【文章內(nèi)容簡介】 子(Na+)通道的通透性，使浦頃野纖維、心室和心房肌細胞的動作電位0位相上升速度和幅度降低，使沖動在靜息膜電位正常的肌纖維內(nèi)的傳導減弱，并能延長動作電位及有效不應期，可變單向阻滯為雙向阻滯，從而消除折返性心律失常。通過抑制Na+ 、Ca2+內(nèi)流，使4位相坡度變小，故又可消除因自律性增高引起的心律失常。本類藥屬廣譜抗心律失常藥，即對室上性和室性心律失常均有效，亦稱為鈉通道阻滯劑，其代表藥物為奎尼丁，故又稱為奎尼丁類藥物，主要藥物如下:（1）奎尼丁(quinidine)： 由于其安全性方面的原因，本藥臨床現(xiàn)已較少應用。本藥口服吸收迅速而完全，1—2h后達峰值，半衰期約2－3h，主要經(jīng)肝代謝(80％)，20％以原形由腎排泄。治療房顫或房撲， g，觀察2h，如無不良反應，以后每2－，共5次，若無效，每2h 1次，共5次，若仍無效，按上述劑量再服1日， g，每2h 1次，共4－5次，最大劑量不宜超過2g／d，轉(zhuǎn)復為竇性心律后改維持量，每次0．2g，每日23次。用于頻發(fā)早搏，每次0．2g，每日34次。注射劑目前較少應用，且可能發(fā)生奎尼丁暈厥。(2)普魯卡因胺(prucainamide)： 口服易吸收，1h達峰值。 h，－，每日3－4次，心律正常后減至每日2－3次。靜注為每5min l00mg，直至顯效，必要時可用500mg加于5％葡萄糖液100m1內(nèi)，于1h內(nèi)滴完，必要時再重復1次，24h總量不宜＞ g。2．I b類 本類藥能增加細胞膜對K+的通透性，縮短第3位相和動作電位時間，能消除單向阻滯，終止由折返引起的心律失常。此外，本類藥也能阻斷鈉通道，但無抑制傳導的臨床表現(xiàn)，故P波、HV和QRS間期無變化，對缺鉀及洋地黃中毒引起的心律失常有較好療效，主要用于室性心律失常，也稱為鉀外流促進劑或利多卡因樣藥物，常用藥物有：(1)利多卡因(lidocaine，xylocaime，昔羅卡因) ： 本藥口服無效，靜注后1－2min起效，半衰期約15－30min。用法：先以50－100mg／次或1－2mg／kg／次靜注，若無效可隔5－15min再注上述劑量，但1h總量不宜超過300mg，有效后以100mg加于5％葡萄糖液100－200ml內(nèi)靜滴，滴速控制在1－4mg／min。緊急情況、院前急救或預防應用時可肌注。(2)美西律（mexiletine，慢心律，脈律定）；本藥口服吸收完全，2－4h達峰值，作用維持8h以上。用法：首劑400－600mg，維持量為400－800mg／d。靜注為100mg 5％葡萄糖液20m1內(nèi)緩慢注射，若無效，5－10min后再注50－100mg。副反應有頭暈、頭痛、震顫及消化道癥狀。(3)乙嗎噻嗪(ethmozine,moricizine，莫雷西嗪，安脈靜) ；本品口服吸收好，90％于服后1h達峰值，半衰期為3－5h。口服首劑300mg，維持量為600mg／d，一般用量為200－300mg，每日2－3次，最大劑量為900mg／d，靜注為50mg／次。適用于房顫或室性早搏及陣發(fā)性心動過速，對房顫、房撲亦有效，尤適用于冠心病心絞痛、高血壓等所致致心律失常。副反應少，常見的有胃腸道癥狀和頭痛、眩暈等。 3．Ic類 本類藥不改變動作電位時間和QT間期，屬于鈉通道阻滯劑，常用制劑有： (1)普羅帕酮(propafenone，心律平；rytmonorm，丙胺苯丙酮)： 本品口服吸收完全，2－3h達峰值，經(jīng)肝代謝，半衰期約5－8h。用法：一般劑量為100－200mg，每日3－4次，有效后減量維持，老年人一日量不宜超過450mg；靜注為35－70mg／次，或以1－／kg／次緩慢注射，必要時20min后再注1次，－1mg／min靜滴維持。