4個(gè)藥品不良反應(yīng)doc(編輯修改稿)
2025-08-11 04:33 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 6. 用藥與不良反應(yīng)/事件的出現(xiàn)有無(wú)合理的時(shí)間關(guān)系？ 有√ 無(wú)□7. 反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？ 是√ 否□ 不明□8. 停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？ 是√ 否□ 不明□ 未停藥或未減量□9. 再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用√10. 反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影響來(lái)解釋？是□ 否□ 不明√ ◇嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件是指有下列情形之一者：① 引起死亡致畸、致癌或出生缺陷 □② 對(duì)生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘 □③ 對(duì)器官功能產(chǎn)生永久損傷 □④ 導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng) □◇編碼規(guī)則：省(自治區(qū)、直轄市) 市（地區(qū)） 縣（區(qū)） 單位 年代 流水號(hào)□□ □□ □□ □□□□ □□□□ □□□□□注：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市（地區(qū)）、縣（區(qū)）編碼按中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼填寫?！ 挝痪幋a第一位如下填寫：醫(yī)療機(jī)構(gòu)軍隊(duì)醫(yī)院計(jì)生機(jī)構(gòu)生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)企業(yè)5。 個(gè)人報(bào)告單位編碼一欄填寫6000◇ 注：通用名稱一欄，首次獲準(zhǔn)進(jìn)口5年內(nèi)的進(jìn)口品種用*注明國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心 通信地址：北京市崇文區(qū)法華南里11號(hào)樓二層 通信地址：郵 編：100061 郵 編： 電 話：（010）67164979 電 話：傳 真：（010）67184951 傳 真：E – mail ：report@ E – mail： 附表1 制表單位：國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥 品 不 良 反 應(yīng) / 事 件 報(bào) 告 表新的□ 嚴(yán)重□一般√ 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)□ 生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)企業(yè)□ 個(gè)人□ 編碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 單位名稱： 部門： 電話： 報(bào)告日期：2011年8月28日 患者姓名 劉志文性別：男√女□出生日期：1958 年6月9日民族 ：漢體重 ：59(kg)聯(lián)系方式家族藥品不良反應(yīng)/事件：有□無(wú)□不詳√既往藥品不良反應(yīng)/事件情況： 有□ 無(wú)□ 不詳√不良反應(yīng)/事件名 稱： 水腫不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間： 2011 年 8月 12日病歷號(hào)/門診號(hào)（企業(yè)填寫醫(yī)院名稱） 1108007不良反應(yīng)/事件過(guò)程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況：患者主因糖尿病就診， 3/日，一月余，出現(xiàn)雙下肢、眼瞼部水腫，停藥后癥狀逐漸緩解。未對(duì)原患疾病造成不良后果。商品名稱通用名稱（含劑型，監(jiān)測(cè)期內(nèi)品種用*注明）生產(chǎn)廠家批號(hào)用法用量用藥起止時(shí)間用藥原因懷疑藥品鹽酸二甲雙胍片河北醫(yī)科大學(xué)制藥廠110303 3/日—降血糖并用藥品不良反應(yīng)/事件的結(jié)果： 治愈√ 好轉(zhuǎn)□ 有后遺癥□ 表現(xiàn)： 死亡□ 直接死因： 死亡時(shí)間： 年 月 日原患疾?。禾悄虿?duì)原患疾病的影響： 不明顯√ 病程延長(zhǎng)□ 病情加重□ 導(dǎo)
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