【文章內(nèi)容簡介】 生在病程的早期，治療及時，預(yù)后良好；陰虛火旺證及氣陰兩虛證的患者，經(jīng)積極診治一般預(yù)后亦可；陰損及陽導(dǎo)致陰陽兩虛證多屬本病晚期階段，預(yù)后多為不良。4．（1）辨病理屬性 本病的辨證須按病理屬性結(jié)合臟腑病機進行分證。區(qū)別陰虛、陰虛火旺、氣虛的不同，掌握肺與脾、腎的關(guān)系。臨床總以肺陰虧損為多見，如進一步演變發(fā)展，則表現(xiàn)為陰虛火旺，或氣陰耗傷，甚至陰陽兩虛。病位主要在肺，病理以肺陰虛為主，常易及腎，并可涉及心、肝，而致陰虛火旺；肺氣虛者，常易及脾，而致氣陰耗傷，久延病重，由氣虛而致陽虛，則可病損及腎，表現(xiàn)陰陽兩虛之候。 （2）辨病情輕重 一般初起病情多輕，微有咳嗽，疲乏無力，逐漸消瘦，食欲不振，偶或痰中夾有少量血絲；繼則咳嗽加劇，干咳少痰或痰多，午后發(fā)熱，掌心尤甚，兩顴紅赤，唇紅，口干多飲，或有形寒，時時咯血；甚則大量咯血，盜汗，失眠，胸部悶痛，心煩易怒，男子夢遺失精，女子月經(jīng)不調(diào)或停閉；如病重而未能及時治療，可發(fā)展至大骨枯槁，大肉陷下，骨髓內(nèi)消，肌膚甲錯，音啞氣喘，面唇發(fā)紫，大便溏泄，肢體浮腫。 （3）辨證候順逆 肺癆順證表現(xiàn)為元氣未衰，胃氣未傷，無氣短不續(xù)，無大熱或低熱轉(zhuǎn)輕，無痰壅咯血，虛能受補，脈來有根。肺癆逆證表現(xiàn)為大肉脫陷，骨蒸發(fā)熱，潮熱持續(xù)不解，胃氣大傷，大量咯血，反復(fù)發(fā)作，短氣不續(xù)，動則大汗，聲音低微，虛不受補，脈來浮大無根，或細而數(shù)疾。六、病例分析證候分析：肺脾同病，陰傷氣耗，清肅失司，故咳嗽；氣陰兩虛，肺虛絡(luò)損則時有咯血，血色淡紅；肺陰虧損，陰虛內(nèi)熱，故潮熱顴紅，時或盜汗；肺虛及脾，脾氣受損，肺脾氣弱，故面白神疲，氣怯聲低，身體消瘦，納食減少，畏風(fēng)怕冷；舌質(zhì)嫩紅，苔薄，脈象細數(shù)無力，均為肺脾同病，氣陰兩虛之象。 診斷：肺癆。 證型：氣陰兩虛型。 治法：養(yǎng)陰潤肺，益氣健脾。方劑：保真湯加減。第七節(jié) 肺 脹一、名詞解釋肺脹二、填空1．肺脹是由多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致 ，氣道不暢， ，胸膺脹滿， ，臨床以喘息氣促， ， ，胸部膨滿， ，或唇甲紫紺，心悸浮腫等為主要表現(xiàn)的病證。2．肺脹病變早期在 ，繼則影響 ， ，后期病及于 。3．肺脹的病理因素主要為 與 互為影響，兼見同病。病理性質(zhì)多屬 。三、單項選擇題1．肺脹的病理多屬:（ ）A．標(biāo)本俱實 B．標(biāo)實本虛 C．標(biāo)本俱虛 D．陰盛陽虛2．越婢加半夏湯治療哪一型肺脹?（ ）A．痰濁阻肺 B．痰熱郁肺 C．痰蒙神竅 D．外寒里飲3．肺脹的臟腑辨證要點是:（ ）A．辨寒熱 B．辨陰陽 C．辨氣血 D．辨表里4．痰濁阻肺型肺脹的治則是:（ ）A．化痰降逆 B．滌痰開竅熄風(fēng) C．清肺化痰，降逆平喘 D．補肺納腎平喘四、簡答題1．簡述肺脹的病因病機。2．如何鑒別肺脹與喘證?3．肺脹的辨證要點是什么？五、論述題1．肺脹的病變與脾、腎、心的關(guān)系是什么?2．試述肺脹的分證論治。3．試述肺脹的診斷。4．試述肺脹與哮病、喘證、慢性咳嗽和心痹的鑒別。六、病例分析 患者張某，男，70歲，反復(fù)咳喘20余年，近1周呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸滿悶窒，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細虛數(shù)無力，或有結(jié)代。寫出證候分析、診斷、證型、治法和方劑。167。參考答案一、名詞解釋肺脹是由多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,肺脾腎三臟虛損,從而導(dǎo)致痰瘀阻結(jié),氣道不暢,肺氣壅滯,胸膺脹滿,不能斂降,臨床以喘息氣促,咳嗽,咯痰,胸部膨滿,憋悶如塞,或唇甲紫紺,心悸浮腫等為主要表現(xiàn)的病證.二、填空1．痰瘀阻結(jié) 肺氣壅滯 不能斂降 咳嗽 咯痰 憋悶如塞2．肺 脾 腎 心3．