本藥有負性肌力作用，嚴重心功能不全和有竇房結(jié)病變者慎用。(2)英卡胺(encainide)：其電生理作用包括：①降低浦肯野纖維動作電位0位相的最大上升速度和振幅；②提高致室顫域值；③延長H－V間期，并使QRS間期增寬；④對竇房結(jié)、心房和房室結(jié)的傳導和不應期無明顯影響，故能安全地與β阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)用，但不宜與奎尼丁聯(lián)用。適用于治療房性或室性早搏、心動過速、房顫等，對缺血性心臟病、心絞痛伴室性心律失常有效。用法：口服25mg，每日2－4次，必要時可增至100mg每日3－4次；－1mg／kg／次，15min以上推完。副反應與普魯卡因胺類似。 (3)氟卡胺(flecainide, tembocar)： 其電生理作用包括:①降低跨膜動作電位0位相最大上升速率；②輕度延長P—R及QRS波間期；③輕度延長希氏－浦肯野纖維4位相除極坡度；④延長有效不應期；⑤對抗哇巴因、烏頭堿、乙酰膽堿所致房性早搏。本品口服吸收好，3h達峰值，半衰期長達20h。用法：口服100mg，每日2次，最大劑量為200mg，每日2次；靜注每次1－2mg／kg。副反應包括偶有暫時性視力模糊、眩暈、頭痛、四肢無力及胃腸道癥狀。本藥致心律失常作用發(fā)生率可高達7％以上，使其臨床應用有所限制，長期使用可引起血清堿性磷酸酶升高。（二）第二類 β阻滯劑這類藥物的電生理作用包括：①降低竇性和異位搏動起搏點的自律性，減慢心率；②減慢房室傳導；③抑制心肌收縮力；④降低心肌耗氧量；⑤部分阻滯劑有內(nèi)源性擬交感神經(jīng)作用。其抗心律失常作用主要是通過阻斷心肌細胞β受體的結(jié)果。此外，對快速Na+通道也有奎尼丁樣作用。主要適用于交感神經(jīng)興奮所致室上性或室性心律失常；為甲亢、嗜鉻細胞瘤和遺傳性QT間期延長綜合征所致快速型心律失常的首選藥物。本類藥物常見副反應有竇性心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓、誘發(fā)心衰或哮喘，偶有消化道癥狀。病態(tài)竇房結(jié)綜合征、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患、心肌收縮力降低所致心衰者禁用，糖尿病、肝腎功能不全、酸中毒者慎用或不用，有關藥物詳見β腎上腺素能受體阻滯劑。（三）第三類 動作電位延長劑這類藥物也稱為復極抑制劑。通過抑制第2位相的K+外流而延長心肌細胞動作電位時程和有效不應期，但不減慢激動的傳導，有利于消除折返性心律失常，同時阻斷交感神經(jīng)節(jié)后纖維，擴張冠脈和降低血壓，常用藥物有：1．胺碘酮(amiodarone，cordarone，乙胺碘呋酮、安碘酮)：本藥口服后吸收緩慢，4－12h達峰值，半衰期長達26－107日。用法：200mg，每日3次，1－2周后改為200－400mg／d；靜注為75－100mg／次，必要時4－6h再注1次，最大劑量為250mg／次。也可采用靜滴，以減少副反應。副反應除心動過緩、QT延長、房室阻滯外，可引起甲狀腺功能障礙。此外，可有胃腸道癥狀、角膜有微粒沉著、間質(zhì)性肺纖維化、共濟失調(diào)等。 2．溴芐銨(bretylium)：一般劑量為100mg，每日3次，視療效可漸增至100－200mg，每日4次；靜注為250mg加于5％葡萄糖液20m1內(nèi)緩慢注射，必要時4－6h后再注1次，也可采用靜滴，以減少副反應，本藥對室性心動過速、室顫有較好療效， 3．索他洛爾(sotalol)： 本藥屬β阻滯劑，但在抗心律失常方面其作用主要為動作電位延長，故屬Ⅲ類藥物?？诜?0－80mg，每日2—3次，極量為160mg，每日3次；靜注為20－60mg／次。