急性扁桃體炎病歷模板-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 族：漢族住 址：******婚 姻：未婚出生日期：201207證件號(hào)碼： ******工作單位：暫無(wú)職 業(yè)：學(xué)生詳細(xì)地址：*****聯(lián)系電話(huà)：聯(lián) 系 人：*****關(guān) 系：子女入院日期：2017827病歷完成日期：2017827病史申訴者：患兒家長(zhǎng)代訴可靠程度：可靠過(guò)敏史（—）入 院 記 錄主述：咽痛，乏力2天。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史。 體 格 檢 查 T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，對(duì)光反射靈敏。頸部對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不大，氣管居中。肛門(mén)及外生殖器未檢查。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽(tīng)診右下肺呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音。患者起病來(lái)神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。初步診斷：急性扁桃體炎。查體：T：37℃，神志清，精神欠佳，右下肺聽(tīng)診可聞及濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無(wú)靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常?；純嚎人?、咳痰癥狀較昨天明顯改善，余治療暫無(wú)更改?，F(xiàn)患兒咳嗽、咳痰癥狀明顯改善，患兒今日出院，準(zhǔn)其出院，告知出院注意事項(xiàng)，已給予辦理。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:*1012/L, WBC:*109/L,Hb:126g/L, PLT：198*109/L；
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