【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 （ AST）與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ ALT）之比大于 2； γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（ GGT）和平均紅細(xì)胞容積（ MCV）升高，禁酒后這些指標(biāo)明顯下降。 、肝硬化和門脈高壓相關(guān)的證據(jù)（脾大、腹水等）。 。 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第七節(jié) 酒精性肝病 39 【 診斷要點(diǎn) 】 ALD之前需要與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷，如藥物性肝損害、病毒性肝炎、淤血性肝炎等。 ，應(yīng)考慮存在 肝衰竭 ： （ 1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； （ 2）黃疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素 ≥171μmol／ L或一日上升 ≥／ L； （ 3）有出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度 ≤40％； （ 4）出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦?。? （ 5）明顯腹水； （ 6）有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的 電解質(zhì)紊亂。 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第七節(jié) 酒精性肝病 40 【 藥物治療 】 ?？勺们榻o予短期地西泮等鎮(zhèn)靜藥物。 ，宜給予富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素 B族、高熱量的低脂軟食。 、上消化道大出血、肝性腦病、嚴(yán)重感染等時(shí)，應(yīng)及時(shí)住院治療，重癥患者需要轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院治療。 （ 1）降低轉(zhuǎn)氨酶：口服聯(lián)苯雙酯 25mg，一日 3次（不良反應(yīng)輕微，個(gè)別病例可出現(xiàn)輕度惡心；有報(bào)道本品治療過(guò)程中出現(xiàn)黃疸及病情惡化，應(yīng)引起注意；對(duì)于病程長(zhǎng)、肝功能異常時(shí)間較長(zhǎng)者易于反跳，應(yīng)逐漸減量）。 （ 2）改善黃疸：口服熊去氧膽酸 50～ 200mg，一日 3次（不良反應(yīng)主要為腹瀉，膽道完全梗阻和嚴(yán)重肝功能減退者禁用，孕婦不宜服用）。 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第八節(jié) 藥物性肝病 41 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第八節(jié) 藥物性肝病 42 【 診斷要點(diǎn) 】 由于藥物性肝病發(fā)病時(shí)間存在很大差異，臨床表現(xiàn)與用藥的關(guān)系也常較隱蔽，容易被病人和臨床醫(yī)師所 忽視 。 當(dāng)前在 無(wú)特異性診斷標(biāo)志 的情況下，診斷還主要依靠臨床詳細(xì)的病史和認(rèn)真的分析和邏輯推理： 明確的用藥史（先用藥后發(fā)?。?； 肝細(xì)胞損害和（或）膽汁淤積的生化特征； 停藥后肝損害減輕（但膽汁淤積型損害可能恢復(fù)較慢）； 排除其他病因：病毒性肝炎、酒精性肝病等； 必要時(shí)進(jìn)行肝活檢以助診斷。 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第八節(jié) 藥物性肝病 43 保肝治療 （ 1）降低轉(zhuǎn)氨酶：口服聯(lián)苯雙酯 25mg，一日 3次。 （ 2）改善黃疸：口服熊去氧膽酸 50～ 200mg一日 3次。 （ 3）中成藥類：選擇 1～ 2種保肝藥合用。 肝衰竭患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如腹水、上消化道大出血、肝性腦病、嚴(yán)重感染等時(shí)，應(yīng)及時(shí)住院治療；重癥患者需要轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院治療。 治療重癥藥物性肝損害的首選藥物：還原型谷胱甘肽 ～ 脈滴注，一日 1次。 【 藥物治療 】 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第九節(jié) 肝硬化 44 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第九節(jié) 肝硬化 45 【 診斷要點(diǎn) 】 有助于了解肝硬化的病因，包括肝炎史、飲酒史、藥物史及家族遺傳性疾病史。 確定是否存在門脈高壓和肝功能障礙表現(xiàn)。 血清白蛋白降低、膽堿酯酶下降、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)提示肝功能儲(chǔ)備降低。 B超、 CT或 MRI可見肝硬化征象。 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第九節(jié) 肝硬化 46 【 藥物治療 】 肝硬化目前 無(wú)特效治療 ，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因給予相應(yīng)處理，阻止肝硬化進(jìn)一步發(fā)展，后期積極防治并發(fā)癥，終末期則只能有賴于肝移植。 對(duì)于出現(xiàn)上消化道大出血，嚴(yán)重肝性腦病等并發(fā)癥的患者應(yīng)在積極救治的同時(shí)盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院為宜。 