（四）第四類 鈣通道阻滯劑這類藥物也稱為慢通道阻滯劑，通過選擇性抑制心肌細胞的Ca2+饅通道，阻滯第2及第4位相Ca2+內(nèi)流，降低竇房結(jié)第4位相坡度，同時抑制0位相除極的速度和振幅，抑制傳導，此外尚有擴張冠脈作用。在治療濃度時不阻斷Na＋快速內(nèi)流，對心房、希氏束和心室肌的傳導性、不應性以及對竇房結(jié)、房室結(jié)以外起搏點的自律性亦無影響，故對室上性心動過速療效較好。常用藥物包括維拉帕米、地爾硫卓(硫氮卓酮)、比帕里定、漢防己甲素及替帕米等，詳見“鈣拮抗劑”。（五）第五類 洋地黃類 本類藥物除強心和增加迷走神經(jīng)張力外，可降低心房肌細胞的靜息電位，減慢其動作電位0位相的上升速率，延長有效不應期，減慢傳導速度?？s短預激綜合征旁道的有效不應期，增快其傳導。低濃度時降低浦肯野纖維和心室肌細胞膜的K+通透性，延長復極時間，高濃度時則增強K+通透性加速復極。常用藥物詳見“正性肌力藥物”。本類藥物對室上性心動過速、房撲和房顫有較好療效。下列情況應禁用：預激綜合征伴房撲或房顫；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯；室性心動過速等。 （六）其他抗快速型心律失常藥物包括氯化鉀、新期的明(neostigmine)、去氧腎上腺素(pheny1e phedrine，苯腎上腺素)、甲氧胺(methoxamine，美速克新命)、硫酸鎂、黃連素和三磷酸腺苷(ATP)等。ATP用于治療室上速，其可能作用機理包括：抑制慢反應纖維Ca2+內(nèi)流，阻滯或延緩房室結(jié)的前向傳導、大劑量時可能阻滯或延緩旁道前向和逆向傳導。另外，ATP具有強烈增強迷走神經(jīng)作用，此與結(jié)構(gòu)式中嘌呤環(huán)上氨基有關，因而ATP能終止房室結(jié)和旁路折返引起的心律失常。用法：首劑20mg，不稀釋或用5％葡萄糖液稀釋成5ml于5－20s內(nèi)快速靜注，無效者5min后再注20－30mg，但單劑注入量不宜超過40mg。主要副作用包括頭暈、頭脹、胸悶、肢麻和面紅等，偶爾可發(fā)生竇性暫停、竇緩及房室傳導阻滯等，故不適用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征或竇房結(jié)功能不全、房室傳導阻滯者，老年患者和過敏體質(zhì)者亦應慎用或不用，也不宜與能加重負性傳導和頻率作用的藥物并用?！窨咕徛穆墒СＫ幹饕糜谥委煝?、Ⅲ度房室傳導阻滯或病竇綜合征所致的嚴重心動過緩。本類藥物近年來沒有太大進展，對于藥物治療無效者，多采用安裝心臟人工起搏器進行治療。常用藥物有以下幾種： (一)抗M膽堿能藥本類藥物能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使心率增快，常用藥物有以下幾種：1．阿托品(atropine)：用法：－，每4－8h 1次；－1mg加于5％葡萄糖液20ml內(nèi)推注，必要時隔10－30min再注，主要用于阿－斯綜合征、嚴重病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導阻滯。有效后也可改為靜滴維持，主要副反應包括口干、瞳孔擴大、皮膚潮紅、興奮和尿潴留等。2．東莨菪堿(scopo1amine)： 作用與阿托品類似。用法：－，每日1－3次；％葡萄糖液20m1內(nèi)緩慢靜注。3．山莨菪堿(anisodamine，654－2)： 用法：口服5－10mg，每日3次；靜注5－10mg／次。(二)擬腎上腺素藥常用藥物有以下幾種：1．異丙腎上腺素(isoprenaline)： 本藥能興奮竇房結(jié)和房室結(jié)，從而增快心率，并能增加心肌收縮力及心輸出量。主要用于高度房室傳導阻滯，心率低于40bpm者，－1mg溶于5％葡萄糖液250－500m1內(nèi)靜滴。