【文章內(nèi)容簡介】 施行方法和時間。主 治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院后 48 小時內(nèi)完成。對病?；颊唠S時查看病情，記錄至少每天二次，病重患者每日或隔日一次，最長不得超過 3 天，對一般患者可每周兩次。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 （七）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 （八）手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應詳細地填寫或另附手術(shù)記錄單。 （九）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)記入病程記錄內(nèi)。階段小 結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。 （十）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 （十一）各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。 （十二）出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況。出院后處理方針和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng) 治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。 （十三）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 8 十、處方書寫與管理制度 一、 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的醫(yī)師才能坐診處方。 二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不符合規(guī)定，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配。 三、有關(guān)毒麻、限劇藥處方，要遵照“毒、限劇藥品管理制度辦理”。 四、一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況酌情延長，醫(yī)師不得為本人 或家屬開處方。 五、 處方內(nèi)容應包括：姓名、性別、年齡、日期、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師簽字、配方人簽字、檢查發(fā)藥人簽字、藥價。 六、處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。急診處方上角寫“急”字。 七、藥品及制劑名稱，使用劑量，應以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標準為準。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師需在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。 八、處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼寫，藥品用量單位以克（ g）、毫克 (mg)、毫升 (ml)、 國際單位 ()計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位；注射劑以克、瓶為單位，并注明含量。 九、一般處方保存一年，到期登記銷毀。 十、 藥劑人員有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學用藥，合理用藥，不得亂開處方，濫用藥品。 處方管理： 一、 處方箋由醫(yī)生組長負責領(lǐng)取和保管。處方不得帶出醫(yī)院，不得提供非本院醫(yī)務人員使用。 二、醫(yī)師開出的處方，必須有醫(yī)師的簽名，處方空白處必須銷空，如遇處方內(nèi)容需要修改時，必須在修改處有醫(yī)師簽名 十一、病人知情同意制度 一、凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、實踐 性臨床治療和醫(yī)療美容的患者，對病情危重、體質(zhì)特殊、大額醫(yī)療費用和試驗性臨床醫(yī)療的患者，應履行告知義務。 二、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。 9 第二節(jié) 臨床工作制度 一、 危重病 人搶救制度 一、對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。 