重癥肺炎的診斷標準及治療(編輯修改稿)
2025-08-11 04:51 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ，其最大優(yōu)點是可以在短時間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對革蘭氏陽性或陰性細菌的抗生素；涂片細菌陽性時常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細菌與培養(yǎng)出的細菌一致時，可證實隨后的痰培養(yǎng)出的細菌為致病菌。結(jié)核感染時抗酸染色陽性。真菌感染時痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。④其他 在軍團菌的流行地區(qū)或有近期2周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團菌的檢測。對于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%80%，特異性90%，不受抗生素使用的影響。對軍團菌的檢測，在發(fā)病的第一天就可陽性，并持續(xù)數(shù)周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏診?？焖倭鞲胁《究乖瓩z測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標準。⑵ 細菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果（通常細菌、非典型病原體）診斷意義的判定如下：1） 確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養(yǎng)＋＋)、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本≥104cfu/ml(半定量培養(yǎng)＋~＋＋)、防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標本103cfu/ml(半定量培養(yǎng)＋)。③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍以上提高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上提高；⑤血清中軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高，或尿中抗原檢測為陽性可診斷軍團菌；⑥從誘生痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲；⑦血清或尿的肺炎鏈球菌抗原測定陽性；⑧痰中分離出結(jié)核分枝桿菌。2）有意義①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥＋＋＋）；②合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌）；③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度≥1：32⑤血清中嗜肺軍團菌試管凝聚試驗抗體滴度一次高達1：320或間接熒光試驗≥1：320或4倍增高達1：128。3）無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長。 影像學(xué)檢查是診斷肺炎的重要指標，也是判斷重癥肺炎的重要指標之一。肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。影像學(xué)出現(xiàn)多葉或雙肺改變、或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%，提示為重癥肺炎。由于表現(xiàn)具有多樣性，特異性較差。但影像改變?nèi)詫ο嚓P(guān)病原菌具有一定的提示意義（見表1）。表1 肺炎常見的X線表現(xiàn)和相關(guān)病原菌X線表現(xiàn) 相關(guān)病原菌肺葉或肺段實變 肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌 其他革蘭氏陰性桿菌有空洞的浸潤影 （多個時）金黃色葡萄球菌、結(jié)核菌、革蘭氏陰性桿菌浸潤影加胸腔積液 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌、化膿性鏈球菌多種形態(tài)的浸潤影 肺炎支原體、病毒、軍團菌（斑片狀或條索狀）彌漫性間質(zhì)浸潤影 軍團菌、病毒、卡氏肺孢子蟲 細菌性肺炎血白細胞計數(shù)多增高，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移。年老體弱及免疫力低下者的白細胞計數(shù)常不增高，但中性粒細胞的比率仍高。痰呈黃色、黃綠色或黃褐色膿性混濁痰，痰中白細胞顯著增多，常成堆存在，多為膿細胞。病毒性肺炎白細胞計數(shù)一般正常，也可稍高或偏低。繼發(fā)細菌感染時白細胞總數(shù)和中性粒細胞可增高。痰涂片所見的白細胞以單核細胞為主；痰培養(yǎng)常無致病菌生長；如痰白細胞核內(nèi)出現(xiàn)包涵體，則提示病毒感染。在重癥肺炎時可因骨髓抑制出現(xiàn)白細胞減少癥（WBC計數(shù)＜4109 /L）或血小板減少癥（血小板計數(shù)＜100109 /L）。二者均提示預(yù)后不良，是診斷重癥肺炎的2個次要標準。在感染控制、病程好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)。：肺炎時由于發(fā)熱、胸痛或病人焦慮可出現(xiàn)呼吸次數(shù)加快，病人可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，PaCO2降低。 重癥肺炎時由于通氣血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加、彌散功能異常等可出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，PaO2小于60mmHg,出現(xiàn)I型呼吸衰竭。痰液過多致氣道堵塞、呼吸淺慢或停止、以往有COPD時可表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2降低，小于60mmHg,并伴有PaCO250mmHg。：可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高、血清堿性磷酸酶積分改變等提示細菌感染的變化。腎功能不全時可有尿改變及血清尿素氮、肌酐升高，尿量20mL/h, 或80mL/4h、血清肌酐177μmol/L( 2mg/dl) BUN20 mg/dL可提示為重癥肺炎。另外也可有肝功能異常；由于病人進食差、消耗增加，?？捎械偷鞍籽Y存在。心肌損害可有心肌酶的增高及心電圖的改變?！捐b別診斷】重癥肺炎可以表現(xiàn)不典型，而許多非肺炎的疾病的表現(xiàn)可類似典型肺炎，鑒別診斷具有重要意義。：⑴ 腦炎或腦膜炎等：老年人的重癥肺炎可無典型的肺炎表現(xiàn)，可無咳嗽，甚至無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為意識障礙，如譫妄、淡漠或昏迷。易被誤診為腦炎或腦膜腦炎。胸片應(yīng)作為常規(guī)檢查，以明確是否肺炎、是否有肺部并發(fā)癥。早期的粟粒性肺結(jié)核、部分卡氏孢子蟲肺炎胸片可正常，應(yīng)提高警惕，仔細除外。腦CT、腦脊液檢查也是必須的，出現(xiàn)異常支持腦炎、腦膜炎的診斷。但結(jié)核性腦膜炎常有肺結(jié)核存在，腦隱球菌感染常有肺部隱球菌感染，應(yīng)引起注意。病人有頭痛、嘔吐時也可誤診為腦血管病，腦CT檢查可助鑒別。⑵急腹癥：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛，易被誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍等。病情重時才就診檢查可出現(xiàn)淀粉酶升高、肝功損害、黃疸、麻痹性腸梗阻等，使鑒別更困難。對于多系統(tǒng)損害病人應(yīng)警惕
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