【文章內(nèi)容簡介】 防止藥液滲出引起組織壞死。對(duì)于嬰幼兒、學(xué)齡前及學(xué)齡兒童，可根據(jù)病情、藥物特點(diǎn)選用合適的注射方法。③皮膚外用：由于新生兒體表面積相對(duì)較大，皮膚角層薄，故藥物經(jīng)皮膚吸收較成人迅速廣泛．尤其在皮膚有炎癥或破損時(shí)，吸收更多。有的藥物(如碘酊、硼酸、糖皮質(zhì)激素等)經(jīng)皮膚吸收過多，可發(fā)生中毒反應(yīng)，因此應(yīng)嚴(yán)格控制給藥劑量，并注意觀察。外用藥應(yīng)注意避免患兒用手揉人眼中或吃人口中。④其他：只能口服的藥物(如中藥湯劑)，對(duì)昏迷患兒可用胃管鼻飼法灌人。舌下、含漱、吸人等給藥方法，僅用于能合作的較大患兒。灌腸法，因藥物不易吸收，小嬰兒又難以保留藥液，故采用不多；可用緩釋栓劑肛門給藥，如預(yù)防高熱、驚厥用直腸安定栓劑等。(4)注意兒童用藥過程中發(fā)生的不良反應(yīng)：一旦發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并及時(shí)采取治療措施，同時(shí)針對(duì)原患疾病更換其他藥物治療。對(duì)所發(fā)生的藥品不良反應(yīng)要填表、評(píng)價(jià)，上報(bào)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心。值得關(guān)注的是，對(duì)于兒童在用藥過程中發(fā)生的所有可疑的藥品不良反應(yīng)均應(yīng)上報(bào)。鑒定和報(bào)告兒童的藥品不良反應(yīng)尤為重要，因?yàn)椋孩僭谒幤飞鲜星暗呐R床研究中，兒童不作為受試對(duì)象；②藥物對(duì)兒童的作用和藥動(dòng)學(xué)與成人有很大的差異；③有些藥物尚未廣泛用于兒童；④許多藥物沒有通過許可就用于兒童，屬于超適應(yīng)證用藥；⑤藥物制劑中雖有適合兒童的成分，但卻沒有適合兒童的劑量；⑥疾病狀態(tài)和病程與藥品不良反應(yīng)，在成人和兒童之間是不同的。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，對(duì)兒童用藥發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)匯總通報(bào)．并提出相應(yīng)措施，以提高兒童用藥安全性。(5)兒童禁用或慎用的藥物：由于兒童在成長發(fā)育的各階段，有許多解剖和生理的特點(diǎn)，因而對(duì)藥物的耐受性和反應(yīng)性不僅與成人不盡相同，而且在兒童年齡范圍內(nèi)，自出生到青春發(fā)育期也不盡相同。因此。成人能用的藥物對(duì)于兒童可能是禁用或慎用，如喹諾酮類抗菌藥物18歲以下兒童禁用。較大兒童能用的藥物，對(duì)較小兒童可能是禁用或慎用，如四環(huán)索類抗生素8歲以下兒童禁用。還有許多藥物，對(duì)早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒是禁用的。故臨床醫(yī)生給兒童用藥時(shí)，必須依據(jù)藥品說明書，決定該藥品可用、慎用或禁用。以下僅列舉不同年齡段兒童部分禁用和慎用藥品，供用藥參考。①兒童禁用藥物：見總表3。2007年，英國藥品和健康產(chǎn)品管理局(MHRA)公告，已不再批準(zhǔn)下述藥物用于2歲以下兒童?？菇M胺類藥：溴苯那敏、氯苯那敏和苯海拉明；鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬、福爾。】定；祛痰藥：愈創(chuàng)甘油醚、吐根；減充血藥：去氧腎上腺素、偽麻黃堿、麻黃堿、疋羥甲喹啉、賽洛唑啉?？偙? 兒童年齡—體重—體表面積折算類 別藥 名抗菌藥物四環(huán)素類（8歲以下）、磺胺類（新生兒）、硝基呋喃類（新生兒）、桿菌肽（新生兒）、乙胺丁醇（新生兒）、氟喹諾酮類（出生至18歲）神經(jīng)系統(tǒng)藥物苯丙胺（嬰幼兒）、氟哌啶（嬰幼兒）、羥嗪（嬰兒）、左旋多巴（3歲以下）、硫噴妥鈉（6個(gè)月內(nèi)）其他藥物丙磺舒（2歲以下）、依他尼酸（嬰兒）、苯海拉明（早產(chǎn)兒、新生兒）、酚（嬰兒）、噻嘧啶（嬰兒）、甲氧氯普胺（嬰幼兒）②兒童慎用藥：有些藥物雖不嚴(yán)格禁用，但使用中應(yīng)特別注意，如有代替品最好不用。