急性胃腸炎兒科病歷模版doc(編輯修改稿)
2025-08-14 04:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 常，體重增減情況不詳。（4）既往體健。（5）查體：T ℃ HR120次/分 R32次/分 神清，精神稍差，無脫水貌，皮膚彈性尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，頭顱五官無畸形，眼眶無凹陷，口唇紅潤，咽充血，頸軟，聽診兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心臟聽診未見異常，腹平軟，腸鳴音活躍，脊柱四肢未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常；（6）輔檢：暫缺。 初步診斷：急性胃腸炎診斷依據(jù)：患兒為1歲1月的幼兒，病程1天，以解黃色稀水樣便、嘔吐為主要表現(xiàn)。查體見： 精神稍差，無脫水貌，皮膚彈性尚可，腹平軟，腸鳴音活躍。鑒別診斷：（1）急性細(xì)菌性痢疾 以發(fā)熱、排粘液血便為主要表現(xiàn)，大便鏡檢有WBC、RBC、膿球；大便培養(yǎng)有助診斷。（2）細(xì)菌性胃腸型食物中毒 有同食者在同一潛伏期內(nèi)集體發(fā)病的病史，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，病原學(xué)檢查有助于診斷。(3)急性壞死性出血性腸炎 表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、排血水樣便，全身中毒癥狀重。 診療計(jì)劃：；化驗(yàn)血常規(guī)、電解質(zhì)、大便培養(yǎng)等； ，予病毒唑抗病毒治療；：6542；、對癥支持治療。 醫(yī)師： 20131124 10：00 主治醫(yī)生查房記錄 今隨黃鯤主治醫(yī)師查房，患兒入院后至今晨解黃色稀水便約4次，量中，無便前哭鬧，無粘液血便，無嘔吐，無咳嗽，無咳痰，無氣促，無紫紺，精神、睡眠、食欲好轉(zhuǎn)，小便正常。查體：℃，R30次/分，HR125次/分，精神可，無脫水貌，兩肺呼吸音清，無羅音，腹軟，腸鳴音稍活躍，余無特殊。入院后化驗(yàn)血常規(guī)：109/L， ％ ，％ ，1012/L， HGB110g/L， PLT174109/L，血型“A”型，RH陽性。大便常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、心肌酶、腎功能正常。，G6PD 868U/L，正常。乙肝兩對半：HB
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