【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 礙。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動(dòng)等興奮癥狀,進(jìn)一步加重出現(xiàn)“肺性腦病”,表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等。 5. 血液循環(huán)系統(tǒng),因長(zhǎng)期缺氧、肺動(dòng)脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、多汗、血壓升高、洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動(dòng)性頭痛等。 6. 嚴(yán)重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。 7. 血?dú)夥治?PaO2＜＞。 【 治療原則 】 1. 院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。 （1）暢通氣道：1） 痰或異物阻塞者：病人取臥位,開(kāi)口暴露咽部迅速取出或掏出聲門(mén)前痰或異物。2） 急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。3） 張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對(duì)側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。4） 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入、～～10mg稀釋后緩慢靜注。 （2）氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。 （3）建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。 （4）迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人回醫(yī)院。 2. 院內(nèi): （1）建立通暢的氣道:1）用多孔導(dǎo)管通過(guò)口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。痰粘稠者予霧化吸入，必要時(shí)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。2）擴(kuò)張支氣管:%,以氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入。必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。3） 上述處理無(wú)效,則作氣管插管或氣管切開(kāi),以建立人工氣道。 （2）氧療:1） 單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35～50%)或高濃度氧(＞50%),吸氧濃度＞60%至100% 仍不能糾正缺氧時(shí),予機(jī)械通氣氧療,使PaO2＞,并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度,以防止氧中毒。2）缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(〈35%)持續(xù)吸氧。嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時(shí)，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機(jī)械通氣。 （3）增加通氣量改善二氧化碳潴留:1）呼吸興奮劑:對(duì)低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重。～,隨即以3～,4～12小時(shí)無(wú)效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)停用。2） 機(jī)械通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無(wú)改善或進(jìn)一步惡化者,予機(jī)械通氣。主要判斷指標(biāo)包括: ① 有肺性腦病的表現(xiàn)； ② 無(wú)自主排痰能力； ③ 呼吸頻率＞30～40/分或＜6～8/分； ④ 潮氣量＜200～250ml； ⑤ PaO2＜～6kPa(35～45mmHg)、PaCO2＞～(70～80mmHg)需參考緩解期的水平),若呈進(jìn)行性升高更有意義； ⑥ 嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,pH＜～。建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開(kāi)三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強(qiáng)制通氣方式(CMV)、間歇強(qiáng)制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV)。 （4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:1）嚴(yán)重酸中毒pH＜,在設(shè)法改善通氣的同時(shí),給以堿性藥物,碳酸氫鈉一般先給予計(jì)算量的1/3～1/2,然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量。也可用三羥基氨基甲烷靜滴。2） 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)避免CO2排出過(guò)快和補(bǔ)充減性藥物過(guò)量,并給予氯化鉀。 （5）抗感染:呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭,應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,選用有效抗生素治療。 （6）治療肺動(dòng)脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂。在控制感染及利尿治療后,仍有心衰表現(xiàn)者,。 （7）防治消化道出血:口服硫糖鋁。 （8）出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)的措施。 （9）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,搶救時(shí),常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時(shí)靜脈滴注脂肪乳劑。第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 【 病史采集 】 1. ARDS發(fā)病大多隱匿，容易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重。有的可急性起病。 2. 典型癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫。可有咳嗽和咳痰，晚期可咳血水樣痰。神志表現(xiàn)為煩躁、恍惚或淡漠。 