【文章內(nèi)容簡介】 管點），注意有無壓痛。檢查肝區(qū)叩擊痛，用左手掌平放在右季肋區(qū)，右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背，詢問叩擊 時有無疼痛。 液波震顫檢查時， 檢查者左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹壁 , 右手四指并攏屈曲，用右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁。如左手掌有波動感 , 為排除腹壁本身振動的傳導(dǎo)，則請被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上 , 再叩擊對側(cè)腹壁 , 如貼于右腹壁的手掌仍有被液體沖擊的感覺，則為液波震顫陽性。 檢查者左耳湊近被檢者上腹部，右手示、中、環(huán)三指并攏置于上腹部，手指與腹壁呈 70? 作數(shù)次急速有力的沖擊動作， 如聞及氣體和液體相撞擊的聲音即為振水音。 腹部叩診音分布檢查同淺觸診，從左下腹開始，以逆時針方向叩診，以發(fā)現(xiàn)有無 異常的濁音或?qū)嵰簟? 移動性濁音的叩診先從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動。當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r，板指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處，聽取音調(diào)是否變?yōu)楣囊?。然后向右?cè)移動叩診，板指移動不便時可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達濁音區(qū)。叩診板指固定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身 180? 呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩 12 診 , 聽取叩診音之變化。如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位移動而變動之現(xiàn)象，為移動性濁音陽性。 右下腹聽診腸鳴音 (1 分鐘）。在臍部和臍上兩側(cè)聽診有無血管雜音。鑒于腹部觸診和叩診可能影響腸鳴音的活躍程度，可根 據(jù)?？魄闆r，腹部檢查改為視、聽、觸、叩的順序進行。 雙手觸摸兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。比較兩側(cè)股動脈的搏動是否存在，搏動強度是否一致，并將聽診器體件置于股動脈搏動處，聽診有無射槍音；稍加用力，注意有無 Duroziez 雙重雜音。 取棉簽分別沿肋弓、臍水平、腹股溝，由外向內(nèi)輕劃刺激腹壁，先左后右，左右對比，檢查上、中、下腹壁反射是否引出。 蓋好被子，視診 上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上 3～ 4cm 處皮膚彈性。觸診左滑車上淋巴結(jié)時，用左手扶托被檢查者左前臂，并屈肘約 90?，以右手小指固定在被檢者的肱骨內(nèi)上髁，示指、中指及環(huán)指并攏，在其上 2～ 3cm處肱二、三頭肌之間的肌溝中，縱行、橫行滑動觸摸滑車上淋巴結(jié)。同法檢查右上臂皮膚彈性和右滑車上淋巴結(jié)。 比較雙側(cè)橈動脈搏動是否一致，有無交替脈。請被檢者深吸氣，檢查有無奇脈。左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕橈動脈處，將被檢者前臂抬高過頭，感覺橈動脈的搏動，判斷有無水沖脈。用手指輕壓被檢者指甲末端，觀察有無紅白交替現(xiàn) 象，即毛細(xì)血管征。 請被檢者活動上肢，觀察有無運動功能障礙或異常。右手置被檢者上臂內(nèi)側(cè)，囑被檢者作屈肘動作；右手置被檢者前臂外側(cè)，囑其作伸肘運動，觀察肌肉克服阻力的力量，即肌力。相同方法測試右前臂肌力，并與左側(cè)作比較。請被檢者雙手緊握檢查者示指、中指和環(huán)指，檢查者用力回抽，以比較雙側(cè)握力。 以左手托被檢者屈曲的肘部，將大拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指甲，觀察前臂的屈曲動作，即肱二頭肌反射。用叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，觀察前臂的伸展運動，為肱三頭肌反射。使被檢查者腕部橈側(cè)面向上，并 使腕關(guān)節(jié)自然下垂，用叩診錘叩擊橈骨莖突上方，觀察前臂前旋、屈肘動作，為橈骨膜反射。檢查者左手握住被檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持被檢者中指，稍向上提，使腕部處于過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中 13 指指甲，如果其余四指有輕微的掌屈動作，則為 Hoffmann 征陽性。同樣的方法檢查右側(cè)。 暴露下肢，視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。