醫(yī)療保險管理制度、措施方案doc(編輯修改稿)
2024-08-13 19:08 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 病卡相符，確認(rèn)無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進(jìn)行治療，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定慢病病種用藥范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內(nèi)的藥品，合理施治，一病一處方。特檢特治審批管理措施醫(yī)院各科室要嚴(yán)格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準(zhǔn)，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批后，報市醫(yī)保中心審批后方可進(jìn)行。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進(jìn)一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無條件治療的專科疾病病人。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級以上?？苹蛉壘C合（中醫(yī)）醫(yī)院。（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。醫(yī)療保險使用貴重及自費藥品及項目的管理措施凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的貴重及自費藥品及診治項目：（1）屬門診治療確需的貴重及自費藥品，應(yīng)征得參保人員同意后開具。（2）屬住院治療確需的自費藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。（3）屬特殊人群（主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用貴重及自費藥品、診治項目的應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任簽字，報醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進(jìn)行。醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法：為規(guī)范醫(yī)院社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定（2010）》（【2010】40號）、《社會醫(yī)療保險服務(wù)管理暫行辦法》（【2007】60號）及配套管理辦法和市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法如下：一、獎勵履行核卡職責(zé)，對冒卡就診檢查治療進(jìn)行舉報，避免社?；饟p失的，每1例在該醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月崗位考核表評分加1分。二、懲處（1）、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，并罰當(dāng)月崗位考核評分1—3分。①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的；②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；③不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；④檢查、治療、用藥等與病情不符的；⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評分2—5分。①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；②處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保記帳支付的；⑤掛床住院的⑥分解住院記賬：未遵守7日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復(fù)收費、分解收費的；⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費的；（3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評分3—8分。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人行政處分：①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的；③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)《柳州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進(jìn)行。三、離休干部醫(yī)療管理措施凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實行優(yōu)先掛號（免收診療費）、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥，優(yōu)先治療。對行動不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫(yī)務(wù)人員管床，出院時由護(hù)理人員陪送辦理出院手續(xù)。對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應(yīng)要求要送醫(yī)送
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