【 體格檢查 】 呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常＞28次/分，紫紺顯著，早期肺部無(wú)特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 需作外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)、血?dú)夥治?、Ｘ線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測(cè)定。 【 診 斷 】 依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 主要診斷依據(jù)： 1. 具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。 2. 呼吸頻數(shù)或窘迫＞28次/分。 3. 低氧血癥：PaO2＜8kPa(60mmHg)，或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)＜300(PaO2單位為mmHg)。 4. X線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。 5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。 典型的ARDS臨床過(guò)程可分為四期： （1）Ⅰ期：以原發(fā)病為主，可無(wú)呼吸窘迫征象。 （2）Ⅱ期：潛伏期(外觀穩(wěn)定期)。多發(fā)生于原發(fā)病后6～48小時(shí)內(nèi)，呼吸頻率增加，PaO2輕度降低，PaCO2降低，肺部體征及胸部X線無(wú)異常。 （3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部X線有小片狀浸潤(rùn)影，以后可融合成實(shí)變影，PaO2明顯下降。 （4）Ⅳ期：終末期。進(jìn)行性昏迷，PaO2急劇下降，PaCO2增高，繼之心衰，周?chē)h(huán)衰竭，以至死亡。 須與心源性肺水腫、非心源性肺水腫、急性肺梗塞及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相鑒別。 【 治療原則 】 1．控制感染：嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象，及時(shí)選用有效抗生素。 2．通氣治療： （1）鼻導(dǎo)管和面罩吸氧多難奏效，當(dāng)FiO2＞、PaO2＜、動(dòng)脈血氧飽和度＜90%時(shí)，應(yīng)予機(jī)械通氣。 （2）呼氣末正壓通氣(PEEP)是常用模式，～，(80mmHg)、SaO2≥90%、FiO2≤，可逐步降低PEEP至停用。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度PEEP；低潮氣量通氣加適度PEEP；改良體外膜氧合器(ECMO)等。 3．對(duì)于急性期患者應(yīng)控制液體量，保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。～（14～16cmH2O）之間。 4．藥物治療，調(diào)控全身炎癥反應(yīng)：如布洛芬及其它新型非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥；應(yīng)用山莨菪堿治療ARDS患者，10～20mg，每6h靜脈滴注一次，收到較好療效；不主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素以防治ARDS，但對(duì)多發(fā)性長(zhǎng)骨骨折和骨盆骨折患者，早期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍可減少脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。第九節(jié) 重癥支氣管哮喘 【 病史采集 】 1．詳細(xì)了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過(guò)程及嚴(yán)重程度、有鑒別意義的有關(guān)癥狀及治療經(jīng)過(guò)。 2．重點(diǎn)了解急性重癥哮喘形成的誘因，包括有無(wú)哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在、激素使用不當(dāng)、呼吸道感染、精神因素以及并發(fā)癥等。 【 體格檢查 】 1．紫紺、呼吸頻率＞30次/分。 2．輔助呼吸肌收縮，表現(xiàn)為矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)。 3．廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時(shí)呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸(silent chest)”。 4．多有心動(dòng)過(guò)速，心率＞120/分，可出現(xiàn)奇脈。 5．常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表達(dá)一句完整的句子甚至單詞。 6．發(fā)作時(shí)間持續(xù)24小時(shí)或以上，經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．肺功能：FEV1＜25%預(yù)計(jì)值、呼吸峰流速(PEFR)＜60L/min、VC＜。血?dú)夥治觯篜aO2＜(60mmHg)，PaCO2＞6Kpa (45mmHg)；單純性呼吸性堿中毒最常見(jiàn)，進(jìn)一步加重可見(jiàn)呼吸性酸中毒。 2．胸部X線檢查：表現(xiàn)過(guò)度充氣，監(jiān)測(cè)有無(wú)氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。 3．檢測(cè)血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐。 【 診斷和鑒別診斷】 根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時(shí)的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。診斷哮喘發(fā)作分為輕、中、重和危重四度。 應(yīng)該牢記的是，哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時(shí)間，而是它的嚴(yán)重性。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能是致命的，必須認(rèn)真確定發(fā)作的嚴(yán)重程度，避免低估。 急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別。 【 治療原則 】 1．院前： （1）鼻導(dǎo)管給氧。 （2）盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入。 （3）強(qiáng)的松30～60mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注。 2．院內(nèi)： （1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使PaO2＞，氧飽和度在90%以上。 （2）定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧，無(wú)高血壓、～，必要時(shí)可靜脈給藥。 （3）對(duì)未用過(guò)茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿，～，嚴(yán)密觀察其毒副作用。 （4）用MDI吸入異丙溴化托品60～80ug，每日4次。 （5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400～600mg，必要時(shí)可達(dá)1000mg以上；酒精過(guò)敏者可用甲基強(qiáng)的松龍40～80mg，每4～6h重復(fù)一次；緩解后可改為口服。吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者。 （6）補(bǔ)液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時(shí)，靜脈補(bǔ)液2500～3000ml/24h，足夠糾正脫水，無(wú)脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化，過(guò)多液體反會(huì)增加肺水腫的危險(xiǎn)性。pH＜，可補(bǔ)小劑量5%碳酸氫鈉(40～60ml)，切忌矯枉過(guò)正。 （7）伴感染者使用抗生素。 （8）嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)需機(jī)械通氣治療。第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血 【 病史采集 】 1．有無(wú)易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病，尤其是感染、組織創(chuàng)傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外和腫瘤； 2．有無(wú)外傷或手術(shù)后出血情況； 3．有無(wú)使用抗凝藥物，入院前肝素使用情況，血液制品使用情況。 【 體格檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈博、呼吸、血壓、神志以及與心、肺、肝、腎、腦相關(guān)體征； 2．專(zhuān)科檢查： （1）多發(fā)性出血傾向，尤其注意有無(wú)注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑； （2）多發(fā)性微血管栓塞的體征(皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死和早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全)。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)； 2．診斷DIC應(yīng)送檢的項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、3P試驗(yàn)；溶栓二聚體II(DDimer)。并根據(jù)病情變化，動(dòng)態(tài)觀察上述結(jié)果； 3．有條件時(shí)，可查纖溶酶原、血、尿FDP，血漿β—TG或PF4及TXB2以及AT—Ⅲ含量及活性，血漿因子ⅤⅢ:C活性等。 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病,并有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：（1） 多發(fā)性出血傾向；（2） 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；（3） 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。 2．實(shí)驗(yàn)室檢查： 同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常。（1） 血小板計(jì)數(shù)＜100109/L或呈進(jìn)行性下降。（2） 血漿纖維蛋白原含量＜。（3） 3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿 FDP＞20mg／L(肝病 FDP＞60mg／L)，或 D—二聚體水平升高(陽(yáng)性)。（4） 凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上(肝病者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5秒以上)。（5） 周?chē)扑榧t細(xì)胞＞2%。（6） 纖溶酶原含量及活性降低。（7） 抗凝血酶 Ⅲ(AT— Ⅲ)含量及活性降低。（8） 血漿因子Ⅷ： C活性低于50％。（9） 血漿凝血酶—抗凝血酶試驗(yàn)(TAT)濃度升高。（10）血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合物濃度升高。（11）血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高。 【 鑒別診斷 】 1．原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。 2．重癥肝病出血。 3．Vit K缺乏癥。 【 治療原則 】 1．對(duì)病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本措施。 2．肝素的應(yīng)用：肝素治療急性DIC，成人首次可用5000u靜脈推注，以后每6小時(shí)靜滴500u～1000u。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h?！?倍，TT（凝血酶時(shí)間）維持在正常值的兩倍或試管法凝血時(shí)間控制在20～30分鐘較為適宜。近年來(lái)肝素用量已趨小劑量化。 3．抗血小板藥物：潘生丁每日400～600mg。低分子右旋糖苷，每次500ml靜脈滴注。 4．補(bǔ)充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明顯減少，可輸濃縮血小板；如凝血因子過(guò)低?？奢斝迈r冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物及纖維蛋白原制劑。 5．抗纖溶治療：抗纖溶藥物在DIC早期忌用，只有當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血主要原因時(shí)才可與肝素同時(shí)應(yīng)用。常用藥有6—氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。第十一節(jié) 上消化道出血 【 病史采集 】 1．有無(wú)慢性上腹痛、肝炎、血吸蟲(chóng)病、慢性酒精中毒、膽道炎病史。 2．有無(wú)使用損害胃粘膜（阿斯匹林和非甾體類(lèi)消炎藥）史。 3．嘔血或黑便次數(shù)、顏色、稀薄程度及伴隨癥狀。 4．有無(wú)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。 【 檢 查 】 1．全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、體位、面色及全身系統(tǒng)檢查。 2．