【文章內(nèi)容簡介】 行分析總結(jié)上報(bào)。 根據(jù)開展情況寫出報(bào)告或文章。五、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案 擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補(bǔ)救后仍難以處理時(shí)，立即向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師處理不了時(shí)，則迅速上報(bào)科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)。 得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級(jí)醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時(shí)記錄，同時(shí)必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度 醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。 各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 統(tǒng)計(jì)員應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。 統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門 醫(yī)院應(yīng)逐步完善到通過醫(yī)院信息 HS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。 醫(yī)學(xué)圖書管理制度 凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定辦理借閱手續(xù)，離院時(shí)，必須辦理好還書手續(xù)。 每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時(shí)間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報(bào)刊或是其它資料，不得拿出室外。 必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。 圖書室工作人員應(yīng)定期購買、登記、整理、收集、分類編號(hào)、裝訂圖書、雜志等。 建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。 圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度。 密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。 探視、陪伴制度 探視病員要按規(guī)定時(shí)間，學(xué)齡前兒童不得帶入病房，傳染病員一般不得探視和陪伴。 陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定。 探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。 凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。 計(jì)算機(jī)室工作制度 計(jì)算機(jī)室負(fù)責(zé)全院的信息處理工作。應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度。 非計(jì)算機(jī)室人員不得擅自進(jìn)入機(jī)房。計(jì)算機(jī)室人員會(huì)客在會(huì)客室。外來參觀人員經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，在計(jì)算機(jī)室人員陪同下方可進(jìn)入。 機(jī)房內(nèi)嚴(yán)禁存放個(gè)人物品；嚴(yán)禁堆放易燃、易爆、強(qiáng)腐蝕及強(qiáng)磁場物品。注意防火，防盜，防靜電，防水，防塵。 注意保持機(jī)房整潔，不得在機(jī)房內(nèi)飲食，吸煙、聊天及一切與工作無關(guān)的事情。 嚴(yán)格遵守醫(yī)院考勤制度，值班人員不得擅自離崗。如果有特殊情況，須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意，并安排代班人員。 建立健全防病毒入侵意識(shí)，外來存儲(chǔ)介質(zhì)經(jīng)過處理后方可使用。一旦發(fā)現(xiàn)病毒，立即報(bào)告。如果是新病毒，要報(bào)告上級(jí)部門。 醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)存放的數(shù)據(jù)是醫(yī)院的數(shù)字財(cái)富，不經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意查詢。注意保護(hù)患者隱私，不經(jīng)病人本人和直系親屬簽字同意，未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意查詢患者資料。 保證數(shù)據(jù)的原始性、客觀性、時(shí)間性、正確性，對(duì)于醫(yī)院計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)的原始數(shù)據(jù)，不得擅自修改。 計(jì)算機(jī)室人員嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)算機(jī)崗位責(zé)任制度，保證計(jì)算機(jī)系統(tǒng)正常運(yùn)行。 患者知情同意告知制度 患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。 由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。 醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。 對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。 臨床醫(yī)師在對(duì)病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。 如果病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。 如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。 進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。 1死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。 搶救室工作制度搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。 每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。 每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評(píng)論和初步總結(jié)。門診輸液觀察室工作制度一、門診輸液觀察室主要負(fù)責(zé)門診病人的注射、輸液治療，以方便病人。二、門診患者有下列情況，可因病情需要在門診輸液觀察室作短時(shí)間觀察治療：1．需門診注射輸液治療者。2．門診手術(shù)、特殊檢查或治療后，有較劇烈疼痛反應(yīng)或過敏者。3．門診患者根據(jù)病情暫不需住院或一時(shí)難以確診，但離院有可能發(fā)生意外者。三、凡確診傳染病、精神病患者不得收入輸液觀察室。四、3歲以下嬰幼兒門診輸液治療由內(nèi)兒科護(hù)理部執(zhí)行。五、各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。自帶針劑者，須經(jīng)本院醫(yī)師同意并書寫門診病歷。對(duì)有過敏反應(yīng)的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗(yàn)，病人注射結(jié)束后要觀察30分鐘方可離開。六、門診輸液觀察患者的醫(yī)囑，一律在門診病歷正規(guī)書寫或開醫(yī)囑單，除搶救時(shí)外，一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理人員在執(zhí)行時(shí)應(yīng)進(jìn)行三查八對(duì)一注意，對(duì)可疑醫(yī)囑接診護(hù)士須立即找醫(yī)生詢問，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。七、嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程、查對(duì)制度及消毒隔離制度進(jìn)行工作。八、配藥時(shí)注意配伍禁忌，并應(yīng)在瓶簽上注明床號(hào)、姓名、藥品、劑量。九、護(hù)理工作嚴(yán)格交接班制度，各班交班時(shí)，特殊情況應(yīng)在床旁共同察看患者。十、門診輸液觀察室值班護(hù)士，要隨時(shí)主動(dòng)巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。發(fā)現(xiàn)異常病情變化，立即報(bào)告醫(yī)師并及時(shí)記錄。 十一、對(duì)需門診輸液治療患者，嚴(yán)格實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，經(jīng)治醫(yī)師要及時(shí)書寫門診病歷及醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行輸液等治療內(nèi)容。經(jīng)治醫(yī)生除正常查看病人外，下班前必須查床一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃并隨時(shí)記錄病情和處理經(jīng)過，并與值班醫(yī)生做好交接班，如有入院指證及時(shí)收住入院。十二、門診輸液觀察室原則不留觀過夜患者，特殊情況需留觀過夜患者時(shí)，醫(yī)生要認(rèn)真判斷病情、病歷中書寫相應(yīng)留觀醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行，留觀患者應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察處理，及時(shí)寫好留觀病歷及病情觀察記錄，向值班護(hù)士交代病情、觀察項(xiàng)目和注意事項(xiàng)，護(hù)士應(yīng)密切觀察病情，做好治療、護(hù)理工作，如病情有變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真做好交接班。（門診輸液治療后時(shí)間太晚、路途較遠(yuǎn)回家有困難者經(jīng)醫(yī)生同意后可暫時(shí)留觀過夜。）十三、連續(xù)觀察時(shí)間不超過3天，病情好轉(zhuǎn)或加重時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。十四、留觀者只許留一人陪伴（特殊情況除外）。十五、對(duì)疑似傳染病患者，應(yīng)按常規(guī)做好消毒隔離工作。門診工作制度 門診部主任全面負(fù)責(zé)門診工作。 各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在門診部主任統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。 門診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，實(shí)習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)在上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。 對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對(duì)高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。 對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。 門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。 門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。 加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報(bào)告。 門診標(biāo)示清晰明白，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。 1 門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病知識(shí)。1 門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。 處方制度 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 有關(guān)毒、麻、限用藥處方及處方權(quán)，遵照“毒、限用藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，一般處方以三日量為限，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。 處方內(nèi)容至少應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱，門診或住院號(hào)，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價(jià)，病情診斷。 處方一般用鋼筆或蘭色或園珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。 藥品及制劑名稱采用通用名，使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時(shí)，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。 處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）國際單位（ｉｎ）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 一般處方保存一年，到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。 對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。 1 藥劑師應(yīng)定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥，并給予用藥指導(dǎo)。 1 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。 病歷書寫制度 醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 門診病歷書寫的基本要求： 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 住院病歷書寫的基本要求： 新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。 病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主