【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 度5．危重患者搶救制度6．死亡病例討論制度7．交接班制度8．病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(1)病歷甲級(jí)率≥90%；(2)是否及時(shí)書寫首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄；(3)病程記錄是否及時(shí)書寫與整改；(4)出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容是否規(guī)范；(5)病歷中是否有粘、貼、涂改情況；(6)是否及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的(拒檢應(yīng)有患方簽字)；(7)門診病歷、門診處方、門診日志合格率100%；(8)各種檢查申請(qǐng)單合格率100%；(9)出院病歷及時(shí)歸檔率100%；(10)是否知曉病歷復(fù)印程序；(11)拒絕或放棄搶救、檢查、治療和病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者(近親屬)意見及簽名。9．查對(duì)制度10．手術(shù)分級(jí)制度——見手術(shù)質(zhì)量項(xiàng)11．術(shù)前討論制度——見手術(shù)質(zhì)量項(xiàng)12．分級(jí)護(hù)理制度13．新技術(shù)準(zhǔn)入制度。(二)其他重要制度1．醫(yī)療不良事件報(bào)告制度：醫(yī)療不良事件報(bào)告是指發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程存在的安全隱患，防范醫(yī)療事故，保障患者安全的重要措施，包括醫(yī)療管理、藥品管理、護(hù)理管理、臨床用血管理、院內(nèi)感染控制、設(shè)備管理和醫(yī)院行政管理不良事件，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院的不良事件報(bào)告集中匯總、監(jiān)管。主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件，醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。及時(shí)報(bào)告藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤，發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)地調(diào)查、分析，將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。2．病情評(píng)估制度3．住院時(shí)間超過30天患者上報(bào)制度4．知情同意制度：(1)尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。說明內(nèi)容應(yīng)有記錄；(2)患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)；(3)對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療(如化療)、輸血、使用血液制品、有創(chuàng)診療操作前和對(duì)病情危重、高額檢查項(xiàng)目、高值醫(yī)用耗材、醫(yī)保新農(nóng)合患者自費(fèi)耗材或高價(jià)藥等必須履行書面知情同意手續(xù)。5．隨訪制度6．患者身份識(shí)別制度及關(guān)鍵流程交接登記制度7．高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度20(一)抽查核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握。 1．首診負(fù)責(zé)制：未履行首診負(fù)責(zé)制，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程執(zhí)行不到位，推諉患者，扣責(zé)任人300元(根據(jù)總值班記錄、投訴)，并按相關(guān)文件待崗處理；；； 2．三級(jí)醫(yī)師查房制度：抽查運(yùn)行病歷和住院患者。(1)入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，；入院72小時(shí)內(nèi)無高級(jí)職稱醫(yī)師或科主任查房記錄，；(2)上級(jí)醫(yī)師查房記錄不能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師意見，；(3)住院醫(yī)師每日查房少于2次，主治醫(yī)師每日查房少于1次、高級(jí)職稱醫(yī)師每周查房少于1次的。 3．疑難病例討論制度：(查記錄本并追蹤病歷)(1)；(2)；(3)。4．會(huì)診制度：(檢查會(huì)診記錄和投訴)(1)發(fā)現(xiàn)私自外出會(huì)診每次扣1分；；(2)；(3)；(4)。5．危重患者搶救制度：(1)現(xiàn)有搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，；搶救藥品不齊或搶救藥品已過期的，；(2)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)以致錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致重度后果者扣1分；(3)，；(4)危重患者搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄。6．死亡病歷討論制度：(檢查記錄本并追蹤病歷)(1)未討論扣1分；(2)；(3)。7．交接班制度： (1)早交班無科(病區(qū))主任參加的，；(2)內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出的，醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，；(3)夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，；(4)交接班記錄不規(guī)范的，未執(zhí)行雙簽字，；8．病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：(1)一份丙級(jí)病案或出現(xiàn)單項(xiàng)否決扣罰病案責(zé)任人500元；甲級(jí)病案率90%以下，每份乙級(jí)病案扣罰病案責(zé)任科室300元；(2)實(shí)時(shí)監(jiān)控運(yùn)行病歷，單項(xiàng)否決每份扣罰病歷責(zé)任人100元；運(yùn)行病歷未按要求滿頁及時(shí)打印或未按要求排序，；(3)未及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的(拒檢應(yīng)有患方簽字)，；(4)病歷復(fù)印程序(含客觀病歷)知曉知識(shí)考核：。