急危重病人的麻醉docxdocx(編輯修改稿)
2025-08-14 04:22 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 需要靜脈麻醉藥，對(duì)循環(huán)抑制較輕的有乙咪脂、γ OH、芬太尼等，氯胺酮因同時(shí)有興奮交感神經(jīng)及心血管抑制作用，當(dāng)用藥后能增加心輸出量，雖同時(shí)增加心肌氧耗，只要不使心肌氧的供需失衡加重是可選用的，若交感神經(jīng)系統(tǒng)已因嚴(yán)重休克有極度興奮，回心血量很低而陷于嚴(yán)重休克，此時(shí)再興奮交感神經(jīng)已不起作用而常可因用氯胺酮而顯示對(duì)心血管的抑制作用，使休克更加惡化，心肌氧的供需關(guān)系更為失衡而過(guò)度缺血缺氧而停跳。 因此宜在容量補(bǔ)充后用氯胺酮對(duì)循環(huán)影響較小。乙咪脂誘導(dǎo)對(duì)循環(huán)影響較小，但部分病人可引起肌顫，可使心率加快，氧耗增加，可配合其他藥物應(yīng)用，如先給小量咪唑安定（），再給乙咪脂則肌顫可減輕，配合肌松藥插管。~。休克不是很嚴(yán)重可在小量咪唑安定及γ OH誘導(dǎo)后肌松藥插管。 維持期中應(yīng)積極處理休克，血壓越低麻醉越應(yīng)減淺，只需達(dá)到意識(shí)消失，肌松藥選擇對(duì)循環(huán)影響小或無(wú)明顯影響者，如萬(wàn)可松、阿端、卡肌寧影響均較小。由于低血壓腎濾過(guò)率降低，主要靠腎排泄的肌松藥作用時(shí)間將延長(zhǎng)，特別是有急性腎功能衰竭者不能使用。芬太尼鎮(zhèn)痛作用好，可減少吸入麻醉藥的應(yīng)用。 （四）休克病人圍術(shù)期監(jiān)測(cè)： 血壓、脈搏：休克病人均有血壓下降和脈搏增快。使用升壓藥維持血壓應(yīng)視為休克，因重要組織器官的血流量多已有降低，不能滿足機(jī)體的生理需要，應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行治療，休克時(shí)脈壓常因每搏量降低而減低，用無(wú)創(chuàng)測(cè)壓方法有時(shí)無(wú)法測(cè)得，若能監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓則較準(zhǔn)確，而即使脈壓差很小亦可測(cè)出。當(dāng)搬動(dòng)病人體位后血壓有明顯下降，常說(shuō)明有血容量不足，應(yīng)積極處理。脈搏增快常為代償性的，當(dāng)容量補(bǔ)充后或組織供氧、心功改善后可逐漸下降。 心電圖：應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化，特別對(duì)有心律失?；蛐募∪毖吒鼞?yīng)密切監(jiān)測(cè)其變化。 血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)：休克病人循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，血流緩慢， SpO2將有下降，當(dāng)組織灌流及供氧改善SpO2可恢復(fù)正常。 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)：CVP反映了回心血量與心功能間的關(guān)系，低血容量休克時(shí)CVP降低；而心源性休克時(shí)常有CVP增高；外周阻力下降，回心血量減少引起的低血壓亦有CVP的下降，需要使用收縮血管藥物或補(bǔ)充血容量。CVP的監(jiān)測(cè)不但應(yīng)注意絕對(duì)值（正常為6~12cmH2O），同時(shí)應(yīng)觀察治療過(guò)程的反應(yīng)。 肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓：自頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置入漂浮導(dǎo)管至肺動(dòng)脈測(cè)壓可反映右心室的后負(fù)荷，當(dāng)有右心衰時(shí)可直接了解右心功能情況。當(dāng)漂浮導(dǎo)管前端氣囊充氣，可阻塞肺小動(dòng)脈，其所測(cè)壓力則反映肺毛細(xì)血管內(nèi)的壓力即肺毛細(xì)血管楔壓，此反映了左心室的前負(fù)荷，肺動(dòng)脈壓正常為15~30/4~8mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓正常為5~16mmHg。并可用熱稀釋法測(cè)心輸出量，根據(jù)體表面積計(jì)算心臟指數(shù)及外周血管阻力等，以了解血流動(dòng)力學(xué)的變化。 尿量：休克病人可因腎血流減少而尿量減少，也可因急性腎功衰竭而少尿或無(wú)尿。當(dāng)容量補(bǔ)足后若為腎前性少尿可逐漸恢復(fù)正常；而有急性腎功不全者則仍可少尿或無(wú)尿，血中尿素氮、肌酐可不斷上升。 酸鹼平衡、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)：休克病人由于組織灌流不足，多存在代謝性酸中毒，并有呼吸代償性鹼中毒的趨勢(shì)。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治隹闪私馐Ш獾某潭燃爸笇?dǎo)治療。術(shù)中充分給氧、支持呼吸亦甚重要，有的病人因休克合并ARDS則術(shù)中尚需配合機(jī)械通氣治療。對(duì)FinO2及PetCO2的監(jiān)測(cè)更能了解通氣及供氧情況。絞窄性腸梗阻、腹膜炎、壞死性胰腺炎等均常伴有嚴(yán)重的水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，需進(jìn)行監(jiān)測(cè)。紅細(xì)胞壓積：急性失血量達(dá)血容量的10~20%即可出現(xiàn)血漿再充盈。在失血后的前2小時(shí)內(nèi)再充盈率可高達(dá)90~120ml/h，以后逐漸減低，至第6小時(shí)可保持在40~60ml/h，30~40小時(shí)后血容量可能完全補(bǔ)償。因而在治療休克的過(guò)程中，觀察紅細(xì)胞壓積的變化，可了解血液稀釋的程度，及有助于進(jìn)一步治療的方案。 肝、腎功能：嚴(yán)重的感染性休克常導(dǎo)致肝臟及腎臟的器質(zhì)性損害，可出現(xiàn)肝、腎功能不全或衰竭。監(jiān)測(cè)肝、腎功對(duì)了解病情、選擇治療藥和調(diào)整治療措施均極為重要。腦功能監(jiān)測(cè)：休克早期由于腦循環(huán)的自身調(diào)節(jié)，雖然全身總的血流量有降低，而腦血流量仍可維持基本正常，病人意識(shí)可保持清醒，但隨休克的加重，病人可出現(xiàn)煩躁不安；當(dāng)血壓下降至8kPa(60mmHg)以下，可出現(xiàn)神志淡漠，甚至昏迷。由于腦組織缺血缺氧和毛細(xì)血管通透性增加，可發(fā)生腦水腫。當(dāng)嚴(yán)重感染性休克有意識(shí)障礙時(shí)，監(jiān)測(cè)腦電圖對(duì)腦損害恢復(fù)的觀察有一定的幫助。（五）休克常見(jiàn)并發(fā)癥的防治
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