【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 生三明治征的原因則可能是淋巴組織增生性疾病，隨著接受移植手術(shù)的患者不斷增多，三明治征可能會(huì)在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)。下圖是一個(gè)惡性腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者：下邊兩幅圖更典型：1手風(fēng)琴征:手風(fēng)琴征見(jiàn)于口服對(duì)比劑后腹部CT掃描，主要指大腸內(nèi)由低密度的軟組織影與高密度的對(duì)比劑相交互而形成手風(fēng)琴樣的表現(xiàn)。手風(fēng)琴征中低密度的軟組織影代表了由于腸壁水腫引起顯著增厚的結(jié)腸皺襞，口服對(duì)比劑后到達(dá)結(jié)腸的少量的對(duì)比劑填充于增厚的結(jié)腸皺甓之間的裂隙內(nèi)，這種低密度與高密度相間的條帶狀表現(xiàn)與手風(fēng)琴非常相似。根據(jù)結(jié)腸水腫的程度不同以及對(duì)比劑在結(jié)腸皺襞的裂隙間沉積量的多少而表現(xiàn)有所不同。該征被認(rèn)為是假膜性結(jié)腸炎（PMC）的特征性CT表現(xiàn)。PMC的致病機(jī)制主要是結(jié)腸內(nèi)難辨棱菌，或稱艱難棱菌、頑固性梭狀芽胞桿菌的過(guò)度生長(zhǎng)，這是由于抗生素大量使用而引起腸道內(nèi)正常菌群減少的一種反應(yīng)，某些抗腫瘤藥也可以產(chǎn)生同樣的作用。難辨梭菌是革蘭陽(yáng)性厭氧菌，這些細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素能夠直接引起腸黏膜的損傷。其特征性的病理改變是在病變的結(jié)腸黏膜表面附著有不連續(xù)的、小的黃色斑塊（假膜），少數(shù)情況下可累及小腸。假膜是由一層壞死的上皮細(xì)胞碎屑、纖維、多形核白細(xì)胞以及黏液共同組成。影像檢查并不能直接分辨這些假膜斑塊。隨著疾病的進(jìn)展，炎性水腫可逐漸累及黏膜固有層、黏膜下層．最終到達(dá)漿膜下，導(dǎo)致腸壁全層水腫增厚，這個(gè)病理改變可以在影像學(xué)上表現(xiàn)出來(lái)。普通X線檢查能夠發(fā)現(xiàn)一些非特異性的表現(xiàn)如結(jié)腸皺襞的增厚、結(jié)腸的擴(kuò)張，腹腔積液等。CT檢查越來(lái)越多地心用于那些沒(méi)有特異性癥狀的、難以診斷的進(jìn)展性PMC患者，其CT表現(xiàn)與普通X線相類似，包括腸壁的明顯增厚、腸壁結(jié)節(jié)、手風(fēng)琴征。腸壁增厚和結(jié)節(jié)的出現(xiàn)也可以見(jiàn)于其他的結(jié)腸炎，但主要是在PMC的患者身上有所體現(xiàn)，其腸壁增厚的程度和結(jié)節(jié)的出現(xiàn)才能夠在CT上表現(xiàn)為手風(fēng)琴征。研究認(rèn)為，進(jìn)展期PMC患者CT檢查發(fā)現(xiàn)手風(fēng)琴征的陽(yáng)性率占51%—67%．有學(xué)者認(rèn)為它是PMC的特征性表現(xiàn)。PMC的確診依靠糞便的毒素檢查陽(yáng)性和結(jié)腸內(nèi)鏡下對(duì)可見(jiàn)假膜斑塊的檢出。當(dāng)然需要我們已經(jīng)預(yù)料到了該病的可能性。不然則不會(huì)在早期進(jìn)行這些檢查。而且糞便毒素檢測(cè)需要兩天才能出結(jié)果，結(jié)腸鏡檢也可能出現(xiàn)假陰性或特異性的結(jié)果。所以影像學(xué)檢查或許是較早發(fā)現(xiàn)該病的檢查手段。PMC可以治愈，但如果治療不及時(shí)則可能危及生命。因此及時(shí)診斷并予以治療意義重大。