使被檢者屈膝，觸摸國窩淋巴結(jié)，觸壓脛骨前緣內(nèi)側(cè)有無壓陷性水腫 , 先檢查左下肢，后查右下肢。 雙手同時觸摸兩側(cè)第 2 趾骨間足背動脈，并作比較。 請被檢查者活動下肢 ,觀察有無 運動功能障礙。用手握住小腿下部，囑被檢者作屈腿動作；用手置于受檢者脛骨下方并施加壓力，請受檢者對抗阻力作伸膝動作，檢查肌力并兩側(cè)對比。 用左手在國窩處托起下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱，觀察小腿伸展動作，先查左側(cè)后查右側(cè)膝反射。使被檢者髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，下肢外旋外展位，用左手使足掌背屈呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟鍵，觀察足向跖面屈曲運動。同樣方法檢查右側(cè)跟腱反射。 用手托住被檢者左踝部，用叩診錘柄或鈍竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向大拇趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足趾跖屈 ，為Babinski征陰性。再檢查右側(cè) Babinski征。用拇指和示指或示指和中指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)為拇指緩緩背伸，其它四趾呈扇形展開，稱 Oppenheim征陽性。將膝部稍抬起，右手拇指及其它四指捏壓腓腸肌，稱 Gordon 征，陽性表現(xiàn)同 Babinski征和 Oppenheim 征。均先查左側(cè)后右側(cè)。 先使被檢者一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，左手置于膝關(guān)節(jié)上，右手置踝部并抬高小腿， Kernig征陽性者伸膝受限伴有疼痛，而且對側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲。先查左側(cè)后右側(cè)。 蓋好被子，收拾完畢后，感謝被檢者的配合 ，并道別。 【 考核標(biāo)準(zhǔn) 】（總分 210） 血壓測量（ 10 分） 淺表淋巴結(jié) （ 10 分） 眼（眼結(jié)膜、眼球運動、對光反射） （ 10 分） 檢查鼻旁竇、咽、扁桃體 。（ 10 ） 頸部（甲狀腺觸診、氣管觸診） （ 10 分） 外周血管檢查 （ 10 分） 14 胸部視診 （ 10 分） 胸（肺）部觸診 （ 10 分） 胸（肺）部叩診（肺部叩診的方法、肺下界移動度） （ 10 分） 胸部（肺）聽診 （ 10 分） 1 心臟視診 （ 10 分） 1 心臟觸診 （ 10 分） 1 心臟間接叩診 （ 10 分） 1 心臟聽診 （ 10 分） 1 腹部視診（體表標(biāo)志與分區(qū)、視診方法與內(nèi)容） （ 10 分） 1 腹部觸診（觸診方法、腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、液波震顫 （ 10 分） 1 肝、脾、膽囊觸診 （ 10 分） 1 腹部叩診（腹部叩診方法、移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛、肝上界） （ 10 分） 1 深、淺反射 （ 10 分） 腦膜剌激征 （ 10 分） 2 錐體束病理反射 （ 10 分） 15 六步洗手法 （參見衛(wèi)生部?醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范?） 一、 醫(yī)務(wù)人員在下列 情況下應(yīng)當(dāng)洗手： （一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后； （二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后； （三）穿脫隔離衣前后，摘手套后； （四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后； （五）當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。 二、 醫(yī)務(wù)人員洗手的方法是： （一）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕； （二）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手 指和指縫； （三）認(rèn)真揉搓雙手至少 15 秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為： 1. 掌心相對，手指并攏，相互揉搓； 2. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行； 3. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓； 4. 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； 5. 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； 6. 