，該評(píng)價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)17。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(pression venous ultrasonography, CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象。10. 下肢深靜脈檢查：肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成為靜脈血栓栓塞癥的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT15。9. 肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，PTE的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查14。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者13。此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度12。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE，但對(duì)可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。在臨床應(yīng)用中，CT肺動(dòng)脈造影應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分進(jìn)行判斷。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等11。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。超聲心動(dòng)圖可提供APTE的直接征象和間接征象。應(yīng)注意與非ST段抬高的急性冠脈綜合征進(jìn)行鑒別，并觀察心電圖的動(dòng)態(tài)改變。3. 心電圖：對(duì)APTE的診斷無特異性。低度可疑的APTE患者首選用ELISA法定量測(cè)定血漿D二聚體，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此檢查意義不大，因?yàn)閷?duì)于該類患者，無論血漿D二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進(jìn)行肺動(dòng)脈造影等手段進(jìn)行評(píng)價(jià)。血漿D二聚