圖1顯示水腫增厚的小腸壁和口服的高密度造影劑黑白相間如手風(fēng)琴樣表現(xiàn)，也稱之為手風(fēng)琴征；圖2是一例一例25歲男性偽膜性腸炎，患者曾因敗血癥接受過(guò)抗生素治療。結(jié)腸壁廣泛性明顯增厚。于橫結(jié)腸可見(jiàn)手風(fēng)琴征，并可見(jiàn)腹水。此例應(yīng)該說(shuō)是手風(fēng)琴征的經(jīng)典病例。（此二例均源自丁香園）(,下載次數(shù):286)圖3也是一例假膜性腸炎的患者，水腫增厚的腸壁和高密度造影劑黑白相間，比較典型。（）上圖也是一例假膜性腸炎，a)軸面增強(qiáng)盆腔CT。直腸內(nèi)充盈對(duì)比劑,可見(jiàn)典型的“手風(fēng)琴征”(箭)，亦可見(jiàn)腸壁水腫及管腔內(nèi)線樣對(duì)比劑影；b)冠狀面重建像。腸壁腫脹強(qiáng)化明顯(短箭)(長(zhǎng)箭所示為正常腸管)，當(dāng)使用陰性對(duì)比劑(水)也可看到相似征像。（本例源自放射與實(shí)踐2009年第5期）圖1：非何杰金淋巴瘤患者口服造影劑后增強(qiáng)CT橫斷面。顯示2個(gè)巨大系膜淋巴腫物（2個(gè)面包－帶尾箭頭），包繞中心系膜和增強(qiáng)的血管。注意增強(qiáng)的小腸位于周邊，腹膜后淋巴結(jié)顯著增生－箭頭）。圖2：患者6個(gè)月前曾行左腎移植發(fā)現(xiàn)PTLD，血管和口服造影劑橫斷CT顯示三明治征——系膜淋巴腫物（實(shí)心帶尾箭頭），靠近右腎（箭頭），有腹膜淋巴結(jié)腫大（空心帶尾箭頭）。1梳齒征：腹盆腔C掃描時(shí)，于回腸的系膜側(cè)可見(jiàn)多個(gè)直管狀，扭曲的陰影排列成梳齒狀。供應(yīng)小腸的動(dòng)脈由腸系膜上下動(dòng)脈發(fā)出，于腸系膜內(nèi)形成一系列相互吻合呈弓狀的小腸動(dòng)脈支。其終末分支（直小動(dòng)脈）在空腸比較長(zhǎng)且相巨間距離較大，而在回腸則比較短相對(duì)距離較近。岡此，當(dāng)回腸系膜內(nèi)的直小動(dòng)脈增多、扭曲、擴(kuò)張，相互間距離增大時(shí)，在CT增強(qiáng)掃描時(shí)表現(xiàn)為梳齒狀，稱為梳齒征。這是由于發(fā)生炎癥性腸病時(shí)，受累腸管的血流增多，相應(yīng)的腸系膜呈纖維脂肪增殖所致，多見(jiàn)克羅恩病?？肆_恩病是累及腸壁全層的慢性內(nèi)芽腫性炎癥性疾患，消化道全程均可發(fā)病，但以末端回腸及近端結(jié)腸最為多見(jiàn)。最早期的鏡下發(fā)現(xiàn)為擴(kuò)大的淋巴濾泡以及鵝口癌樣小潰瘍，潰瘍常常在雙對(duì)比鋇劑造影時(shí)能夠見(jiàn)到，而CT掃描由于空間分辨率較低的原因常常難以分辨?？肆_恩病最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)為腸壁增厚，有超過(guò)82%的病人可以見(jiàn)到，通常增厚達(dá)5~10mm，甚至20mm。增厚的腸壁多見(jiàn)于末端同腸，也可見(jiàn)于消化道的其他部分。在急性期，受累的腸壁呈分層表現(xiàn)，CT上呈靶樣或雙暈狀表現(xiàn)，這可能是由于黏膜下水腫或腸壁脂肪浸潤(rùn)所致．腸壁增厚并不是克羅恩病特有的表現(xiàn)，事實(shí)上，非活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎的患者占60%以上，而僅有8%患者有克羅恩病。此外也可見(jiàn)于放射性腸病、移植物抗宿主病及腸比慢性缺血。發(fā)炎的黏膜和漿膜層可在CT增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化．強(qiáng)化程度和疾病的臨床活動(dòng)性有關(guān)。病程較長(zhǎng)的患者，腸壁纖維化，分層現(xiàn)象消失，CT掃描時(shí)受累腸壁密度均勻。在克隆氏病中腸系膜經(jīng)常受累?？