煙酸辛伐他汀緩釋片藥理臨床立項(xiàng)評(píng)估doc(編輯修改稿)
2025-08-11 05:52 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 缺血性心血管病合并糖尿病。冠心病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死）、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀動(dòng)脈介入治療及旁路移植術(shù)后患者。冠心病等危癥是指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管事件的危險(xiǎn)大于15%，包括：①有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化，包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ缍虝盒阅X缺血）等；②糖尿??；③有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10 年危險(xiǎn)大于20%。血脂異常以外的心血管病主要危險(xiǎn)因素包括：①高血壓（血壓≥140/90mmHg 或已接受降壓藥物治療）；②吸煙；③低HDLC 血癥[HDLC(40mg/dl)]。④肥胖(體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m2)；⑤早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)55歲或一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)65歲）；⑥年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）。HDLC≥(60mg/dl)為負(fù)性危險(xiǎn)因素，它的出現(xiàn)可抵消一個(gè)危險(xiǎn)因素。(2)根據(jù)血脂異?；颊咝难懿∥ｋU(xiǎn)等級(jí)指導(dǎo)臨床治療措施及決定TC和LDLC的目標(biāo)水平。此外，血清TG的理想水平是(150mg/dl)，HDLC的理想水平為≥(40mg/dl)。(TLC)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持。根據(jù)患者血脂異常的程度、分型以及性別、年齡和勞動(dòng)強(qiáng)度等制訂食譜。高膽固醇血癥要求采用低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食，增加不飽和脂肪酸；外源性高甘油三酯血癥要求改為嚴(yán)格的低脂肪飲食，脂肪攝入量30%總熱量；內(nèi)源性高甘油三酯血癥要注意限制總熱量及糖類，減輕體重，并增加多不飽和脂肪酸。，保持合適的體重指數(shù)(BMI)。；限鹽；限制飲酒，禁烈性酒。(1)羥甲基戊二酰輔酶A(HMGCoA)還原酶抑制劑（他汀類）競(jìng)爭(zhēng)性抑制體內(nèi)膽固醇合成過(guò)程中限速酶（HMGCoA還原酶）活性，從而阻斷膽固醇的生成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面的LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝。主要降低血清TC和LDLC，也在一定程度上降低TG和VLDL，輕度升高HDLC 水平。適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。他汀類是目前臨床上最重要的，應(yīng)用最廣的降脂藥。主要制劑和每天劑量范圍為：洛伐他汀(lovastatin)10～80mg；辛伐他汀(simvastatin)5～40mg；普伐他汀(pravastatin)10～40mg；氟伐他汀(fluvastatin)10～40mg；阿托伐他汀(atorvastatin)10～80mg；瑞舒伐他汀(rosuvastatin)10～20mg。除阿托伐他汀可在任何時(shí)間服藥外，其余制劑均為晚上一次口服。他汀類副作用較輕，少數(shù)患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，極少嚴(yán)重者橫紋肌溶解而致急性腎衰竭。他汀類與其他調(diào)脂藥（如貝特類、煙酸等）合用時(shí)應(yīng)特別小心。不宜與環(huán)孢霉素、雷公藤、環(huán)磷酰胺、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素以及吡咯類抗真菌藥（如酮康唑）等合用。兒童、孕婦、哺乳期婦女和準(zhǔn)備生育的婦女不宜服用。(2)苯氧芳酸類（貝特類）：激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)α，刺激LPL、ApoA Ⅰ和ApoAⅡ基因表達(dá)，抑制ApoCⅢ基因表達(dá)，增強(qiáng)LPL 的脂解活性，促進(jìn)VLDL 和TG 分解以及膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。