痰濁水飲 血瘀 標(biāo)實本虛三、單項選擇題1．B 2．B 3．B 4．A四、簡答題1．（1）久病肺虛 內(nèi)傷久咳、久哮、久喘、肺癆等慢性肺系疾患是引起肺脹的原發(fā)病。肺病遷延失治，一方面引起宣降失常，津液不布，或久病肺氣虛損，氣不布津，津液凝聚為痰濁，或肺陰虛火旺，灼津為痰，痰濁潴留，伏于肺間，肺氣壅滯，久則氣還肺間，肺氣脹滿，不能斂降，而成肺脹；另一方面痰濁滯留日久，氣滯血瘀，或肺虛不能助心主治節(jié)而血行不暢，致痰濁與瘀血互結(jié)，痰瘀滯留于心肺，進一步加重肺氣脹滿，不能斂降，而成為肺脹。此外，長期吸煙、吸入粉塵亦是損傷肺臟，導(dǎo)致肺失宣降的重要因素。（2）感受外邪 久病肺虛，衛(wèi)外不固，易致六淫外邪反復(fù)乘襲。肺中痰瘀內(nèi)結(jié)也是外邪入侵的重要因素，因外邪每借有形質(zhì)者為依附，易于形成內(nèi)外相引。外邪犯肺，愈加閉郁肺氣，損傷肺臟，加重痰、瘀的形成。反復(fù)感邪誘發(fā)本病，是肺脹日益加重的主要原因。六淫之中以風(fēng)寒、風(fēng)熱多見，尤以風(fēng)寒常見，故肺脹冬春寒冷時節(jié)最易復(fù)發(fā)。2．喘證與肺脹均可出現(xiàn)喘促、呼吸困難表現(xiàn)。但喘證因邪壅于肺，宣降失司，或肺不主氣，腎失攝納而成，以喘促氣短，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要表現(xiàn)，可見于多種急慢性疾病過程中。肺脹為多種慢性肺部疾病長期反復(fù)發(fā)作，遷延不愈而成，臨床除喘促、呼吸困難外，尚具有咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞等特征，喘促僅是肺脹的一個癥狀。喘證日久可發(fā)展為肺脹。3．（1）辨標(biāo)本虛實 肺脹為本虛標(biāo)實之證，但有偏實偏虛的不同。一般感邪發(fā)作時偏于標(biāo)實，平時偏于本虛。標(biāo)實為外邪、痰濁、瘀血，有外感者伴惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，脈浮等表證；以痰濁為主者見咳嗽痰粘，濁痰壅塞，不易咯出；夾血瘀者伴面色晦暗，唇甲青紫，舌下青筋暴露等。早期以痰濁為主，漸而痰瘀并重，并可兼見氣滯、水飲錯雜為患。本虛為肺、脾、腎三臟虛損，但有偏重主次之不同。后期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標(biāo)實并重。（2）辨臟腑陰陽 肺脹以肺、脾、腎虛損為本，早期以氣虛或氣陰兩虛為主，證見氣短，懶言，倦怠，納差，便溏，腰膝酸軟，或伴口干咽燥，五心煩熱，舌紅苔少或少津，脈細數(shù)等，病位在肺、脾、腎。后期氣虛及陽，則可見怯寒肢冷，心悸，小便清長或尿少，舌淡胖，脈沉遲等，或可出現(xiàn)陰陽兩虛，或陰竭陽脫之證，以累及肺、腎、心為主。五、論述題1．肺脹病變早期在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。因肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，主表，衛(wèi)外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，或煙塵犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛不能主氣。若肺病及脾，子耗母氣，脾失健運，則可導(dǎo)致肺脾兩虛。肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎金水相生，如金不生水，肺傷及腎，腎氣衰憊，肺不主氣，腎不納氣，則吸入困難，氣短不續(xù)，動則益甚，日益加劇。脾腎虛弱，陽虛陰盛，氣不化津，生痰化飲成水，水飲迫肺凌心則咳逆上氣、心悸、氣短；痰濕困脾，則納減嘔惡，脘腹脹滿，便溏；水飲溢于肌膚則為水腫、尿少；水飲停于胸脅、腹部則為胸水、腹水等；肺脾氣虛，氣不攝血，可致咳血、吐血、便血等。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運行血脈，肺虛或痰濁阻滯，肺氣郁滯，治節(jié)失職，則血行澀滯，循環(huán)不利，血瘀肺脈，血滯氣郁，病久則肺病及心，損及心之陽氣，可見心悸、唇甲紫紺、頸脈動甚、舌質(zhì)暗紫、舌下青筋顯露、脈結(jié)代等證。