肆_恩病常常累及腸系膜而致纖維脂肪樣增殖，也稱為腸系膜脂肪蔓延，這是導(dǎo)致小腸檢查中出現(xiàn)腸襻分離的主要原因。小場(chǎng)和腸系膜之間的脂肪界面消失，由于發(fā)生炎癥改變使脂肪密度升高20~60Hu。腸系膜的纖維脂肪浸潤(rùn)僅是形成梳齒征的部分原因，此外更主要的原因是血管從所在腸管的漿膜面分離，在CT掃描時(shí)血管直立突出并彼此分離而形成梳齒狀。同時(shí)在CT上還可以見(jiàn)到淋巴結(jié)腫大，通常大小為3~8mm，如果淋巴結(jié)腫大amp。gt。10mm，則要排除發(fā)生淋巴瘤（或癌），因?yàn)檫@兩種病在克羅恩病患者中的發(fā)生率要高于普通人群。在已知患有克羅恩病的患者中，如果出現(xiàn)了上述的由腸系膜血管增生，扭曲、擴(kuò)張，以及因直小血管的突出而形成的梳齒征時(shí)，表明疾病有急性惡化的趨勢(shì)，有文獻(xiàn)報(bào)道克羅恩病患者腸周血管顯著提示疾病活動(dòng)、進(jìn)展或廣泛蔓延。第一次出現(xiàn)臨床癥狀的患者進(jìn)行CT檢查發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，可以提出克羅恩病診斷的可能性，但并不是絕對(duì)特異性的征象，因?yàn)樵诶钳徯阅c系膜血管炎中也可以出現(xiàn)類似的梳齒征。有文獻(xiàn)報(bào)道系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)急性腹痛時(shí)，在CT檢查發(fā)現(xiàn)缺血性腸病的患者中梳齒征的出現(xiàn)率為87%。還有一些其他的疾病在發(fā)展過(guò)程中可以出現(xiàn)血管擴(kuò)張，比如血管?。òńY(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，HenochSchonlein綜合征、顯微鏡下多血管病，貝赫切特綜合征等）、腸系膜血栓拴塞、絞窄性腸梗阻，潰瘍性結(jié)腸炎等。臨床病史、疾病的分布以及其他相關(guān)檢查對(duì)疾病的鑒別診斷有一定幫助。梳齒征的出現(xiàn)對(duì)于鑒別淋巴瘤以及轉(zhuǎn)移瘤有較大幫助，因?yàn)檫@兩種病通常為少血供的。有大約28%的克羅恩病患者在CT檢查中還能夠發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，這對(duì)疾病的治療有很大幫助。主要的并發(fā)癥有膿腫、瘺管、竇道、肛周疾病等，這些都能在CT掃描中很好地顯示。此外對(duì)克羅恩病的患者，在CT掃描時(shí)還應(yīng)仔細(xì)檢查疾病可能出現(xiàn)的其他全身性表理，包括肝臟脂肪浸潤(rùn)、腎結(jié)石、膽結(jié)石、骶髂關(guān)節(jié)炎、腎積水等。(口服造影劑和靜脈增強(qiáng)CT掃描顯示過(guò)度形成的血管和直血管充血（箭頭）。病例a冠狀位重建顯示腸系膜血管增多、密集，呈梳齒征。病例b冠狀面MIP重建，腸系膜血管增多、密集，呈梳齒狀排列，亦可見(jiàn)增厚腸壁。1 漩渦征：1 在CT掃描時(shí)，多個(gè)條帶狀影圍繞一個(gè)中心結(jié)構(gòu)呈旋渦狀排列，形成一軟組織團(tuán)塊影。該征象高度提示小腸扭轉(zhuǎn)時(shí)輸入和輸出腸管圍繞一固定梗阻點(diǎn)旋轉(zhuǎn)，并導(dǎo)致腸系膜繞軸旋轉(zhuǎn)，是腸扭轉(zhuǎn)的特異性征象，該征象包括腸管amp。quot。漩渦征”及腸系膜血管“旋渦征”兩個(gè)方面。當(dāng)扭轉(zhuǎn)小腸的輸入襻和輸出襻圍繞著固定的梗阻點(diǎn)旋轉(zhuǎn)時(shí)，腸系膜也隨之沿旋轉(zhuǎn)軸扭曲并緊密纏繞在腸襻之間，這些扭曲的腸襻和腸系膜血管分支形成了旋渦征中軟組織密度的飄帶狀影，其背景是由腸系膜脂肪形成的低密度，由此形成了類似于氣象圖上旋風(fēng)圖樣的外觀，稱為漩渦征。