將病歷(含運(yùn)行病歷)原件單獨(dú)交患者或家屬帶走復(fù)印等，發(fā)現(xiàn)1次扣責(zé)任人500元；(5)拒絕或放棄搶救、檢查、治療和病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患者(近親屬)意見及簽名。， ，造成后果的每次扣1分。與病情不符扣2分/例技術(shù)準(zhǔn)入制度：(查看記錄)(1)開展新技術(shù)無審批每項(xiàng)扣1分；(2)。(二)其他重要制度1. 醫(yī)療不良事件：(1)現(xiàn)場(chǎng)抽考，；(2)，瞞報(bào)經(jīng)查實(shí)，本項(xiàng)不封頂；(3)未能及時(shí)分析、。 藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告：(1)現(xiàn)場(chǎng)抽考，；(2)抽取病例，追查是否做好臨床救治、做好醫(yī)療記錄、及時(shí)調(diào)查分析；。2．沒有認(rèn)真執(zhí)行患者評(píng)估的，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，每例扣1分。3．科室未及時(shí)上報(bào)住院時(shí)間超過30天患者的。4．知情同意制度：(1)；抽查病歷，以下情況，視為未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治療、用藥欄為空項(xiàng)；患者本人無簽名或患者家屬簽字但未按要求進(jìn)行授權(quán)委托的；無醫(yī)師簽名；(2)知情同意手續(xù)不規(guī)范；(3)實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作；(3)偽造簽名，扣1分；(4)醫(yī)保、新農(nóng)合自費(fèi)耗材或高價(jià)藥等未履行書面知情同意手續(xù)而導(dǎo)致患者拒付，其拒付費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)師100%承擔(dān)。5．隨防率≧70%，每低1%6．患者身份識(shí)別制度及關(guān)鍵流程交接登記制度(1)，；(2)重癥醫(yī)學(xué)科、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/。、(三)院感管理制度(手衛(wèi)生、多重耐藥菌、清潔消毒隔離、醫(yī)療廢物、圍術(shù)期預(yù)防用藥等)、職責(zé)健全，工作人員知曉并落實(shí)到位；；、被服、待消毒器械處理符合要求；，各種報(bào)告卡填報(bào)準(zhǔn)確、及時(shí)，無漏報(bào)；、藥敏標(biāo)本送檢率100％，其它感染標(biāo)本送檢率60％以上；6. 重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行；7.Ⅰ類手術(shù)切口感染率(按年度統(tǒng)計(jì)，1月份統(tǒng)計(jì)上一年度)。101．；2．；3．醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械處理一次(項(xiàng))；4．醫(yī)院感染報(bào)告卡填報(bào)不準(zhǔn)確；5．；6．重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染沒有切實(shí)執(zhí)行預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，；7．Ⅰ類手術(shù)切口感染率每上升1%。一般手術(shù)≤%；疝修補(bǔ)術(shù)≤%； (四) 輸血管理制度1．對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體)的相關(guān)檢測(cè)；，并簽署“輸血治療知情同意書”，充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中；，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施； ，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血，輸血治療病程記錄完整詳細(xì)；，并立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師報(bào)告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷)，立即停止輸血，并調(diào)查其原因；(SHOT)方案流程、處置規(guī)范，知曉率100%。21. 輸血前相關(guān)檢測(cè)不完善，；2. ； 。3. 特殊情況需緊急輸血時(shí)處置不合理，；4. 用血前后病程記錄中未體現(xiàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容，輸血治療病程記錄不完整，；輸血申請(qǐng)單填寫不規(guī)范、未執(zhí)行臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理、審核；不合理用血每例扣1分。，(五)服務(wù)流程管理1．重點(diǎn)病種(急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等)相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)；2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄；、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)。31．重點(diǎn)病種：抽查醫(yī)務(wù)人員，未能熟練掌握重點(diǎn)病種搶救流程和職責(zé)的，；2．危急值：(查看記錄并追蹤病歷)(1)危急值登記本記錄不完整；(2)接獲危急值未能及時(shí)處理的，有處理未能在病程記錄中記載的。 3．患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度(1)現(xiàn)場(chǎng)抽考，；(2)抽查運(yùn)行病歷，對(duì)不符規(guī)定和要求的。 三、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)(40分)要求及考核內(nèi)容分值評(píng)價(jià)方法內(nèi)科外科(一)病歷質(zhì)量《病歷書寫基本規(guī)范》為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄；、準(zhǔn)確；、完整、準(zhǔn)確，依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中；、新農(nóng)合外傷患者門診病歷及入院記錄、首次病程記錄、出院記錄中需詳細(xì)記錄外傷的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、過程、處置等，其目的主要是嚴(yán)禁將車禍、打架斗毆、醉酒、工傷等納入基本醫(yī)療統(tǒng)籌報(bào)賬范圍；，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案室達(dá)≥90％。10101. 