【文章內(nèi)容簡介】 段，稱為新技術(shù)、新項目。新藥品、新器材的臨床驗證不屬本規(guī)定的新技術(shù)、新項目項目。二、準(zhǔn)入制度(一) 準(zhǔn)入條件擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，應(yīng)遵守國家倫理道德要求，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，實行新技術(shù)、新項目患者（家屬）知情同意制度。擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。擬開展的新技術(shù)、新項目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進(jìn)入。擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。(二)準(zhǔn)入程序申報者應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當(dāng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員。 開展新技術(shù)、新項目之前，申報者應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，并收集、整理，寫出書面綜述或報告(附相關(guān)資料)，制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)書面記錄，其結(jié)果由開展項目責(zé)任人寫出書面報告。經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細(xì)填寫《新技術(shù)、新項目申請書》、《新項目、新技術(shù)項目實施計劃書》，并附查新報告及相關(guān)資料送醫(yī)教科；醫(yī)教科對《新技術(shù)、新項目申請書》進(jìn)行初審合格后，報請院專家委員會審核、評估，經(jīng)論證同意后，報請院長審批，院長審批后方可實施。技術(shù)、新項目準(zhǔn)入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好，新項目驗收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)教科存檔備案。三、知情同意制度（一）為對患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實行新技術(shù)、新項目開展患者(家屬)知情同意制度。（二）在開展新技術(shù)、新項目前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點交代新技術(shù)、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在《新技術(shù)、新項目知情同意書》上簽宇后方可實施。四、新技術(shù)開展中評估、中止及重新開展該技術(shù)制度(一)新技術(shù)、新項目一經(jīng)開展，應(yīng)全面地對新技術(shù)、新項目的醫(yī)療安全性、有效性和適宜性進(jìn)行跟蹤，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改正不足，使其更加完善。(二)每年醫(yī)教科組織專家委員會對開展的新技術(shù)、新項目例行檢查1次，項目負(fù)責(zé)人應(yīng)詳細(xì)匯報新技術(shù)、新項目開展的情況，專家委員會提出評估意見，醫(yī)教科備案。(三)醫(yī)教科負(fù)責(zé)監(jiān)察項目的進(jìn)展情況，會同財務(wù)科、經(jīng)管辦對其社會效益和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行綜合評估，向分管院長匯報，對存在問題的項目責(zé)令整改，直至終止。(四)在開展過程中如有技術(shù)難度超出預(yù)料或出現(xiàn)缺陷等問題時，影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全，應(yīng)及時中止該項目，必要時啟動開展新技術(shù)、新項目風(fēng)險預(yù)警機制和損害處置預(yù)案。醫(yī)教科組織專家委員會討論，分析原因，劃分責(zé)任，并下發(fā)中止（或終止）該項目的通知書。(五)在新技術(shù)、新項目開展中如需要改進(jìn)方法、增加或減少項目，需由項目責(zé)任人提出，科主任簽署意見后，書面形式報醫(yī)教科進(jìn)行重新審批。(六)年終各科將對新技術(shù)、新項目完成情況分析總結(jié)，報醫(yī)教科，醫(yī)教科對新技術(shù)、新項目完成情況進(jìn)行統(tǒng)計。對不能按期完成的新項目，項目負(fù)責(zé)人須詳細(xì)說明原因。專家委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑、批評或處罰意見。(七)開展新技術(shù)、新項目項目時限期滿后（一般為1～2年）或開展例數(shù)≥10例，科室寫出總結(jié)報告，經(jīng)醫(yī)教科報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)成常規(guī)技術(shù)項目。(八)開展新技術(shù)、新項目時，可能由于某種原因而采用了中止制度，如果條件成熟，仍可重新開展該技術(shù)。由項目責(zé)任人提出書面申請，報醫(yī)教科進(jìn)行重新審批。五、開展新技術(shù)、新項目風(fēng)險預(yù)警機制及損害處置預(yù)案擬開展的新技術(shù)、新項目因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補救后仍難以處理時，立即向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo)。得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方可繼續(xù)進(jìn)行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)教科負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。六、獎懲與責(zé)任(一)醫(yī)院專家委員會對開展一年及其以上的技術(shù)、新項目項目進(jìn)行評估，對取得良好社會和經(jīng)濟(jì)效益的項目給予一定的獎勵。(二)凡未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)開展的新項目，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即責(zé)令停止，由此引發(fā)的任何問題，由當(dāng)事人及其科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任。本辦法由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。