當(dāng)CT掃描與小腸的扭轉(zhuǎn)軸相垂直時(shí)，漩渦征更清楚。腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢型腸梗阻，同時(shí)腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻。常常是因?yàn)槟c袢及其系膜過(guò)長(zhǎng)，系膜根部附著處過(guò)窄或粘連收縮靠攏等解剖上的因素，并因腸內(nèi)容重量驟增，腸管動(dòng)力異常，以及突然改變體位等誘發(fā)因素而引起。腸扭轉(zhuǎn)部分在其系膜根部，以順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)為多見(jiàn)，扭轉(zhuǎn)程度輕者在360度以下，嚴(yán)重的可達(dá)2—3轉(zhuǎn)。常見(jiàn)的腸扭轉(zhuǎn)有部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛．多在臍周圍，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；腹痛常牽涉腰背部，病人往往不敢平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位；嘔吐頻繁，腹脹不顯著或者某一部位特別明顯，可以沒(méi)有高亢的腸鳴音。腹部有時(shí)可捫及壓痛的擴(kuò)張腸袢；病程稍晚，即易發(fā)生休克。另外，還可見(jiàn)空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸袢等特有的征象。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：多見(jiàn)于男性老年人，常有便秘習(xí)慣，或以往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排便、排氣后緩解的病史：臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外。有明顯腹脹．有明顯腹脹．而嘔吐一般不明顯。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)相應(yīng)的腸系膜血管發(fā)生旋轉(zhuǎn),在CT圖像中出現(xiàn)旋渦狀改變通常稱為“漩渦征”,表現(xiàn)形式有以下三種:腸管漩渦、腸系膜漩渦及以腸系膜血管為主的漩渦。因大部分病例腸系膜及系膜血管走行較復(fù)雜多不在一個(gè)平面上顯示,因此腸系膜血管漩渦征以增強(qiáng)軸位CT觀察較好。腸扭轉(zhuǎn)后供給腸管血供的腸系膜血管發(fā)生扭曲，腸道血供障礙，腸管缺血缺氧而壞死形成絞窄性腸梗阻。因此，必須盡快準(zhǔn)確判斷患者的病情以選擇哪些適合非手術(shù)治療，哪些需要盡快手術(shù)探查。CT在判斷腸梗阻患者中的作用，其敏感性達(dá)到83%，特異性為93%，準(zhǔn)確率為91%。小腸扭轉(zhuǎn)雖然少見(jiàn)，但卻是威脅生命的外科急癥。根據(jù)小腸扭轉(zhuǎn)的原因可以分為2種類型，一種是原發(fā)性小腸扭轉(zhuǎn)，此型沒(méi)有引起扭轉(zhuǎn)的斛剖學(xué)異常，屬特發(fā)性；另一種為繼發(fā)性小腸扭轉(zhuǎn)，此型患者多因先天或后天性腸管解剖異常而導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)。繼發(fā)性腸扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)的原因是術(shù)后粘連，粘連處的小腸被固定在一個(gè)點(diǎn)形成一個(gè)樁導(dǎo)致腹內(nèi)疝。