抽查門診、住院病歷，單項(xiàng)否決每份扣罰責(zé)任人50元；記錄不合格，； 2．病案首頁及其附頁填寫不規(guī)范，；3. 病歷內(nèi)涵質(zhì)量缺陷，； 4．醫(yī)保、新農(nóng)合外傷患者門診病歷及入院記錄、首次病程記錄、出院記錄中記錄不規(guī)范，如導(dǎo)致醫(yī)保、新農(nóng)合管理部門拒付患者統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用，責(zé)責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)其報(bào)銷費(fèi)用的50%； 5．出院后3個(gè)工作日內(nèi)按時(shí)上交病案且合格每份獎(jiǎng)勵(lì)10元；出院后7個(gè)工作日內(nèi)未按時(shí)上交病案每份扣10元/天；遺失病案每份扣責(zé)任人1000元。(二)診療質(zhì)量、操作規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑等，規(guī)范診療行為；，選擇適宜的臨床檢查；嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌癥；檢查申請(qǐng)單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整；3. 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由主治職稱醫(yī)師以上負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案；、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄有急診救治的全過程。急診留觀患者留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)；5. 重癥監(jiān)護(hù)室：患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%；疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。551．抽查病歷未按診療指南、操作規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑等進(jìn)行診療，；；2．抽查病歷，操作項(xiàng)目無醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入許可發(fā)現(xiàn)1例扣2分3．抽查各種申請(qǐng)單，有檢查禁忌癥扣1分，；4．無急診病歷扣1分、搶救患者無記錄扣1分，急診留觀患者留觀時(shí)間超過72小時(shí)，；5．重癥監(jiān)護(hù)室：未實(shí)行“危重程度評(píng)分”，未進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。(三)臨床用藥質(zhì)量“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”,“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%，根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，合理使用抗菌藥物；(特別是Ⅰ類清潔切口)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范；、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期(新發(fā)現(xiàn))的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，有原始記錄；，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中；；、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。55，重點(diǎn)為抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、中藥制劑、營(yíng)養(yǎng)制劑及止血藥物，從用藥的適應(yīng)證、選藥、給藥時(shí)間、療程、用藥劑量、毒副反應(yīng)、溶媒適應(yīng)性等，檢查用藥合理性，；、精神藥品病例，未按藥物適應(yīng)證；、血液制劑及腫瘤化療藥物的病歷，藥物選擇、用藥指針、療程、頻次、途徑不合理的。(四)投訴管理質(zhì)量貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，妥善處理醫(yī)療糾紛。22發(fā)生1例書面投訴并經(jīng)核實(shí)有相關(guān)責(zé)任扣1分并在當(dāng)月質(zhì)控通報(bào)中通報(bào)。(五)培訓(xùn)質(zhì)量積極參加醫(yī)院或科室組織的各類培訓(xùn)，考核合格。33“三基”“三嚴(yán)”“院感”等培訓(xùn)考核。(六) 臨床路徑與單病種質(zhì)量1．各科室要成立臨床路徑管理實(shí)施小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、診療組負(fù)責(zé)人及個(gè)案員組成；2．科室每月開展以下評(píng)價(jià)：平均住院天數(shù)、費(fèi)用和藥品比，治療效果，非計(jì)劃再次手術(shù)、30天內(nèi)再次入院，并發(fā)癥與合并癥、死亡率、患者滿意度；3．實(shí)施臨床路徑病種數(shù)每科室不少于2個(gè)，臨床路徑管理病種要選擇科室常見病、多發(fā)病病種，省衛(wèi)生計(jì)生委公布的我省21個(gè)重大疾病必須納入臨床路徑管理；4．對(duì)臨床路徑與單病種單個(gè)病例有變異者，病程記錄應(yīng)做記錄說明；5．科室要有臨床路徑管理登記本和評(píng)價(jià)記錄本，每月及時(shí)向醫(yī)務(wù)科上報(bào)數(shù)據(jù)與分析表。6. 實(shí)施臨床路徑的管理病種要求入徑率﹥80%，完成率﹥70%。7．單病種管理的病種必須按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《單病種管理手冊(cè)》的要求實(shí)施，建立登記本，科室開展評(píng)價(jià)表，按月網(wǎng)報(bào)實(shí)施情況及管理數(shù)據(jù)。 55；臨床路徑入徑率＜80%，完成率＜70%，；；，；，病程記錄未做記錄說明，；、單病種質(zhì)量進(jìn)行分析。(七)手術(shù)質(zhì)量：要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前討論，執(zhí)行手術(shù)分級(jí)，履行知情告知和簽字，做好手術(shù)前標(biāo)識(shí)和病歷打印等工作；：認(rèn)真執(zhí)行三方核對(duì)和主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)制，麻醉醫(yī)生要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士