主要降低血清TG、VLDLC，也可在一定程度上降低TC 和LDLC，升高HDLC。適應(yīng)證為高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。主要制劑如下：非諾貝特(fenofibrate)，每天3 次或微粒型0. 2g，每天1 次；苯扎貝特(bezafibrate)，每天3 ，每晚1 次。吉非貝齊(gemfibrozil)和氯貝丁酯(clofibrate)因副作用大，臨床上已很少應(yīng)用。主要副作用為胃腸道反應(yīng)；少數(shù)出現(xiàn)一過(guò)性肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高，如明顯異常應(yīng)及時(shí)停藥；可見(jiàn)皮疹、血白細(xì)胞減少。貝特類能增強(qiáng)抗凝藥物作用，兩藥合用時(shí)需調(diào)整抗凝藥物劑量。禁用于肝腎功能不良者以及兒童、孕婦和哺乳期婦女。(3)煙酸類：煙酸屬B 族維生素，其用量超過(guò)作為維生素作用的劑量時(shí)，有調(diào)脂作用。作用機(jī)制未明，可能與抑制脂肪組織脂解和減少肝臟中VLDL 合成和分泌有關(guān)。能使血清TG、VLDLC 降低，TC 和LDLC 也降低，HDLC 輕度升高。適應(yīng)證為高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。主要制劑有：煙酸( nicotinic acid，niacin) ，每天3次口服，漸增至1～2g/d；阿昔莫司（acipimox，氧甲吡嗪），每天1～3 次，餐后口服。煙酸主要副作用為面部潮紅、瘙癢和胃腸道癥狀，偶見(jiàn)肝功能損害，有可能使消化性潰瘍惡化，糖尿病患者一般不宜用煙酸。煙酸緩釋片能顯著改善藥物耐受性及安全性，從低劑量開(kāi)始，漸增至理想劑量，推薦劑量為1～2g，每晚一次用藥。阿昔莫司副作用較少。(4)膽酸螯合劑（樹(shù)脂類）：屬堿性陰離子交換樹(shù)脂，在腸道內(nèi)與膽酸不可逆結(jié)合，阻礙膽酸__的腸肝循環(huán)，促使膽酸隨糞便排出，阻斷其膽固醇的重吸收。通過(guò)反饋機(jī)制，上調(diào)肝細(xì)胞膜表面的LDL 受體，加速血中LDL 清除，降低TC 和LDLC。適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽圍醇升高為主的混合性高脂血癥。主要制劑及每天劑量范圍為：考來(lái)烯胺(cholestyramine，消膽胺)4～16g，考來(lái)替哌(colestipol，降膽寧)5～20g，從小劑量開(kāi)始，l～3 個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量。主要副作用為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘。也可干擾其他藥物的吸收，如葉酸、地高辛、貝特類、他汀類、抗生素、甲狀腺素、脂溶性維生素等，可在服用本類藥物前1～4 小時(shí)或4 小時(shí)后服其他藥物，必要時(shí)補(bǔ)充維生素A、D、K。(5)依折麥布(ezetimibe)：腸道膽固醇吸收抑制劑?？诜蟊谎杆傥?，結(jié)合成依折麥布葡萄醛甘酸，作用于小腸細(xì)胞刷狀緣，抑制膽固醇和植物固醇吸收；由于減少膽固醇向肝臟釋放，促進(jìn)肝臟LDL 受體合成，又加速了LDL 的代謝?？山档脱錖DLC 水平，適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥，單藥或與他汀類聯(lián)合治療。常用劑量為10mg，每天1 次。常見(jiàn)副作用為頭痛和惡心，有可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高。(6)普羅布考：通過(guò)滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝，而產(chǎn)生調(diào)脂作用?？山档蚑C 和LDLC，而HDLC 也明顯降低，但認(rèn)為可改變后者的結(jié)構(gòu)和代謝，使其逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的功能得到提高。適應(yīng)證為高膽固醇血癥，尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。常用劑量為0. 5g，每天2 次口服。常見(jiàn)副作用為惡心。偶見(jiàn)QT 間期延長(zhǎng)，為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。(7) n3 脂肪酸制劑：n3（ω3）長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸包括二十碳五烯酸(EPA)
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