發(fā)生腸粘連時(shí)為防止發(fā)生腸壞死必必須認(rèn)真進(jìn)行檢查、評(píng)估，以確定是否需要于術(shù)解陳粘連。急腹癥中的腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連、內(nèi)抓疝等在很多情況下腸系膜及其血管同時(shí)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，并在CT圖中顯示，只要出現(xiàn)旋渦狀改變，都可稱之為漩渦征。漩渦征表現(xiàn)可有以下形式：腸管漩渦，腸管漩渦必有水腫系膜伴隨，才能將腸管顯示，多為靜脈，可分為主干或分盤，前者常是擴(kuò)張的腸系膜r靜脈(SMV)圍繞腸系膜上動(dòng)脈(SMA)旋轉(zhuǎn)后者系膜靜脈分支構(gòu)成漩渦狀。Fisher所描述的CT上出現(xiàn)的漩渦征一個(gè)腸扭轉(zhuǎn)的病例，該例渦輪的中心是腸系膜上動(dòng)脈，渦輪樣的外觀是由環(huán)繞的扭曲腸襻所形成。Fishe提出漩渦征以后的文章中，許多作者描述了腸扭轉(zhuǎn)的不同形式。Shaff等將漩渦征的定義延伸到乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，此處漩渦征中的渦輪是由輸入襻和輸出襻所形成，中心部分由麻花狀扭曲的腸管和腸系膜所構(gòu)成，其指出渦輪的緊密度與腸扭轉(zhuǎn)的程度成正比。Frank等提出漩渦征也可出現(xiàn)在自腸扭轉(zhuǎn)，此處渦輪的構(gòu)成包含了扭曲的腸系膜，塌陷的盲腸以及末端回腸襻。擴(kuò)張的腸段在漩渦征出現(xiàn)處突然中止，高度提示腸扭轉(zhuǎn)，且多為急性發(fā)生或者提示液體流入或分泌減少。李文華等指出，漩渦征出現(xiàn)的位置有可能提供引起漩渦的病因。上腹部出現(xiàn)漩渦征，腸管又固定于定位置者，要考慮是否并發(fā)于內(nèi)疝，如小網(wǎng)膜囊內(nèi)疝、十二指腸旁疝等，應(yīng)注意識(shí)別其解剖關(guān)系；中腹部出現(xiàn)漩渦征，多為單純小腸扭轉(zhuǎn)，而下腹部出現(xiàn)漩渦征，可能與乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)有關(guān)。CT上漩渦征的出現(xiàn)能夠提示腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，但是如果掃描平面與扭轉(zhuǎn)軸不相垂直的話，漩渦征可能顯示得不明顯，其他有關(guān)小腸扭轉(zhuǎn)的CT征象也有文獻(xiàn)描述，比如擴(kuò)張腸襻的放射狀分布或U形結(jié)構(gòu)，或者在扭轉(zhuǎn)處腸管的縱切面形成的三角狀或逐漸變細(xì)，上述這些CT征象在小腸閉襻性腸梗阻也可以觀察到，依照閉塞段的長(zhǎng)度、腸管擴(kuò)張的程度、閉襻的位置方向以及CT掃描時(shí)切面的相對(duì)位置不同，顯示也有所差異。Blake和Mendelson報(bào)道部分手術(shù)如結(jié)腸部分切除術(shù)后患者，出現(xiàn)漩漏征并不具有特異性。盡管這些下術(shù)可能使腸管及腸最膜旋轉(zhuǎn)述180度，但極少出現(xiàn)360度或更大角度旋轉(zhuǎn)形成的漩轉(zhuǎn)形成的漩渦征，因此在這些術(shù)后患者中出現(xiàn)漩渦征時(shí)，腸扭轉(zhuǎn)仍然是一個(gè)排除性診斷?？傊鰷u征的出現(xiàn)高度提示小腸扭轉(zhuǎn)．但需要注意排除閉襻性腸梗阻。11 下圖是閉襻性的腸梗阻（來(lái)自愛(ài)愛(ài)醫(yī)）：1脂肪環(huán)征：腸系膜脂膜炎的CT表現(xiàn)。腸系膜脂肪組織密度增高(4060H。)，呈邊界清楚、密度不均勻的單個(gè)或多個(gè)軟組織密度腫塊，腫塊圍繞系膜大血管但不累及血管，腸系膜血管周圍可有脂肪存在，形