2．麻黃堿(ephedrine)： 用法：25mg，每日3次。肌注每次15－30mg，每日1－3次。(三)其他用于緩慢心律失常的藥物尚有以下幾種：1．腎上腺皮質(zhì)激素 尤適用于心肌炎或心肌梗塞所致的Ⅰ度房室傳導阻滯，可靜滴地塞米松(dexamethasone) 10—30mg／d，或氫化可的松(hydrocortisone) 200－600mg／d滴注，口服潑尼松(predn isone) 10mg，每日3－4次。3．煙酰胺(nicotinamide)： 靜滴400—800mg／d，對某些病竇綜合征有效。4．乳酸鈉(sodium lactate)： ％乳酸鈉溶液靜脈滴注對代謝性酸中毒、高鉀血癥所致心動過緩有效，其具體劑量應根據(jù)酸中毒、高鉀血癥的嚴重程度而定，一般用量按1－4m1／kg計算。5．其他 如β受體興奮劑、氨茶堿類等藥物也有增快心率作用。6．中成藥 如心寶，由鹿茸、附子、洋金花、人參、窟香、玉掛油等組成，每次1—2粒，每日3—4次。心肝寶，主要由冬蟲夏草等組成，每次2粒，每日3次。 四、正性肌力藥物正性肌力藥物大致可分為兩大類，即洋地黃類和非洋地黃類●強心甙以洋地黃為代表，它能直接增強心肌收縮力，對功能不全的心臟，尤其是收縮功能不全者，使心肌凈耗氧量明顯降低。此外，能減慢心率，減慢房室傳導，縮短心肌細胞的復極過程，抑制腎小管對鈉的再吸收而產(chǎn)生直接利尿作用。但洋地黃正性肌力作用的機理迄今尚未完全闡明?，F(xiàn)已證實，鈣是啟動心肌收縮的關鍵物質(zhì)，治療量的洋地黃能增加興奮時胞漿內(nèi)鈣離子濃度，從而增強興奮一收縮偶聯(lián)過程。目前認為心肌細胞收縮所需的鈣離子，主要不是來自肌漿網(wǎng)或線粒體，而是來自細胞膜外，洋地黃類的強心作用在于它能增加鈣離子進入細胞內(nèi)，從而促進肌凝蛋白和肌纖維蛋白結(jié)合的過程。此外尚能抑制細胞膜上Na+－K+－ATP酶(離子主動運轉(zhuǎn)酶系)的活性，使Na+－K+ 交換系統(tǒng)活性降低，導致細胞內(nèi)K＋減少而Na＋相對增加，以致細胞內(nèi)鈉－鈣交換活躍，促進鈣離子內(nèi)流增加。洋地黃通過直接或間接對植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用，以及心功能的改善，使心率減慢。洋地黃通過減慢心肌細胞動作電位曲線0位相上升速率，降低膜反應性而減慢傳導，縮短動作電位間期，縮短不應期使Q－T間期縮短，改變2位相的斜率使S—T段偏移，增強4位相舒張期自動除極，可興奮低位異位起搏點的自律性，導致心律失常、中毒量洋地黃還可直接作用于心臟傳導系統(tǒng)，造成部分或完全性傳導阻滯。洋地黃類制劑根據(jù)給藥后奏效的快慢，大致可分為速效、中效和慢效3種制劑，常用速效制劑有：毒毛旋花子甙K(strophanthin K、毛花甙丙(cedilanide，1anatoside C，西地蘭，毛花強心丙)、羊角拗甙(divaside)、鈴蘭毒甙(convallatoxin)、黃夾昔(thevetin，thevetoside)等，經(jīng)靜脈給藥后多在5－30min內(nèi)起效，主要用于急重心衰病人；中效制劑常用的有地高辛(digoxin)、甲基地高辛(medigoxin，β－methyldigoxin)等，口服后1－2h內(nèi)起效，為臨床最常用制劑；慢效制劑常用的有洋地黃葉(digitalis)和洋地黃毒甙(digitoxin)等，對于慢性心衰一般情況下可選用中效或慢效制劑，危重或急性心衰病例可選用速效制劑，待癥狀控制后，改用中效或長效制劑維持。強心甙的給藥方法有兩種：①速給法：采用靜注速效洋地黃制劑，－；。傳統(tǒng)的先給較大劑量亦即飽和量或負荷量的方法稱為洋