二、搶救工作應由值班（或主管）醫(yī)師、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告上級醫(yī)師，科主任或副主任醫(yī)師應親自到場指導和協(xié)助搶救，遇有疑難問題，及時邀請會診，對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經(jīng)濟來源者）須立即報告醫(yī)務科和主管副院長。 三、凡屬危重搶救病人，主管（或值班）醫(yī)師應填寫病重（危）通知單，一式三份，交家屬和醫(yī)務科各一份，病歷保留一份。在搶救過程中，應按規(guī)定作好各項搶救記錄，若因搶救來不 及記錄時，須在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)補記。 四、各科應有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，作好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查、隨時補充。藥劑科、總務科和各科室應保證藥品、器械的正常供應，便于工作。 五、搶救時，當班醫(yī)護人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫(yī)生未到以前，應根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。危重病人就地搶救，病 情穩(wěn)定后，方可移動。 六、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補足，搶救物品合格率要達到 100%。 七、若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時，科室之間應支援配合，必要時醫(yī)院成立臨時搶救組織，加強搶救工作。 八、各有關(guān)科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應及時處理，不得過分強調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。 九、凡 遇有重大災害、事故搶救，接到病人或自治區(qū)、市、市衛(wèi)生廳（局）的呼叫時，應服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準備，隨叫隨到。若把病人接運回院搶救，本科室無法加床時，找到其他科室借床，必須無條件服從；院領(lǐng)導、醫(yī)務科、護理部有權(quán)協(xié)調(diào)處理，如被借床科室有空床而拒絕不借，一切責任由該科負責。 二、 護士交接班制度 一 、病房實行三班制：交班方式：按大夜班 — 白班 — 小夜班 — 大夜班順序交班，大夜班于晨間交班應集體參加。其它時間交班由交接班者參加，每班必須進行書面、口頭、床前交接班，做到書面交班要寫清，口頭交班要講清，床前交班要看清。 10 二 、 值班護士必須在交班前完成本班工作，書寫護病記錄及母嬰責任制護理記錄單。遇有特殊情況、必須詳細交待，與接班者共同完成好工作才能下班。 三 、接產(chǎn)助產(chǎn)士幫助分娩產(chǎn)婦進行皮膚早接觸及早吸吮。責任護士每天指導所分管的產(chǎn)婦 進行母乳喂養(yǎng)，交班時應交清每個產(chǎn)婦乳汁分泌、母乳喂養(yǎng)及嬰兒吸吮情況。 四 、夜班護士應經(jīng)常巡視病房，指導產(chǎn)婦進行按需哺乳。 五 、晨會交班前，護士長應檢查母嬰責任制護理記錄單及各項護理記錄單填寫情況。 三、 產(chǎn)房工作制度 一 、產(chǎn)房實行 24 小時值班制。值班醫(yī)師、助產(chǎn)師（士）、護士不得擅離職守。 二 、工作人員進入產(chǎn)房，必須穿戴產(chǎn)房專用的帽子、口罩、鞋和工作服。 三 、檢查產(chǎn)婦前、后要洗手。接產(chǎn)和手術(shù)助產(chǎn)按常規(guī)刷手、泡手，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。 四 、嚴密觀察產(chǎn)程，嚴格遵守各產(chǎn)程處理常規(guī)和助產(chǎn)技術(shù)規(guī)范。發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時報告上級醫(yī)師，立即處理。 五 、嚴格做好產(chǎn)程圖、分娩記錄。產(chǎn)程圖、分娩記錄由接產(chǎn)人員及時、準確填寫各項記錄。遇有搶救情況必須在搶救結(jié)束 6 小時內(nèi)，醫(yī)生、護士立即據(jù)實補記。 六 、嚴格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)“三早”工作制度。 七 、產(chǎn)婦分娩后產(chǎn)房留置觀察二小時，觀察情況記入分娩記錄。如無異常護送回母嬰同室病房，并與病房護士進行床頭交接。 八 、胎兒娩出后應由助產(chǎn)醫(yī)師（士）清潔呼吸道、斷臍、處理臍帶、檫干、 Apger 評分、交母親看過新生兒、點眼藥水、稱體重、量身長、打新生兒右足印和母親大拇指印于新生兒病歷上、在新生兒雙手腕系標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名及床號的手腕帶，并用標明同樣內(nèi)容的胸牌系于包被外面。 