心主血，肝主疏泄、藏血，心脈不利，肝失疏調(diào)，血郁于肝，瘀結(jié)脅下，則致癥積。宗氣貫于心肺，心陽根于命門真火，故肺腎虛弱，可進一步導(dǎo)致心之陽氣虛衰，而呈現(xiàn)喘脫危候。故其本在于肺、脾、腎、心的功能失調(diào)。2．（1）外寒里飲 咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咯痰白稀量多，呈泡沫狀，胸部膨滿?？诟刹挥?，面色青暗，周身酸楚，頭痛，惡寒，無汗，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，苔白滑，脈浮緊。治宜溫肺散寒，滌痰降逆。方用小青龍湯。（2）痰濁阻肺 胸滿，咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫，短氣喘息，稍勞即著，怕風(fēng)易汗，脘腹痞脹，納少，泛惡，便溏，倦怠乏力，或面色紫暗，唇甲青紫，舌質(zhì)偏淡或淡胖，或舌質(zhì)紫暗，舌下青筋顯露，苔薄膩或濁膩，脈細滑。治宜化痰降逆。方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯。（3）痰熱郁肺 咳逆喘息氣粗，胸滿，咯痰黃或白，粘稠難咯，身熱，煩躁，目睛脹突，溲黃，便干，口渴欲飲，或發(fā)熱微惡寒，咽癢疼痛，身體酸楚，出汗，舌質(zhì)紅或邊尖紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮滑數(shù)。治宜清肺化痰，降逆平喘。方用越婢加半夏湯。（4）痰蒙神竅 意識朦朧，表情淡漠，嗜睡，或煩躁不安，或昏迷，譫妄，撮空理線。或肢體瞤動，抽搐，咳逆喘促，咯痰粘稠或黃粘不爽，或伴痰鳴，唇甲青紫，舌質(zhì)暗紅或淡紫，或紫絳，苔白膩或黃膩，脈細滑數(shù)。治宜滌痰開竅熄風(fēng)。方用滌痰湯、安宮牛黃丸或至寶丹。（5）肺腎氣虛 呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸滿悶窒，聲低氣怯，心悸，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸軟，小便清長，或尿后余瀝，或咳則小便自遺，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細虛數(shù)無力，或有結(jié)代。治宜補肺納腎，降氣平喘。方用補虛湯合參蛤散。（6）陽虛水泛 喘咳不能平臥，咯痰清稀，胸滿氣憋，面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，尿少，脘痞，納差，心悸，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細滑或結(jié)代。治宜溫腎健脾，化飲利水。方用真武湯合五苓散。3．（1）典型臨床表現(xiàn)為喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，憋悶如塞等(即喘、咳、痰、滿、悶)。（2）病程纏綿，時輕時重，病久可見面色、唇甲青紫，心悸，脘腹脹滿，肢體浮腫，胸水，腹水，甚至喘脫等危重證候。嚴(yán)重者可見昏迷、抽搐或出血等癥。（3）有慢性肺系疾患病史及反復(fù)發(fā)作史，一般經(jīng)10～20年形成本病，發(fā)病年齡多為老年，中青年少見。（4）常有誘發(fā)因素，多由外感誘發(fā)，其次過勞，暴怒，炎熱也可誘發(fā)。（5）體檢可見肺氣腫體征，肺部哮鳴音或痰鳴音及濕性啰音。（6）胸部X線、心電圖、超聲心動圖、血氣分析等有助于診斷。4．（1）哮病 哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，迅速緩解，以夜間發(fā)作多見。肺脹為多種慢性肺部疾病長期反復(fù)發(fā)作，遷延不愈發(fā)展而來，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞等為臨床特征，二者有明顯區(qū)別。哮病長期反復(fù)發(fā)作，可發(fā)展為肺脹。