二度房室阻滯的診斷誤區(qū)(編輯修改稿)
2025-08-14 04:20 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 歇＜ 2個(gè) PP間期，故亦屬不典型二度 Ⅰ 型房室阻滯。 二度 Ⅱ 型房室阻滯伴右束支和左前分支阻滯 竇性心率規(guī)則， PR間期恒定可見(jiàn)單個(gè) P波脫落， P波脫落所產(chǎn)生的長(zhǎng)間歇恰好等于 2個(gè) PP間期，阻滯后心搏 PR間期亦無(wú)變化， V2和 V3導(dǎo)聯(lián)微小 Q波是左前分支阻滯表現(xiàn)，并非陳舊性前壁心肌梗死所致。 ? 二度 Ⅰ 型房室阻滯 ? Ⅰ 型阻滯伴窄 QRS波幾乎總是由于房室結(jié)病變所致，因?yàn)榘l(fā)生于希氏束的 Ⅰ 型阻滯罕見(jiàn)。 ? Ⅰ 型阻滯伴寬 QRS波（ ≥）時(shí)，阻滯部位在房室結(jié)的占 30～ 40％，在希浦系統(tǒng)的占 60～ 70％。 阻滯定位 ? 二度 Ⅱ 型房室阻滯 ? 根據(jù)嚴(yán)格的定義， Ⅱ 型阻滯發(fā)生于希浦系統(tǒng)，很少在希氏束近端或結(jié) 希交接處以上部位。大約 70％的 Ⅱ 型阻滯病例與束支阻滯相關(guān)， 30％的病例是窄 QRS波，定位在希氏束。 ? Ⅱ 型阻滯是永久性起搏的 Ⅰ 類(lèi)適應(yīng)癥，即使是無(wú)癥狀的患者。 ? 二度 Ⅱ 型房室阻滯中的雙分支或三分支阻滯的臨床癥狀無(wú)特異性，也是安置起搏器的 Ⅰ 類(lèi)適應(yīng)癥。 阻滯定位 房室結(jié)下二度 Ⅰ 型房室阻滯 體表 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)示竇性心律，文氏型 3∶ 2房室阻滯伴右束支阻滯。希氏束電圖示 AH間期固定， HV間期從 80ms延長(zhǎng)至 150ms，第 3個(gè)竇性搏動(dòng)下傳受阻， H波后未見(jiàn) V波（箭頭指），提示阻滯發(fā)生在希浦系統(tǒng)以下的部位（即結(jié)下阻滯）。 診斷二度房室阻滯時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 ? 2∶ 1房室阻滯 ? 2∶ 1房室阻滯或連續(xù) 2個(gè)或以上的 P波阻滯稱(chēng)為高度房室阻滯。 ? 2∶ 1房室阻滯可以發(fā)生于房室結(jié)或希浦系統(tǒng)。 ? 對(duì)持續(xù)的 2:1房室阻滯患者，需要進(jìn)行希氏束電圖記錄以明確阻滯部位。 心房起搏引起希氏束功能性阻滯 予以 400ms（ 150次 /min）頻率心房起搏，圓點(diǎn)表示心房刺激頻率，在長(zhǎng)間期后給予短間期起搏刺激，引起希氏束（ H）下阻滯，表現(xiàn)為 2∶ 1阻滯，相隔一個(gè)心搏 AH后未見(jiàn) V波，屬正常功能房室傳導(dǎo)阻滯。 ? 迷走反射介導(dǎo)的房室阻滯（ Vagally mediated AV block） ? 1978年， Massie等報(bào)道迷走反射可以引起竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯，與 Ⅱ 型房室阻滯表現(xiàn)相似， ? 但病變位于房室結(jié)，一般是良性進(jìn)展，必須與真正的 Ⅱ 型阻滯鑒別。 診斷二度房室阻滯時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 ? 迷走反射介導(dǎo)的房室阻滯的特征 ? 常發(fā)生在沒(méi)有心臟疾病的人群，如咳嗽、呃逆、吞咽或排尿等迷走反射增強(qiáng)時(shí)； ? 房室阻滯呈一過(guò)性，伴心電圖上竇性心率減慢，可有明顯的竇律不齊和長(zhǎng) PP間期； ? 多半為窄 QRS波型，且電生理檢查多正常； ? 房室阻滯發(fā)生前并無(wú) PR間期延長(zhǎng)，發(fā)生阻滯后的首個(gè) PR間期與迷走效應(yīng)前的 PR間期相等； 診斷二度房室阻滯時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 二度 Ⅰ 型房室阻滯 患者男性， 27歲，有暈厥史，診斷莫氏二型房室阻滯，擬安裝永久性起搏器。 A、 ECG示竇性心律，標(biāo)有 4的 P波下傳受阻，與竇率減慢同時(shí)出現(xiàn)，后者繼發(fā)于迷走神經(jīng)張力增高影響竇房結(jié)和房室結(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致房室阻滯，阻滯后的 PR間期略短于阻滯前，符合二度 Ⅰ 型房室阻滯。 B、 Holter記錄，在竇性心率輕微減慢后，顯示出更典型的二度 Ⅰ 型房室阻滯，竇率減慢伴房室阻滯常提示迷走神經(jīng)反射及房室結(jié)阻滯，經(jīng)小劑量 β受體阻滯劑治療 3年無(wú)癥狀，最后考慮
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