急性扁桃體炎病歷模板(編輯修改稿)
2025-06-10 00:35 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 2017827 11:00 首次病程記錄 患兒****，男，6歲，以“咽痛，乏力2天”為主訴入院?；颊哂?天前受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏， ，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸氣促，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科?；颊咂鸩?lái)神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。入院查：T 38℃ W 23Kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇徽衬ぜt潤(rùn)，無(wú)潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無(wú)糜爛面。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽(tīng)診左下肺呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:*1012/L, WBC:*109/L,Hb:126g/L, PLT：198*109/L；CRP:。初步診斷：急性扁桃體炎。診斷依據(jù)：；，扁桃體III度腫大等癥狀；3..血常規(guī)：RBC:*1012/L, WBC:*109/L,Hb:126g/L, PLT：198*109/L；CRP:。診
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