重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療(編輯修改稿)
2025-08-11 04:51 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以在短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對(duì)革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌的抗生素；涂片細(xì)菌陽性時(shí)常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細(xì)菌與培養(yǎng)出的細(xì)菌一致時(shí)，可證實(shí)隨后的痰培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌。結(jié)核感染時(shí)抗酸染色陽性。真菌感染時(shí)痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時(shí)見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。④其他 在軍團(tuán)菌的流行地區(qū)或有近期2周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團(tuán)菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團(tuán)菌的檢測(cè)。對(duì)于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%80%，特異性90%，不受抗生素使用的影響。對(duì)軍團(tuán)菌的檢測(cè)，在發(fā)病的第一天就可陽性，并持續(xù)數(shù)周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏診?？焖倭鞲胁《究乖瓩z測(cè)陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。⑵ 細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果（通常細(xì)菌、非典型病原體）診斷意義的判定如下：1） 確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養(yǎng)＋＋)、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本≥104cfu/ml(半定量培養(yǎng)＋~＋＋)、防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標(biāo)本103cfu/ml(半定量培養(yǎng)＋)。③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍以上提高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上提高；⑤血清中軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高，或尿中抗原檢測(cè)為陽性可診斷軍團(tuán)菌；⑥從誘生痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲；⑦血清或尿的肺炎鏈球菌抗原測(cè)定陽性；⑧痰中分離出結(jié)核分枝桿菌。2）有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（≥＋＋＋）；②合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌）；③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度≥1：32⑤血清中嗜肺軍團(tuán)菌試管凝聚試驗(yàn)抗體滴度一次高達(dá)1：320或間接熒光試驗(yàn)≥1：320或4倍增高達(dá)1：128。3）無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長(zhǎng)。 影像學(xué)檢查是診斷肺炎的重要指標(biāo)，也是判斷重癥肺炎的重要指標(biāo)之一。肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。影像學(xué)出現(xiàn)多葉或雙肺改變、或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%，提示為重癥肺炎。由于表現(xiàn)具有多樣性，特異性較差。但影像改變?nèi)詫?duì)相關(guān)病原菌具有一定的提示意義（見表1）。表1 肺炎常見的X線表現(xiàn)和相關(guān)病原菌X線表現(xiàn) 相關(guān)病原菌肺葉或肺段實(shí)變 肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌 其他革蘭氏陰性桿菌有空洞的浸潤影 （多個(gè)時(shí)）金黃色葡萄球菌、結(jié)核菌、革蘭氏陰性桿菌浸潤影加胸腔積液 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌、化膿性鏈球菌多種形態(tài)的浸潤影 肺炎支原體、病毒、軍團(tuán)菌（斑片狀或條索狀）彌漫性間質(zhì)浸潤影 軍團(tuán)菌、病毒、卡氏肺孢子蟲 細(xì)菌性肺炎血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多增高，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移。年老體弱及免疫力低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高，但中性粒細(xì)胞的比率仍高。痰呈黃色、黃綠色或黃褐色膿性混濁痰，痰中白細(xì)胞顯著增多，常成堆存在，多為膿細(xì)胞。病毒性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，也可稍高或偏低。繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高。痰涂片所見的白細(xì)胞以單核細(xì)胞為主；痰培養(yǎng)常無致病菌生長(zhǎng)；如痰白細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)包涵體，則提示病毒感染。在重癥肺炎時(shí)可因骨髓抑制出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4109 /L）或血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100109 /L）。二者均提示預(yù)后不良，是診斷重癥肺炎的2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。在感染控制、病程好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)。：肺炎時(shí)由于發(fā)熱、胸痛或病人焦慮可出現(xiàn)呼吸次數(shù)加快，病人可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，PaCO2降低。 重癥肺炎時(shí)由于通氣血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加、彌散功能異常等可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，PaO2小于60mmHg,出現(xiàn)I型呼吸衰竭。痰液過多致氣道堵塞、呼吸淺慢或停止、以往有COPD時(shí)可表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2降低，小于60mmHg,并伴有PaCO250mmHg。：可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高、血清堿性磷酸酶積分改變等提示細(xì)菌感染的變化。腎功能不全時(shí)可有尿改變及血清尿素氮、肌酐升高，尿量20mL/h, 或80mL/4h、血清肌酐177μmol/L( 2mg/dl) BUN20 mg/dL可提示為重癥肺炎。另外也可有肝功能異常；由于病人進(jìn)食差、消耗增加，?？捎械偷鞍籽Y存在。心肌損害可有心肌酶的增高及心電圖的改變?！捐b別診斷】重癥肺炎可以表現(xiàn)不典型，而許多非肺炎的疾病的表現(xiàn)可類似典型肺炎，鑒別診斷具有重要意義。：⑴ 腦炎或腦膜炎等：老年人的重癥肺炎可無典型的肺炎表現(xiàn)，可無咳嗽，甚至無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙，如譫妄、淡漠或昏迷。易被誤診為腦炎或腦膜腦炎。胸片應(yīng)作為常規(guī)檢查，以明確是否肺炎、是否有肺部并發(fā)癥。早期的粟粒性肺結(jié)核、部分卡氏孢子蟲肺炎胸片可正常，應(yīng)提高警惕，仔細(xì)除外。腦CT、腦脊液檢查也是必須的，出現(xiàn)異常支持腦炎、腦膜炎的診斷。但結(jié)核性腦膜炎常有肺結(jié)核存在，腦隱球菌感染常有肺部隱球菌感染，應(yīng)引起注意。病人有頭痛、嘔吐時(shí)也可誤診為腦血管病，腦CT檢查可助鑒別。⑵急腹癥：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛，易被誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍等。病情重時(shí)才就診檢查可出現(xiàn)淀粉酶升高、肝功損害、黃疸、麻痹性腸梗阻等，使鑒別更困難。對(duì)于多系統(tǒng)損害病人應(yīng)警惕
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