（2）喘證 喘證與肺脹均可出現(xiàn)喘促、呼吸困難表現(xiàn)，喘證因邪壅于肺，宣降失司，或肺不主氣，腎失攝納而成，以喘促氣短，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要表現(xiàn)，可見于多種急、慢性疾病過程中。肺脹為多種慢性肺部疾病長期反復(fù)發(fā)作，遷延不愈而成，臨床除喘促、呼吸困難外，尚具有咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞等特征，喘促僅是肺脹的一個癥狀。喘證日久可發(fā)展為肺脹。（3）慢性咳嗽 慢性咳嗽尤其虛性咳嗽可見咳嗽、咯痰以及氣短等證，但無明顯喘促、胸部膨滿、憋悶如塞等證，與肺脹之喘、咳、痰、滿、悶等典型臨床表現(xiàn)顯然不同。但其反復(fù)發(fā)作，日久不愈，可向肺脹轉(zhuǎn)化。（4）心痹 心痹可出現(xiàn)喘促，短氣，動則尤甚，咳嗽等癥，肺脹后期病及于心可出現(xiàn)心悸。二者初始疾病及臨床表現(xiàn)不同，心痹是痹證(肢體痹)日久不愈，復(fù)感于邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而病及于心，而致心陽、心氣受損之病證，以心悸為突出表現(xiàn)，兼見喘促，短氣，咳嗽等；肺脹由久咳、久哮、久喘、久癆等多種慢性肺系疾病長期反復(fù)發(fā)作，遷延不愈發(fā)展而來，以喘、咳、痰、滿、悶為典型表現(xiàn)，疾病后期病及于心，方出現(xiàn)心悸癥狀。 六、病例分析　　證候分析：患者病久傷及肺腎，肺腎兩虛，肺不主氣，腎不納氣，故呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥。肺腎虛弱，痰飲犯肺，故咳嗽，痰色白如泡沫，咯吐不利。氣機不暢，氣滯胸中，則胸滿悶窒。肺虛表衛(wèi)不固，則形寒，汗出。肺虛失治節(jié)，氣不帥血，氣滯血瘀，則見舌黯紫。肺腎兩虛，故有舌質(zhì)淡，苔白潤，脈沉細虛數(shù)無力。 診斷：肺脹。 證型：肺腎氣虛。 治法：補肺納腎，降氣平喘。 方劑：補虛湯合參蛤散。 第二章 心系病證第一節(jié) 心悸一、名詞解釋 二、填空1．心悸是指氣血陰陽虧虛，或 ，致 ，心脈不暢， ，引起心中急劇跳動， 、 為主要表現(xiàn)的一種病證。2．心悸為本虛標(biāo)實之證，其本為 、 ，其標(biāo)為 、 、 、 ，臨床表現(xiàn)多為虛實夾雜。3．心悸的病位主要在 ，但其發(fā)病還與 、 、 、 四臟功能失調(diào)有關(guān)。三、單項選擇題1．心悸的發(fā)病除與心有關(guān)外，還與何臟腑功能失調(diào)相關(guān)？（ ） 脾 肝 肝 腎 脾 肝 腎 脾 肝 腎2．心跳急劇，驚慌不安，不能自主是哪一種疾病的主要表現(xiàn)？（ ） 3．心悸氣短，失眠多夢，思慮勞心則甚，神疲乏力，眩暈健忘，面色無華，口唇色淡，納少腹脹，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。治宜選用：（ ） 4．邪毒犯心型心悸的治則是：（ ） ，益氣安神 ，益氣養(yǎng)陰四、簡答題1．談?wù)勑募卤婷}象變化的意義。2．心悸與胸痹心痛的鑒別要點是什么？3．如何辨明驚悸與怔忡？4．簡述心悸的治療原則。五、論述題1． 談?wù)勑募碌牟∫虿C是什么？2．談?wù)勑募碌谋孀C要點。3．試述心悸的辨證及治療。六、病例分析 患者王某，女性，42歲，平素善恐易驚，性格內(nèi)向。就診時證見心悸不寧，坐臥不安，少寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，苔薄白，脈弦細。寫出證候分析、診斷、證型、治法和方劑。167。參考答案一、名詞解釋1．心悸是指氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯，致心失所養(yǎng)，心脈不暢，心神不寧，引起心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主為主要表現(xiàn)的一種病證。2． 奔豚是指病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之。3．卑惵是指痞塞不欲食，心中常有所歉，愛處暗室，或