氯霉素一該藥除對(duì)骨髓有抑制作用外，新生兒使用后，由于缺乏葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶而無法結(jié)合成無活性的衍生物，致使血中游離氯霉索增多，引起中毒，致新生兒“灰嬰綜合征”。氨基糖苷類抗生索——該類藥不僅對(duì)兒童，對(duì)成人同樣有耳毒性，但對(duì)兒童危害更大，因幼兒尚未掌握語言能力，可引起聾啞。另外，該類藥尚可引起腎毒性和神經(jīng)一肌肉阻滯不良反應(yīng)。雙氯芬酸—一該藥可使腎小管收縮，對(duì)兒童造成不同程度的腎損害而致血尿，還可因兒童肝、腎功能發(fā)育不全而致蓄積中毒。故含雙氯芬酸的復(fù)方制劑兒童慎用。阿司匹林——該藥用于兒童退熱。臨床發(fā)現(xiàn)有5％一1 5％的哮喘患兒，在服用本品后引起哮喘發(fā)作。新生兒使用含阿司匹林的制劑，易在胃內(nèi)形成黏膜糜爛，系由于新生兒胃內(nèi)酸度低，胃排空遲緩，藥物吸收慢所致。(6)兒科用藥的色、香，味及外觀應(yīng)有一定要求，使兒童易接受用藥。劑量應(yīng)能準(zhǔn)確分割，或藥品規(guī)格單劑量化，以提高藥物治療的依從性，提高療效。說明書應(yīng)通俗易懂，以便家長掌握，正確執(zhí)行醫(yī)囑。(二)老年人用藥隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，人類壽命正在延長。人口老齡化日益明顯。我國統(tǒng)計(jì)顯示，目前60歲以上老年人口占國內(nèi)總?cè)丝诘?0％以上，65歲以上的老年人占總?cè)丝诘?％以上。中國已在步入老齡社會(huì)。老年人的特點(diǎn)是生理和心理等方面均處于衰退狀態(tài)。許多老年人同時(shí)患有多種疾病，通常為慢性?。枰L期冶療，因此用藥種類較多，藥物因素引起的藥源性損害也明顯增加。因此，對(duì)老年人用藥問題進(jìn)行關(guān)注和研究，是保證老年患者有效和安全用藥的重要措施，同時(shí)也可避免過度的和不必要的衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。為使老年患者合理用藥，應(yīng)了解老年人各系統(tǒng)器官和組織生理、生化功能及病理。生理學(xué)所發(fā)生的特征性改變，以及老年人藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的特點(diǎn)，對(duì)于正確使用藥物、減少或避免不良反應(yīng)以及藥源性疾病尤為重要。1．老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)(1)吸收：老年人胃腸道肌肉纖維萎縮，張力降低，胃排空延緩，胃酸分泌減少，一些酸性藥物解離部分增多，吸收減少。胃排空時(shí)間延遲，小腸黏膜表面積減少，胃腸道血流量減少，有效吸收面積減少。胃腸功能的變化，對(duì)被動(dòng)擴(kuò)散方式吸收的藥物幾乎沒有影響，如阿司匹林、列乙酰氨基酚、復(fù)方磺胺甲噁唑等；但對(duì)于按主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收的藥物，如維生索B維生素B維生素B12維生素C、鐵劑、鈣劑等需要載體參與吸收的藥物，則吸收減少，營養(yǎng)素的吸收也減少。(2)分布：老年人機(jī)體的組成成分、血漿蛋白結(jié)臺(tái)率、組織器官的血液循環(huán)等，部有不同程度的變化．從而影響體內(nèi)藥物的分布。①老年人體內(nèi)水分和體重的比例隨年齡增長而下降，而體內(nèi)脂肪隨年齡增長而增加，非脂肪組織則逐漸減少。水溶性強(qiáng)的藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、乙酰唑胺、阿替洛爾等分布容積隨年齡增長而降低，即相對(duì)在血漿中有較高的濃度，因此效應(yīng)棚對(duì)增強(qiáng)；脂溶性強(qiáng)的藥物，如硫噴妥鈉、普蔡洛爾，胺碘酮、地職泮等分布容積隨年齡增長而增大，半衰期相應(yīng)延長，峰值則相反降低。②老年人血漿蛋白含量降低，直接影響藥物與蛋白的結(jié)合，使游離藥物濃度增加，作用增強(qiáng)。