【文章內(nèi)容簡介】 M成分。即使骨轉(zhuǎn)移癌偶伴發(fā)單克隆免疫球蛋白增多，其增高水平也有限。②骨髓穿刺或活檢可見成堆轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞：該細(xì)胞形態(tài)及分布與骨髓瘤細(xì)胞顯著不同。免疫表型檢查可幫助鑒別，骨髓瘤細(xì)胞、漿細(xì)胞CD3CDl3CD56陽性，而轉(zhuǎn)移癌為AE1/AE3陽性。③骨轉(zhuǎn)移癌患者有其原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)，不同于多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)。治療多發(fā)性骨髓瘤骨病的治療包括化療、雙膦酸鹽類藥物治療、局部放療、手術(shù)治療以及止痛。除非在脊柱骨折急性期，一般不建議患者絕對臥床，否則更易發(fā)生脫鈣，應(yīng)鼓勵患者適當(dāng)活動，但要避免劇烈運(yùn)動或?qū)剐赃\(yùn)動。有脊柱病變的患者應(yīng)使用加有軟墊的硬板床，預(yù)防脊柱骨折導(dǎo)致的脊髓壓迫。一、化療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的化療是治療多發(fā)性骨髓瘤骨病的基礎(chǔ)和最重要的部分，可延緩多發(fā)性骨髓瘤的病理進(jìn)程，許多病人在化療后骨痛明顯減輕。二、雙膦酸鹽治療多項研究證實，雙膦酸鹽雖然在降低死亡、非椎體骨折及高鈣血癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計學(xué)意義，但可有效減少多發(fā)性骨髓瘤的骨骼并發(fā)癥和椎骨骨折并緩解骨痛。適應(yīng)證X線平片顯示溶骨性改變：對于經(jīng)X線平片證實有溶骨性破壞的多發(fā)性骨髓瘤患者，推薦給予每月1次雙膦酸鹽。骨X線平片或骨無機(jī)質(zhì)密度測量提示骨量減少：目前尚無關(guān)于這方面應(yīng)用的臨床研究，但考慮到骨質(zhì)疏松往往是骨髓瘤骨病的最初表現(xiàn)，對這部分病人，仍然推薦使用雙膦酸鹽。若骨X線平片沒有提示骨量改變，則不推薦使用。高鈣血癥：中重度高鈣血癥，患者需立刻使用雙膦酸鹽，并同時靜脈水化，必要時加用速尿。孤立性漿細(xì)胞瘤：不推薦使用?！　∥炊ㄐ詥慰寺”N球蛋白血癥：不推薦使用。療程建議從多發(fā)性骨髓瘤骨病確診后就開始使用，一般前6個月每月1次，以后可根據(jù)病情適當(dāng)延長應(yīng)用的間歇期。總療程建議持續(xù)2年以上，直至出現(xiàn)明顯副作用或病人體力明顯下降。雙膦酸鹽的選擇目前在多發(fā)性骨髓瘤治療中研究較多的雙膦酸鹽主要有伊班膦酸、氯膦酸鹽、帕米膦酸和唑來膦酸等。這些藥物各自的優(yōu)缺點與使用方便程度、不良反應(yīng)及成本有關(guān)。使用時應(yīng)綜合考慮，尤其應(yīng)注意腎毒性和頜骨壞死（ONJ）的可能性。三、局部放療　　對化療和雙膦酸鹽治療后仍無法緩解的頑固性疼痛、椎體不穩(wěn)、即將發(fā)生的病理性骨折和脊髓壓迫，局部放療可迅速有效地緩解骨病和軟組織病變的疼痛。單次放療（通常是8Gy）與分次放療作用相仿。對于長骨骨折病人，局部放療可有效控制疼痛，并有可能促進(jìn)骨折愈合?！　〗ㄗh：可用于治療頑固性疼痛、已發(fā)生或即將發(fā)生的病理性骨折的患者，推薦劑量為8～10Gy/次。四、手術(shù)治療出現(xiàn)長骨骨折、脊髓壓迫或椎體不穩(wěn)等情況時，可能需要矯形外科協(xié)助治療。1．椎體成形術(shù)：可緩解骨痛和增加骨強(qiáng)度，但不能恢復(fù)椎骨高度。2．椎體后凸成形術(shù)：是一種新的緩解骨痛的有效方法，可重塑椎體高度，不僅有效緩解急性疼痛，還能改善被壓縮椎體的結(jié)構(gòu)，但難度大，風(fēng)險較高，需要慎重選擇。建議：A、長骨骨折需要行固定術(shù)；B、若出現(xiàn)持續(xù)性腰背疼痛，可考慮行椎骨成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)，但手術(shù)者必須經(jīng)過培訓(xùn)且熟練掌握該技術(shù)。五、止痛劑的使用　　患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛時需選擇止痛藥物，用藥劑量應(yīng)為臨床治療正式記錄的一部分，這些記錄可作為疼痛治療評估的一個半定量指標(biāo)。止痛需求減少往往意味著治療有效。處方類止痛藥的應(yīng)用要遵循WHO的“止痛階梯”原則，但要盡量避免或小心使用非類固醇類抗炎藥，因為它們有腎功能損害及胃腸道刺激等副作用。對于嚴(yán)重疼痛病例可考慮試用邦羅力負(fù)荷劑量以減輕骨痛并減少止痛藥物的應(yīng)用。未定性單克隆丙種球蛋白血癥，不推薦使用。二．