【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 痛持續(xù)6個(gè)月以上，與胃腸功能不相關(guān)但卻影響病人日常生活。%，病人主要為女性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少存在以下癥狀達(dá)6個(gè)月；(1) 持續(xù)性或基本持續(xù)性腹痛；(2) 疼痛與生理事件(如進(jìn)食、排便或月經(jīng))無(wú)關(guān)或僅偶有關(guān)；(3) 部分喪失日?；顒?dòng)能力；(4) 疼痛并非假裝；(5) 不符合其他可以解釋腹痛癥狀的功能性胃腸疾病治療意見(jiàn)： 治療效果取決于有效的醫(yī)患關(guān)系，包括合理的目的、規(guī)律的隨訪、而且應(yīng)避免使用麻醉藥。對(duì)病人合并存在的抑郁癥狀應(yīng)予治療，小劑量抗抑郁藥對(duì)緩解疼痛和失眠癥狀有一定療效，如果應(yīng)用抗焦慮藥。D2 .非特異性功能性腹痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：不符合功能性腹痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)者。E、膽道功能紊亂臨床分為以下兩種類(lèi)型。El. 膽囊功能紊亂 膽囊功能紊亂的主要癥狀是膽型疼痛，(可能非單一病因)，也無(wú)法排除一些其他疾病如膽囊充盈不良或膽囊過(guò)度敏感.診斷標(biāo)準(zhǔn)：中上腹發(fā)作性的劇烈、穩(wěn)定的疼痛，并符合以下特點(diǎn)：(1) 每次發(fā)作至少持續(xù)30min；(2) 在過(guò)去的12個(gè)月中，癥狀發(fā)生一次或多次；(3) 疼痛穩(wěn)定，影響日?；顒?dòng)或需就醫(yī)。(4) 沒(méi)有器質(zhì)性異常的證據(jù)可解釋病人癥狀；(5) 病人膽囊排空異常臨床評(píng)價(jià)： 篩選檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查、膽汁顯微鏡分析、內(nèi)鏡檢查。膽囊功能紊亂檢查包括CCK一膽囊閃爍圖評(píng)價(jià)膽囊排空功能、經(jīng)腹壁超聲檢查、疼痛激發(fā)試驗(yàn)。診斷性檢查步驟： 對(duì)存在膽道癥狀的病人應(yīng)做肝臟生化檢查、胰酶測(cè)定和腹部超聲檢查。對(duì)癥狀發(fā)生不頻繁且不伴有肝功能異常的病人，通常我們不建議作侵襲性檢查。(1) 如果通過(guò)以上檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，則應(yīng)行CCK一膽囊閃爍圖以評(píng)價(jià)膽囊排空功能，如果排空異常(排出量40%)說(shuō)明膽囊功能紊亂。(2) 如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯排空障礙的原因，可考慮作膽囊切除術(shù)(3) 如果膽囊排空正常，則應(yīng)通過(guò)胃鏡或ERCP從十二指腸引流出膽汁，.(4) 如果膽囊排空正常，應(yīng)考慮作ERCP。如果仍未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石或其他異常，就應(yīng)考慮是Oddi括約肌側(cè)壓的臨床指征了。如果存在Oddi括約肌功能紊亂，則為括約肌切開(kāi)術(shù)等治療的指征。治療意見(jiàn)： 目前的治療方法仍處于理論階段，主要的途徑包括：①改善膽囊運(yùn)動(dòng)功能(如應(yīng)用促動(dòng)力藥增強(qiáng)膽囊收縮，或應(yīng)用熊去氧膽酸減輕疼痛)；②減輕膽囊痛覺(jué)過(guò)敏或炎癥(如應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥)；③膽囊切除術(shù)可作為最后的手段。E2. Oddi括約肌功能紊亂Oddi括約肌功能紊亂指Oddi括約肌的動(dòng)力異常。