如華法林的血漿蛋白結(jié)合率高，因老年人血漿蛋白降低，使血中具有活性的游離型藥物比結(jié)合型藥物多，常規(guī)用量就有造成出血的危險(xiǎn)?？诜堤撬?、長效磺胺等均屬于蛋白結(jié)合率高的藥物．應(yīng)予注意。(3)代謝：肝臟是藥物代謝和解毒的主要場(chǎng)所。老年人由于肝重量減輕，肝細(xì)胞和肝血流量下降，肝微粒體藥酶合成減少，活性降低，藥物代謝減慢，半衰期延長，使藥物在體內(nèi)易積蓄，產(chǎn)生不良反應(yīng)，故應(yīng)適當(dāng)減量，如利多卡因、苯巴比妥、普萘洛爾，哌唑嗪、阿司匹林等。反之，一些需經(jīng)肝臟代謝活化的前體藥物，在老年人的作用或毒性可能降低。另外，由于老年人的肝血流量比年輕人減少40％～45％．因此，對(duì)肝臟代謝率高、且首關(guān)效應(yīng)顯著的藥物(如硝酸甘油、水楊酰胺、利多卡因等)，生物利用度增加，70歲老年人穩(wěn)態(tài)血藥濃度為40歲者4倍。老年人肝臟藥物代謝酶活性，其個(gè)體差異大于年齡差異，而且目前尚無臨床檢驗(yàn)可直接反映肝臟的藥物代謝能力，因而需強(qiáng)調(diào)老年人用藥劑量的個(gè)體化。(4)排泄：腎臟是藥物排泄的主要器官。山于老年人腎臟萎縮，血管硬化，血流量減少，老年人的腎臟功能僅為年輕人的1／2。而且部分老年人因某些慢性疾病影響腎臟的血流灌注，腎臟的血流量減少。這些因素均可影響藥物排泄，使藥物在體內(nèi)積蓄，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒。腎小球隨年齡增長而逐漸纖維化，當(dāng)老年人使用經(jīng)腎排泄的常規(guī)治療量藥物時(shí)，容易出現(xiàn)蓄積中毒。特別是使用地高辛、四環(huán)索類、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素、苯巴比妥、磺胺類、普萘洛爾、鋰鹽等藥物時(shí)，更應(yīng)慎重，嚴(yán)格控制用藥劑量。2．老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)對(duì)于老年人藥效學(xué)改變的研究遠(yuǎn)不及藥動(dòng)學(xué)深入。老年人機(jī)體各器官結(jié)構(gòu)功能退化．適應(yīng)力減退，體內(nèi)調(diào)節(jié)功能下降，藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)改變，可使藥物達(dá)到作用部位或受伴的血藥濃度改變，引起細(xì)胞與受體數(shù)量和反應(yīng)性改變，可能是藥效學(xué)改變的因素。(1)神經(jīng)系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響：老年腦萎縮，腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量減少，腦血流量減少，酶活性減弱或靶組織中受體數(shù)目和結(jié)合力改變，神經(jīng)遞質(zhì)代謝和功能變化，均可影響藥效。苯丙胺、土的寧等中樞興奮藥作用減弱。中樞抑制藥，如巴比妥類和地西泮易引起老年人精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào)。中樞抑制性降壓藥利血平或氯丙嗪，抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素等，可引起明顯的精神抑制和自殺傾向。氨基糖苷類抗生索、依他尼酸等易致聽力損害。老年人由于心臟的神經(jīng)和膽堿能受體減少，所以阿托品使心率加快的作用僅為年輕人的1／5。(2)心血管系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響：老年人心血管系統(tǒng)的功能減退，每搏心排血量、心臟指數(shù)及動(dòng)脈順應(yīng)性下降。而總外周阻力上升，動(dòng)脈壓增高，循環(huán)時(shí)間延長，壓力感受器的反射調(diào)節(jié)功能降低，心臟和自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)障礙，因此心臟對(duì)缺氧、兒茶酚胺、高碳酸等刺激的反應(yīng)明顯下降，對(duì)異丙腎上腺索反應(yīng)性降低．