查對制度一、臨床查對制度開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料，加以核實。執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進(jìn)行“三查七對”【口服藥：三查：（１）擺藥后查對；（２）發(fā)藥前查對；（３）發(fā)藥時查對。五對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對日期時間。注射藥：三查：（１）查藥液是否有沉淀及變質(zhì)；（２）查有效期及配伍禁忌；（３）查針筒、針頭是否銳利及漏水，安瓿是否有裂痕破損。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、對方法】。搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。采集標(biāo)本時應(yīng)查對患者姓名、性別、床號與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。二、輸血查對制度確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單、記錄單、化驗單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、科別、床號、住院病歷號、血型和診斷，采集血樣。醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣、輸血申請單、記錄單、化驗單送交輸血科時，雙方進(jìn)行逐項核對。輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進(jìn)行交叉配血。輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后填寫配血試驗結(jié)果。配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院病歷號、科別、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、科別、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。三、手術(shù)查對制度手術(shù)前接患者時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對患者的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對患者的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。手術(shù)中切除病灶或器官時，應(yīng)再次核實，確認(rèn)無誤后方可實施切除手術(shù)。術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。術(shù)后患者送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時，交接雙方應(yīng)再次對患者的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對交接。四、發(fā)藥查對制度藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對處方用藥的適宜性進(jìn)行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地檢查藥品的外觀質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確。配方時應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定，核對病人姓名、藥品名稱、劑量是否與處方相符。發(fā)藥時應(yīng)查對所發(fā)藥品的用法、數(shù)量是否與處方相符；查對病人姓名、查對瓶簽、藥袋用法書寫有無錯誤，經(jīng)以上核對無誤時方可將藥品發(fā)出。藥學(xué)人員對麻醉、精神藥品等特殊管理藥品的處方應(yīng)查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。門急診配藥窗口在發(fā)藥時應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時必須在發(fā)送前核對無誤后才能發(fā)出，病區(qū)護(hù)士收到藥品后應(yīng)當(dāng)即點清藥品和數(shù)量。五、醫(yī)技檢查查對制度臨床檢驗、病理檢查，應(yīng)對接受的標(biāo)本進(jìn)行查對：姓名、性別、住院病歷號、科別、床號、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應(yīng)對結(jié)果認(rèn)真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。影像檢查時，應(yīng)對患者的姓名、性別、住院病歷號、科別、床號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對。放射線透視時如有疑問，應(yīng)及時請上級醫(yī)師核對；Ｘ線拍片診斷報告盡量做到集體討論后發(fā)出；特殊造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、試敏情況及搶救準(zhǔn)備工作是否落實等。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。放射、病理、心（腦、?。╇妶D、核醫(yī)學(xué)、康復(fù)、超聲波、內(nèi)窺鏡、高壓氧等部門在接受病人的標(biāo)本檢查單、治療單時，要查對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號、檢查或治療要求及部位等。檢查報告發(fā)出前要仔細(xì)核對。六、供應(yīng)室查對制度接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、性能、有無破損及初步清潔處理情況。準(zhǔn)備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、性能、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。醫(yī)患溝通制度為保護(hù)患者的合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)合衛(wèi)計委發(fā)[2005]139號《關(guān)于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》的要求，制定我院的醫(yī)患溝通制度。一、醫(yī)患溝通時間及內(nèi)容（一）院前溝通：患者到我院來就診，首先需要由門（急）診醫(yī)師接診，在門（急）診醫(yī)師接診時就需要與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。（二