因膽管與胰管共同通過(guò)Oddi括約肌開(kāi)口達(dá)十二指腸，其功能紊亂不但可引起膽道疾病，還可引起胰腺疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：中上腹發(fā)作性的劇烈、穩(wěn)定的疼痛，并符合以下特點(diǎn)：(1) 每次發(fā)作至少持續(xù)30min；(2) 在過(guò)去的12個(gè)月中，癥狀發(fā)生一次或多次；(3) 疼痛穩(wěn)定，影響日?；顒?dòng)或需就醫(yī)；(4) 沒(méi)有器質(zhì)性異常的證據(jù)可解釋病人癥狀；另外，病人疼痛與以下一項(xiàng)或多項(xiàng)有關(guān)：(1) 血漿轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、結(jié)合膽紅素和(或)胰酶(淀粉酶/脂肪酶)水平升高有助于診斷該癥。(2) 急性復(fù)發(fā)性胰腺炎可提示胰腺型Oddi括約肌功能紊亂。其他與腹痛有關(guān)的臨床特點(diǎn)是：惡心和嘔吐、疼痛放射至背部和(或)肩胛間區(qū)(膽道型)和(或)疼痛可因身體前屈減輕(胰腺型)、進(jìn)食后發(fā)作、夜間痛醒。E2a. 膽道型Oddi括約肌功能紊亂 病人間歇性發(fā)作膽型疼痛，有時(shí)伴有暫時(shí)性膽道梗阻的生化指標(biāo)異常，如血漿轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、結(jié)合膽紅素水平升高。E2b. 胰腺型Oddi括約肌功能紊亂 常見(jiàn)的胰腺型Oddi括約肌功能紊亂表現(xiàn)為典型的胰腺炎樣上腹痛，常向后背放射，伴血漿淀粉酶或脂肪酶升高。這些病人因缺乏傳統(tǒng)上胰腺炎應(yīng)有的病因(結(jié)石或酗酒)，故常被診斷為“特發(fā)性復(fù)發(fā)性胰腺炎”。臨床評(píng)價(jià)： 篩選檢查包括肝臟生化檢查、胰酶測(cè)定、疼痛激發(fā)試驗(yàn)、超聲測(cè)定膽總管直徑、膽囊閃爍圖。侵襲性檢查包括ERCP, Oddi括約肌測(cè)壓。對(duì)癥狀發(fā)生較少且不伴有肝功能和胰酶異常的病人，通常我們不建議作侵襲性檢查，因操作經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師對(duì)存在Oddi括約肌功能紊亂的病人作ERCP或測(cè)壓后易導(dǎo)致并發(fā)癥，以下的建議僅適合于醫(yī)療中心內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。膽道型Oddi括約肌功能紊亂(1) 對(duì)膽囊切除術(shù)后的病人出現(xiàn)膽型疼痛，首先應(yīng)作肝功能和胰酶檢查，并通過(guò)經(jīng)腹壁超聲檢查、膽汁分析、MRCP和超聲內(nèi)鏡、ERCP等排除可能的器質(zhì)性疾病。(2) 膽囊閃爍圖檢查是Oddi括約肌測(cè)壓前的篩選檢查。(3) 如果測(cè)壓結(jié)果正常，應(yīng)進(jìn)一步查找其他引起Oddi括約肌功能紊亂的原因。(4) 應(yīng)采用內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)治療Oddi括約肌狹窄。(5) 對(duì)Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)障礙者可試用藥物治療。胰腺型Oddi括約肌功能紊亂(1) 經(jīng)ERCP排除器質(zhì)性異常后，有指征作膽、胰括約肌測(cè)壓。(2) 如發(fā)現(xiàn)膽道Oddi括約肌功能紊亂，應(yīng)作內(nèi)鏡下膽道括約肌切開(kāi)術(shù)。(3) 對(duì)僅胰腺Oddi括約肌功能紊亂或合并膽道Oddi括約肌功能紊亂者應(yīng)作括約肌成形術(shù)和胰中隔成形術(shù)。目前正在開(kāi)展結(jié)合內(nèi)鏡下膽、胰括約肌切開(kāi)術(shù)的研究。