且對(duì)：ββ2受體的反應(yīng)性亦減弱。β受體拮抗藥普萘洛爾減慢心率的作用減弱，但同時(shí)也應(yīng)考慮由于其在老年人的首關(guān)效應(yīng)減弱而血藥濃度增高。不過，老年人對(duì)利尿藥、亞硝酸鹽類、執(zhí)高血壓藥等敏感性增高，藥理作用增強(qiáng)，在正常血藥濃度即可引起直立性低血壓。另外，由于老年人肝合成凝血因子的能力減退并血管發(fā)生退行性病變而致止血反應(yīng)減弱，故對(duì)肝素和口服抗凝藥非常敏感，一般治療劑量可引起持久凝血障礙，并有自發(fā)性內(nèi)出血的危險(xiǎn)。老年人對(duì)洋地黃類強(qiáng)心苷也十分敏感，應(yīng)用這兩類藥時(shí)應(yīng)控制劑量并注意密切觀察。(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效的影響：隨著年齡的增長內(nèi)分泌功能發(fā)生改變，各種激素的分泌產(chǎn)生變化．與此相適應(yīng)的各種激素受體數(shù)量的改變．從而導(dǎo)致對(duì)藥物反應(yīng)性的差別。老年人許多甾體激素的受體．如糖皮質(zhì)激素受體數(shù)量約減少16％，這對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝的調(diào)控能力降低相一致，但老年人對(duì)同化代謝／異化代謝呈負(fù)平衡，對(duì)皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白異化作用敏感性增高，易致骨質(zhì)疏松，甚至自然病理性骨折。老年人對(duì)胰島素和葡萄糖的耐受力下降，大腦對(duì)低血糖的耐受力亦差，在使用胰島素時(shí)，易引起低血糖反應(yīng)，甚至昏迷。試驗(yàn)還證明，嗎啡對(duì)老年人的鎮(zhèn)痛作用在夜間明顯降低，這可能因松果腺激素和褪褐素分泌的減少有關(guān)，因?yàn)樗鼈儾坏岣邌岱劝讜兊逆?zhèn)痛水平，亦能反轉(zhuǎn)夜間降低鎮(zhèn)痛的作用。老年人的細(xì)胞免疫和體液免疫功能減弱，一般主張對(duì)無肝、腎功能障礙患者，抗菌藥物的劑量可稍增加或療程適當(dāng)延長，以防感染復(fù)發(fā)，但需注意變態(tài)反應(yīng)，因骨髓抑制、過敏性肝炎及間質(zhì)性腎炎等發(fā)生率不比年輕人低。l(4)老年人對(duì)某些藥物的耐受性降低：老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有些受體處于高敏狀態(tài)。某些藥物小劑量即可引起治療作用，常規(guī)治療劑量可引起較強(qiáng)的藥理反應(yīng)，出現(xiàn)耐受性降低現(xiàn)象。如對(duì)抗驚厥藥、苯二氮革類、三環(huán)類抗抑郁藥等較敏感。這類藥物可能嚴(yán)重干擾老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而引起精神錯(cuò)亂、煩躁、抑郁、激動(dòng)、幻覺、失眠等臨床癥狀。3．老年人常用藥物的不良反應(yīng)臨床研究表明，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增長而增加。主要原因是：①老年人基礎(chǔ)疾病較多，用藥品種多，而且用藥時(shí)間較長，容易出現(xiàn)藥物相互作用和蓄積；②老年人的藥動(dòng)學(xué)特性發(fā)生改變，藥物的生物轉(zhuǎn)化減慢，血藥濃度保持在較高水平，不良反應(yīng)增加；③隨著年齡的增長，體內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制變差，藥物效應(yīng)相對(duì)增強(qiáng)；④老年’人的各系統(tǒng)，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)多種藥物敏感性增加；⑤人體的免疫機(jī)制，隨年齡增加而發(fā)生改變，可能出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。