【文章內(nèi)容簡介】 行分析總結上報。 根據(jù)開展情況寫出報告或文章。五、開展新技術、新業(yè)務風險預警機制和損害處置預案 擬開展的新技術、新業(yè)務因技術復雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應急預案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補救后仍難以處理時，立即向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)務科或院領導。 得到指示后，還應向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進行治療。治療緊急意外情況所需設施，由經(jīng)治醫(yī)師或院醫(yī)務科負責聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。 醫(yī)療統(tǒng)計制度 醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。 各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 統(tǒng)計員應根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。 統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領導審閱后，上報衛(wèi)生行政部門 醫(yī)院應逐步完善到通過醫(yī)院信息 HS 系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。 醫(yī)學圖書管理制度 凡院內(nèi)職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定辦理借閱手續(xù)，離院時，必須辦理好還書手續(xù)。 每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。 必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應按規(guī)定賠償。 圖書室工作人員應定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜志等。 建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。 圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度。 密切配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。 探視、陪伴制度 探視病員要按規(guī)定時間，學齡前兒童不得帶入病房，傳染病員一般不得探視和陪伴。 陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定。 探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。 凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。 計算機室工作制度 計算機室負責全院的信息處理工作。應嚴格遵守保密制度。 非計算機室人員不得擅自進入機房。計算機室人員會客在會客室。外來參觀人員經(jīng)過領導批準后，在計算機室人員陪同下方可進入。 機房內(nèi)嚴禁存放個人物品；嚴禁堆放易燃、易爆、強腐蝕及強磁場物品。注意防火，防盜，防靜電，防水，防塵。 注意保持機房整潔，不得在機房內(nèi)飲食，吸煙、聊天及一切與工作無關的事情。 嚴格遵守醫(yī)院考勤制度，值班人員不得擅自離崗。如果有特殊情況，須經(jīng)領導同意，并安排代班人員。 建立健全防病毒入侵意識，外來存儲介質(zhì)經(jīng)過處理后方可使用。一旦發(fā)現(xiàn)病毒，立即報告。如果是新病毒，要報告上級部門。 醫(yī)院計算機系統(tǒng)存放的數(shù)據(jù)是醫(yī)院的數(shù)字財富，不經(jīng)批準不得隨意查詢。注意保護患者隱私，不經(jīng)病人本人和直系親屬簽字同意，未經(jīng)批準不得隨意查詢患者資料。 保證數(shù)據(jù)的原始性、客觀性、時間性、正確性，對于醫(yī)院計算機存儲的原始數(shù)據(jù)，不得擅自修改。 計算機室人員嚴格執(zhí)行計算機崗位責任制度，保證計算機系統(tǒng)正常運行。 患者知情同意告知制度 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。 由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關培訓，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。 對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務處，院總值班批準。 臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。 如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。 如果病人執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。 手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。 進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。 1死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。 搶救室工作制度搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。 每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。 每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結。門診輸液觀察室工作制度一、門診輸液觀察室主要負責門診病人的注射、輸液治療，以方便病人。二、門診患者有下列情況，可因病情需要在門診輸液觀察室作短時間觀察治療：1．需門診注射輸液治療者。2．門診手術、特殊檢查或治療后，有較劇烈疼痛反應或過敏者。3．門診患者根據(jù)病情暫不需住院或一時難以確診，但離院有可能發(fā)生意外者。三、凡確診傳染病、精神病患者不得收入輸液觀察室。四、3歲以下嬰幼兒門診輸液治療由內(nèi)兒科護理部執(zhí)行。五、各種注射應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。自帶針劑者，須經(jīng)本院醫(yī)師同意并書寫門診病歷。對有過敏反應的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗，病人注射結束后要觀察30分鐘方可離開。六、門診輸液觀察患者的醫(yī)囑，一律在門診病歷正規(guī)書寫或開醫(yī)囑單，除搶救時外，一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑護理人員在執(zhí)行時應進行三查八對一注意，對可疑醫(yī)囑接診護士須立即找醫(yī)生詢問，確認無誤后方可執(zhí)行。七、嚴格按照無菌技術操作規(guī)程、查對制度及消毒隔離制度進行工作。八、配藥時注意配伍禁忌，并應在瓶簽上注明床號、姓名、藥品、劑量。九、護理工作嚴格交接班制度，各班交班時，特殊情況應在床旁共同察看患者。十、門診輸液觀察室值班護士，要隨時主動巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。發(fā)現(xiàn)異常病情變化，立即報告醫(yī)師并及時記錄。 十一、對需門診輸液治療患者，嚴格實行首診醫(yī)師負責制，經(jīng)治醫(yī)師要及時書寫門診病歷及醫(yī)囑，護士按醫(yī)囑執(zhí)行輸液等治療內(nèi)容。經(jīng)治醫(yī)生除正常查看病人外，下班前必須查床一次，及時修訂診療計劃并隨時記錄病情和處理經(jīng)過，并與值班醫(yī)生做好交接班，如有入院指證及時收住入院。十二、門診輸液觀察室原則不留觀過夜患者，特殊情況需留觀過夜患者時，醫(yī)生要認真判斷病情、病歷中書寫相應留觀醫(yī)囑，護士按醫(yī)囑執(zhí)行，留觀患者應由經(jīng)治醫(yī)生負責觀察處理，及時寫好留觀病歷及病情觀察記錄，向值班護士交代病情、觀察項目和注意事項，護士應密切觀察病情，做好治療、護理工作，如病情有變化，應及時報告醫(yī)生，醫(yī)護人員認真做好交接班。（門診輸液治療后時間太晚、路途較遠回家有困難者經(jīng)醫(yī)生同意后可暫時留觀過夜。）十三、連續(xù)觀察時間不超過3天，病情好轉或加重時應及時處理。十四、留觀者只許留一人陪伴（特殊情況除外）。十五、對疑似傳染病患者，應按常規(guī)做好消毒隔離工作。門診工作制度 門診部主任全面負責門診工作。 各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在門診部主任統(tǒng)一領導下進行工作。 門診的醫(yī)護人員應是具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔任，實習人員及未授權的進修人員應在上級人員指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。 對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師應定期出門診，解決疑難病例。對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠地的病員，應優(yōu)先安排門診。 對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。醫(yī)務科應定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。 門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。 門診各科與住院處及病房應加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。 加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應建立傳染病診室。做好疫情報告。 門診標示清晰明白，要做到關心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。 1 門診應經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病知識。1 門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。 處方制度 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調(diào)配。 有關毒、麻、限用藥處方及處方權，遵照“毒、限用藥管理制度”的規(guī)定及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。 醫(yī)師應根據(jù)病情診斷開具處方，一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。 處方內(nèi)容至少應包括以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價，病情診斷。 處方一般用鋼筆或蘭色或園珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。 藥品及制劑名稱采用通用名，使用劑量，應以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標準為準。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。 處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）國際單位（ｉｎ）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 一般處方保存一年，到期登記后由院長或副院長批準銷毀。 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。 1 藥劑師應定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任監(jiān)督醫(yī)師科學用藥，合理用藥，并給予用藥指導。 1 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。 病歷書寫制度 醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼，醫(yī)師應簽全名。 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。 門診病歷書寫的基本要求： 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。 住院病歷書寫的基本要求： 新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。 病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主