治療意見(jiàn)：治療目的為減輕膽汁與胰液排出的阻力，可能具有療效的藥物包括(1) CCK，胰高血糖素等激素，可能暫時(shí)性降低Oddi括約肌張力。(2) 硝苯地平等鈣通道阻滯劑1020mg口服，降低Oddi括約肌壓力，對(duì)膽道運(yùn)動(dòng)紊亂者可減輕其周期性收縮。(3) 硝酸酯類(lèi)藥物至少在短期內(nèi)可降低括約肌壓力，緩解癥狀。(4) 肉毒桿菌毒素是潛在的膽堿能釋放抑制劑，注射在括約肌內(nèi)可降低其壓力，促進(jìn)膽汁排出，部分緩解癥狀。內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)是膽道型Oddi括約肌功能紊亂病人最常用的治療手段，較之經(jīng)腹手術(shù)經(jīng)濟(jì)且風(fēng)險(xiǎn)小，并可緩解55%59%病人的臨床癥狀。對(duì)胰腺型Oddi括約肌功能紊亂病人，不僅需作膽道括約肌切開(kāi)術(shù)，還需作胰管括約肌切開(kāi)術(shù)。外科可通過(guò)經(jīng)十二指腸括約肌成形術(shù)和胰管成形術(shù)而達(dá)70%的有效率。內(nèi)鏡下胰管括約肌成形術(shù)尚處于研究階段。F、肛直腸功能紊亂F1 功能性大便失禁 功能性大便失禁是指反復(fù)發(fā)生糞便不受控制地排出，而沒(méi)有任何神經(jīng)源性或解剖上的病因，與由神經(jīng)損傷、直腸粘膜脫垂引起的大便失禁是不同的。但是，由神經(jīng)源性或解剖上原因引起的大便失禁可以和功能性大便失禁并存。歐美成人中大便失禁發(fā)生率(包括器質(zhì)性)約為2%7%，護(hù)理院中更達(dá)到30%。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在任何連續(xù)4年中反復(fù)發(fā)生糞便不受控制地排出至少持續(xù)1個(gè)月，并伴有：(1) 糞便嵌塞；或(2) 腹瀉；或(3) 沒(méi)有肛管括約肌結(jié)構(gòu)異常和功能紊亂。臨床評(píng)估： 由便秘或腹瀉診斷功能性大便失禁通?？梢杂刹∈芳绑w檢獲得。但必須排除：①由于直腸脫垂引起的內(nèi)褲污染；②精神上無(wú)行為控制能力，③故意污染。治療意見(jiàn)： 對(duì)于和便秘相關(guān)的大便失禁病人，通過(guò)排便習(xí)慣訓(xùn)練，大約60%的兒童可得到完全的控制。對(duì)年齡較大的失禁病人，每日使用滲透性緩瀉藥(如：乳果糖l0ml, 2次/d)合并每周使用灌腸藥在多于90%的病人中認(rèn)為是有效的。對(duì)于和腹瀉相關(guān)的大便失禁的病人，推薦使用鹽酸洛哌丁胺。在排便訓(xùn)練或藥物治療無(wú)效時(shí)可考慮應(yīng)用生物反饋治療。F2 功能性肛管直腸疼痛 功能性肛管直腸疼痛有兩種類(lèi)型：肛提肌綜合征和肛部痛。這兩種類(lèi)型的疼痛通常同時(shí)存在，但可以從疼痛持續(xù)的時(shí)間、頻率及性質(zhì)區(qū)分兩者。必須排除由于缺血、炎癥性腸病、肛裂及肌間膿腫引起的疼痛。F2a 肛提肌綜合征肛提肌綜合征也稱(chēng)為肛提肌痙攣、恥骨直腸肌綜合征、慢性肛部痛、梨狀窩綜合征。疼痛通常為模糊的鈍痛或表現(xiàn)為直腸對(duì)壓力的敏感性增高，通常在坐或躺以后加重，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。%，在女性中更多見(jiàn)，大部分病人年齡在3060歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：下列癥狀在近12個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)12周，但無(wú)需連續(xù)：(1) 慢性或反復(fù)發(fā)作的直腸疼痛感；(2) 疼痛持續(xù)20min或更長(zhǎng)，和(3) 其他引起直腸痛的原因應(yīng)除外，如：缺血、炎癥性腸病、隱窩炎、肌間膿腫、肛裂、痔瘡、前列腺炎和孤立性直腸潰瘍。臨床評(píng)估： 肛提肌綜合征的診斷可以單獨(dú)從癥狀診斷，從后部牽拉恥骨直腸肌引起肛提肌的緊張及敏感或疼