老年人的不良反應(yīng)還有其特殊性，臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，且藥理作用更為廣泛。老年人用藥的不良反應(yīng)經(jīng)常是不明確的，也存在非特異性。主要癥狀(可能是任何常用藥物導(dǎo)致)經(jīng)常是雜亂的。為了判斷不良反應(yīng)可能是所用藥物中的哪一種引起的，以便及時(shí)停藥并采取相應(yīng)措施，現(xiàn)將常用藥物的不良反應(yīng)做如下敘述。(1)鎮(zhèn)靜催眠藥：許多鎮(zhèn)靜催眠藥半衰期較長，產(chǎn)生嚴(yán)重的宿醉效應(yīng)，如困倦、共濟(jì)失調(diào)、語言不清、意識(shí)混亂等。老年人應(yīng)使用半衰期短的藥物，幫助患者順利度過疾病急性期，但是應(yīng)盡早停藥，避免產(chǎn)生藥物依賴性。目前臨床常用的為苯二氮革類藥物，如地西泮等。該類藥易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)有嗜睡、四肢無力、神志不清及語言不清等。長期應(yīng)用苯二氮革類藥物可引起老年抑郁癥。巴比妥類藥物，可延長老年人中樞抑制作用或出現(xiàn)興奮激動(dòng)等，可能由于排泄或代謝功能變化所致，故老年人應(yīng)慎重使用該類藥物。(2)解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等對(duì)發(fā)熱(尤其是高熱)的老人，可致大汗淋漓、血壓下降、體溫下降、四肢冰冷、’極度虛弱，甚至虛脫。如用于鎮(zhèn)痛長期服用阿司匹林、吲跺美辛等非甾體抗炎藥，可致消化道潰瘍、胃出血、嘔吐咖啡色物及黑糞，尤其對(duì)患有心臟病或腎功能損害的老年患者危害更加嚴(yán)重。(3)心血管系統(tǒng)用藥：抗高血壓藥，如利血平、甲基多巴，長期應(yīng)用易導(dǎo)致精神憂郁癥；血管擴(kuò)張藥、β受體拮抗藥，易引起直立性低血壓；硝苯地平可出現(xiàn)面部潮紅、心慌、頭痛等反應(yīng)?？剐慕g痛藥，如硝酸甘油可引起頭暈、頭脹、心跳加快、面部潮紅，誘發(fā)或加重青光眼?？剐穆墒СＫ帲绨返馔沙霈F(xiàn)室性心動(dòng)過速；美西律可出現(xiàn)眩暈、低血壓、手震顫、心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯；普萘洛爾(昂受體拮抗藥)可致心動(dòng)過緩、：心臟停搏，還可誘發(fā)哮喘，加重心力衰竭。用于慢性心功能不全藥物，如強(qiáng)心苷類藥物地高辛，可引起室性期前收縮、傳導(dǎo)阻滯及低鉀血癥等洋地黃中毒反應(yīng)。(4)利尿藥：如呋塞米、氫氯噻嗪可致脫水、低血鉀等不良反應(yīng)。另外，呋塞米和依他尼酸還可致耳毒性(耳鳴、聽力減退)、眩暈、惡心、頭痛、共濟(jì)失調(diào)。利尿藥均可引起高血糖和高尿酸血癥，患糖尿病和有痛風(fēng)病史的老年人更應(yīng)慎用。(5)抗凝藥：老年人用肝素、華法林易導(dǎo)致出血，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量。用藥期間，應(yīng)密切觀察出血跡象并監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。(6)降糖藥：胰島素、格列齊特等口服降糖藥，因老年人肝、腎功能減退而消除減慢，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。(7)抗膽堿藥和抗抑郁藥：如阿托品、苯海索和抗抑郁藥丙米嗪等，可使前列腺增生的老年病人排尿括約肌抑制而導(dǎo)致尿潴留。阿托品還可誘發(fā)或加重老年青光眼，甚至可致盲。阿米替林和丙米嗪，對(duì)大多數(shù)老年人服用后會(huì)出現(xiàn)不安、失眠、健忘、激動(dòng)、定向障礙、妄想等癥狀，可能與老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能有關(guān)，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)停藥。(8)抗震顫麻痹藥和抗癲痼藥：左旋多巴、金剛烷胺等，可使老年期癡呆加重左旋多巴還可致排