九 、執(zhí)行交接班制度，助產(chǎn)人員做到床頭交接。對胎心、產(chǎn)程進展及高危因素進行認真檢查，并做詳細記錄和簽字。 十 、所有用品、藥品 和設(shè)備，做到專人保管，定期檢查、補充更換和完善。 十一 、嚴格遵守消毒隔離制度，患有或疑有傳染性疾病的產(chǎn)婦，應隔離產(chǎn)房接產(chǎn)，所用物品應用含有效氯 2020mg/L 的含氯消毒溶液浸泡 30 分鐘，然后清洗、打包、滅菌。物體表面及地面用含有效氯 2020mg/L 的含氯消毒溶液擦拭，每日用三氧消毒器空氣消毒兩次，接生后及時消毒一次。 十二 、嚴格執(zhí)行消毒滅菌制度。做好產(chǎn)房終末消毒處理。 四、 產(chǎn)房清潔衛(wèi)生制度 一 、每日接生班用消毒液擦拭治療臺、窗臺等，保持產(chǎn)房、檢查室、隔離產(chǎn)房清潔。 二 、每周二、六接生班，檢查各種器械 、產(chǎn)包、過期包及時消毒。 三 、每日接生班負責更換吸引瓶、灌腸筒、小水壺、濕化瓶及艾力斯。 四 、每日待產(chǎn)班查房后及產(chǎn)婦分娩后整理待產(chǎn)室床鋪。 11 五 、每日中班更換刷子、毛巾及體溫表消毒液。 六 、每周二、五中班更換各種消毒液及容器并記錄。 七 、每周四中班用消毒液浸泡濕化瓶并更換消毒液。 八 、每周五大夜班對各種器械產(chǎn)包總消毒。 五、 產(chǎn)房消毒隔離制度 一 、凡進入產(chǎn)房的工作人員必須更換產(chǎn)房的衣、帽、口罩、褲、鞋，帽子必須蓋住頭發(fā)，穿戴符合要求后方可入內(nèi)，私人物品不得入內(nèi)。 二 、嚴格參觀、實習和陪產(chǎn)制度，最大限度的 減少人員流動。除參加接產(chǎn)的有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。 三 、嚴格履行消毒隔離和衛(wèi)生制度，防止交叉感染。一切清潔工作均應濕式打掃，物體表面每日用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭一次，地面用含 1000mg/L 有效氯的消毒液拖擦。產(chǎn)房每日用空氣消毒器消毒兩次，每次 3060min，產(chǎn)房每周徹底清掃消毒一次。 四 、產(chǎn)包及敷料送供應室高壓蒸汽滅菌，凡 15cm 15cm 20cm 的敷料包內(nèi)投入指示卡，包外貼上 3M 膠帶指示卡，以證實是否已消毒滅菌。滅菌后的消毒有效期為 1 周，到期未用者，重新滅菌后再用，無菌罐、無菌鑷（鉗） ，盛碘酒、酒精瓶，灌腸筒、沖洗壺等，每周高壓蒸汽滅菌二次，干無菌罐及持物鉗每 4 小時更換一次。 五 、用過的接生器械及物品必須一用一消毒，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。若用 2%戊二醛溶液，滅菌浸泡時間為 10 小時，消毒為 30 分鐘，其浸泡器械使用前必須用生理水徹底沖洗，溶液每周更換。 六 、氧氣濕化瓶及吸引器瓶每日用 1000mg/L 有效氯消毒液浸泡 30min，傳染病產(chǎn)婦用過的器械以 2020mg/L 有效氯消毒液浸泡 60min 后取出清洗擦干，打包送供應室高壓滅菌后備用。一次性敷料送焚燒爐焚燒，非一次性布類 用 1000mg/L 有效氯消毒液浸泡 60min 或送環(huán)氧乙烷室消毒后，送洗衣房清洗。 七 、產(chǎn)床、接送病人的平車、器械車、凳、用具及地面均以 500mg/L 有效氯消毒液擦拭（拖擦）消毒。平車上物品保持清潔，接送隔離病人的平車，用后嚴格消毒，可用 2020mg/L有效氯消毒液刷洗。 八 、凡患有或疑有傳染性疾病，應按隔離技術(shù)規(guī)程接生。所用器具應用含有 2020mg/L有效氯消毒液浸泡 30min 后，清洗、打包、滅菌。物體表面及地面用含有效氯 2020mg/L 的溶液擦拭，并用過氧乙酸熏蒸進行空氣消毒。 九 、手術(shù)廢棄物品須置黃色塑 料袋內(nèi)，密閉運送，焚化處理。 十 、每月進行微生物監(jiān)測一次，空氣中細菌總數(shù)≤ 200 cfu/m3，每月對工作人員的手進行細菌培養(yǎng)一次。每半年對紫外線的強度進行一次檢測。 六、 急救藥品管理制度 一 、根據(jù)產(chǎn)科病房的特點，產(chǎn)房及搶救室應備齊常用的搶救藥品，還應根據(jù)產(chǎn)科危重病種備齊產(chǎn)科急救藥品和常用藥品，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。 12 二 、根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒等分別放置，或按字母順序編號定位存放，每日檢查，保證隨時取用。應指定專人管理，負責領(lǐng)取及保管。 三 、 定期清點、檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內(nèi)藥品不符，標簽模糊或經(jīng)涂改者，不得使用。