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第九節(jié) 肝硬化 47 對(duì)于基礎(chǔ)治療無(wú)效或大量腹水者應(yīng)使用利尿劑。 利尿作用較弱，為潴鉀利尿劑。 20mg，一日 2次，口服，根據(jù)病情調(diào)整劑量和療程，一般不單獨(dú)使用。 不良反應(yīng)主要是高鉀血癥 。使用中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)情況，出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥應(yīng)及時(shí)停藥并排鉀治療。 利尿作用較強(qiáng)，能增加水、鈉、氯、鉀等的排泄，為排鉀利尿劑。40mg，一日 1次，口服，根據(jù)病情調(diào)整劑量和療程，一般不單獨(dú)使用。 不良反應(yīng)為水、電解質(zhì)紊亂最常見， 如直立性低血壓、休克、低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥等，尤其是大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)。使用中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)情況，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂。 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第三部分 胰 腺 疾 病 48 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第十節(jié) 急性胰腺炎 49 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第十節(jié) 急性胰腺炎 50 【 診斷要點(diǎn) 】 如膽石癥等膽道疾病、大量飲酒、暴食暴飲、手術(shù)、創(chuàng)傷、高鈣血癥、高脂血癥等。約 15％胰腺炎的原因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。 典型的急性胰腺炎腹痛特點(diǎn)為突發(fā)、程度較劇烈、持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，主要位于中上腹，可伴有腰背部帶狀放射，彎腰和蜷曲體位?？珊棉D(zhuǎn)，進(jìn)食后易加劇。可伴有嘔吐、腹脹、發(fā)熱。 血清和尿中的淀粉酶和脂肪酶明顯升高，一般高于正常值上限的 3倍以上。 腹部 B超和增強(qiáng) CT?？娠@示腫脹的胰腺，胰腺周圍滲出以及是否存在出血壞死等。 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第十節(jié) 急性胰腺炎 51 區(qū)分重癥胰腺炎： 有以下改變時(shí)應(yīng)考慮重癥胰腺炎，如休克表現(xiàn)、腹膜刺激征表現(xiàn)、 Cullen征、GreyTurner征、血鈣 2mmol／ L、血糖 ／ L、 C反應(yīng)蛋白明顯升高、影像學(xué)檢查提示胰腺受損嚴(yán)重等。臨床表現(xiàn)：重癥患者可出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、休克等癥狀和腸麻痹、腹膜刺激征等體征。 腹膜刺激征 Cullen征 GreyTurner征 休克 Ca2mmol／ L 血糖 ／ L CRP 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第十節(jié) 急性胰腺炎 52 【 藥物治療 】 藥物治療應(yīng)建立在病因治療和基本治療基礎(chǔ)之上，包括禁食、胃腸減壓、靜脈輸液支持等。 主要用于膽源性胰腺炎、重癥胰腺炎和有感染證據(jù)的胰腺炎患者。 左氧氟沙星： 200mg一日 2次；或 400mg一日 1次，靜脈滴注，療程不定， 一般隨著病情好轉(zhuǎn)或感染控制而停用。 聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑，以加強(qiáng)抗厭氧菌效果， 一般劑量為 500mg每 8小時(shí) 1次，靜脈滴注。 使用左氧氟沙星時(shí)，應(yīng)注意患者是否有過(guò)敏現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)立即停止滴注。 18歲以下患者禁用左氧氟沙星，以免影響骨質(zhì)發(fā)育。 還可以選用對(duì)胰腺具有較好滲透作用的亞胺培南、第三代頭孢菌素等抗菌藥物。 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第十節(jié) 急性胰腺炎 53 【 藥物治療 】 法莫替丁 可以抑制胃酸分泌，減少胰液分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性胃黏膜損害。 療程不定，一般隨著病情好轉(zhuǎn)而停用。一般為 20mg，一日 2次，靜脈注射。 不良反應(yīng)較少，偶見消化道不適癥狀、白細(xì)胞減少、頭痛等精神神經(jīng)不良反應(yīng)，腎功能減退患者應(yīng)酌情減量。 ，應(yīng)加強(qiáng)觀察和積極救治，必要時(shí)需要轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院治療診治。 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第十一節(jié) 慢性胰腺炎 54 基本藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 第十一節(jié) 慢性胰腺炎 55 【 診斷要點(diǎn) 】 如膽石癥等膽道疾病、慢性酒精中毒、高鈣血癥、高脂血癥、風(fēng)濕免疫性疾病、遺傳等。 還有約 20％胰腺炎的原因不明，稱為特發(fā)性慢性胰腺炎。 血清和尿中的淀粉酶和脂肪酶可有一過(guò)性升高，常不像急性胰腺炎那樣明顯，糞便脂肪含量升高，血鈣、葉酸、維生素 B12等可能降低，凝血功能