感染概述由于多發(fā)性骨髓瘤的球蛋白增高為異常的成分，缺乏免疫活性，正常的免疫球蛋白明顯減少，所以幾乎每個患者都會發(fā)生感染，感染的輕重程度不一，感染部位也不一樣，晚期可有嚴(yán)重感染，導(dǎo)致敗血癥致死。常見為肺部感染，患者有病理性骨折或脊柱壓縮性骨折，而長期臥床，且使用化療方案中有免疫抑制劑等，易患上呼吸道感染或肺炎。感染的菌種可為細(xì)菌，也可為霉菌，還可以是二者共同感染。診斷符合多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1． 臨床表現(xiàn)（1）細(xì)菌感染 致病菌多為肺炎鏈球菌，多數(shù)患者有高熱，可伴寒戰(zhàn)，體溫在數(shù)小時內(nèi)可以升到39～40℃，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留熱，與脈率相平行?；颊吒谢紓?cè)胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血絲或呈鐵銹色。胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，有時誤診為急腹癥?；颊叱始毙圆∪?，面頰緋紅，皮膚干燥?？诮呛捅侵芸沙霈F(xiàn)單純性皰疹。當(dāng)病變廣泛時，出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為氣急、紫紺，有敗血癥者，皮膚和粘膜可有出血點，鞏膜黃染，心率增快，有時心律不齊。早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低和胸膜摩擦音。肺實變時，有典型的體征，如叩濁、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音，重癥可伴腸脹氣，上腹部壓痛。嚴(yán)重感染可伴發(fā)休克、彌散性血管內(nèi)凝血、成人呼吸窘迫綜合征和神經(jīng)癥狀，如神志模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等。（2）霉菌感染 具有支氣管肺炎的各種癥狀和體征，但起病緩慢，多在應(yīng)用抗生素治療中肺炎出現(xiàn)或加劇，可有發(fā)熱，咳嗽劇烈，痰為無色膠凍樣，偶帶血絲。肺部聽診可有中小水泡音。常同時有其他念珠菌感染的病灶，如鵝口瘡為最多見，個別可有皮膚或消化道等部位的真菌病。2． 檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)多數(shù)在10～30109/L，中性粒細(xì)胞多在80％以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體虛、酗酒、免疫力低下者白細(xì)胞計數(shù)可不高，但是中性粒細(xì)胞比例仍高。真菌感染時見白細(xì)胞減少。（2）痰涂片檢查：如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步做出病原診斷。真菌感染可查到念珠菌發(fā)芽的酵母細(xì)胞和菌絲。（3）痰培養(yǎng)：在24～48h可以確定病原體。（4）X線檢查：早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨病情發(fā)展，可表現(xiàn)為大量炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?。消散期，X線顯示炎癥浸潤逐漸消失，多數(shù)病例在起病3～4周才完全消散。真菌感染時見大片狀陰影，多見肺底和中部，個別為粟粒狀陰影，但在短期內(nèi)可有變化。鑒別診斷1．干酪性肺炎　急性結(jié)核性肺炎臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，X線亦有肺實變表現(xiàn)，但結(jié)核病常有低熱乏力，痰中容易找到結(jié)核菌。X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，歷久不消散，且可形成空洞和肺內(nèi)播散。而肺炎球菌肺炎經(jīng)青霉素治療3～5天，體溫多能恢復(fù)正常，肺內(nèi)炎癥也較快吸收。2．其他病原體引的肺炎　葡萄球菌肺炎和克雷白桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)均較嚴(yán)重。革蘭陰性桿菌肺炎多見于體弱、心肺慢性疾病或免疫缺損患者，多為院內(nèi)繼發(fā)感染。痰和（或）血的細(xì)菌陽性培養(yǎng)是診斷不可缺少的依據(jù)。病毒和支原體肺炎一般病情較輕，白細(xì)胞常無明顯增加，臨床過程、痰液病原體分離和血液免疫學(xué)試驗對診斷有重要意義。3．急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，但隨著病程的發(fā)展，大量膿臭痰為肺膿腫的特征，致病菌有金葡球菌、克雷白桿菌及其他革蘭陰性桿菌和厭氧菌。X線顯示膿腔和液平，較易鑒別。