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； 7．必要時增加對手腕的清洗。 7．必要時增加對手腕的清洗。 1. 掌心對掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心對手背搓揉 3. 手指交叉，掌心對掌心搓揉 16 4. 雙手互握搓揉手指 （四）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。 三、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循以下方法： （一）清洗雙手、前臂及上臂下 1/3。具體步驟是： ，并按要求修剪指甲； 、前臂和上臂下 1/3，清潔雙手時，應(yīng)清潔指甲下的污垢； 、前臂和上臂下 1/3； 、前臂和上臂下 1/3。 （二）進行外科手消毒時，應(yīng)將適量的手消毒劑認(rèn)真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下 1/3，充分揉搓 2～ 6 分鐘，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下 1/3，用無菌巾徹底擦干；如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。 （三）醫(yī)務(wù)人員進行外科手消毒時禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后應(yīng)當(dāng)清潔雙手后，再進行其他操作。 【 考核標(biāo)準(zhǔn) 】（總分 100） 醫(yī)務(wù)人員在哪些情況下應(yīng)當(dāng)洗手？（ 10分） 醫(yī)務(wù)人員洗手的方法 （ 50分） 醫(yī)務(wù)人員外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循的方法（ 40 分） 17 心肺腦復(fù)蘇（ CPCR）搶救程序 （根據(jù) CPR 2020 國際指南 —— ?三階段 ABCD 四步法?） 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或／和突然意識喪失 （可能伴臨終前異常呼吸或全身抽搐） 最初階段的 緊急處置 除顫放電后，立即按 30： 2比例 繼續(xù)給予 五 個輪回的人工按壓與通氣 首先實施? 第一個 abcd? —— 基礎(chǔ)生命支持（ BLS）： 第一步 a、 判斷（ Assessment） 及開放氣道（ Airway） （ 1）判斷周圍環(huán)境安全后，立即上前檢查病人意識 （ 2）確定病人昏迷馬上高聲呼救，現(xiàn)場分工、指派任務(wù) （ 3）擺放搶救體位、解開衣服，置病人于硬床板上 （ 4）檢查清理口腔，用?壓頭抬頦?法開放氣道 （ 5）開通靜脈通 路、準(zhǔn)備氧氣面罩、速拿除顫儀、連接吸引器 第二步 b、判斷及人工呼吸（ Breathing， 口對口或者氧氣面罩方式） （ 1）快速檢查病人 有無 自主呼吸（?一看、二聽、三感受?） （ 2）如果呼吸停止，立即給予 兩次 人工呼吸，試探氣道是否暢通 第三步 c、 判斷及建立 循環(huán)（ Circulation） （ 1）快速檢查病人循環(huán)征象（判斷有無心跳， 10 秒鐘完成） （ 2）如果當(dāng)場目擊成人心搏驟停， 并在做胸外心臟按壓的同時盡快打開和連接除顫儀！ （ 3）而對于非目擊的心臟停搏或者兒童心搏驟停，則應(yīng) 立即實施 徒手 CPR五個周期（從 胸外心臟按壓開始），然后再考慮除顫 第四步 d、電擊除顫（ Defibrillation）與復(fù)蘇首選藥物（ Druggery） （ 1）如 ECG為室顫給予一次電擊除顫，雙向波 200J/單向波 360J （ 2）腎上腺素 1 mg 靜脈注射（每隔 35分鐘重復(fù)給藥一次） 18 暫停 CPR，全面檢查評估基礎(chǔ)生命支持的復(fù)蘇效果 （包括病人呼吸循環(huán)、意識瞳孔、脈搏血壓、心電監(jiān)護并描圖等） 準(zhǔn)備氣管插管物品， 恢復(fù)體位、吸氧， 期間持續(xù)不斷 地胸外心臟按壓 送 ICU進一步救治 如果心肺復(fù)蘇成功 否 則 ? 慢性死亡 ?一般心肺復(fù)蘇持續(xù)搶救半小時 而對于? 猝死 ?必須進行超長時間的高級生命支持 第二階段處置 —— 高級生命支持（ ACLS），進入? 第二個 ABCD?： A、氣管插管建立暢通的人工氣道； B、接人工呼吸機正壓通氣和給氧； C、持續(xù)胸外 /內(nèi)心臟按壓 100次 /分 （此時不再與人工呼吸交替）； D、（ 1）反復(fù)電擊除顫與藥物除顫（胺碘酮或利多卡因緩慢靜注，糾正酸中毒）（ 2）緊急心臟電起搏或藥 物起搏（阿托品靜注與異丙腎上腺素靜滴）；（ 3）全身物理降溫（包括頭部冰帽）；（ 4）鑒別診斷、查找引起心搏驟停的原因（抽驗動、靜脈血）。 進入? 第三個’ ABCD?，心肺復(fù)蘇成功后的進一步處置： A、 Aid 呼吸循環(huán)支持療法： 人工呼吸機正壓支持 強心、升壓、抗休克 糾正嚴(yán)重心律失常 糾正水電酸堿失衡； B、 Brain 腦復(fù)蘇與促清醒： 降低顱內(nèi)高壓 腦保護劑和營養(yǎng)液 32℃亞低溫人工冬眠 必要時中樞興奮劑促醒； C、 Care 在 ICU重癥監(jiān)護， 防治多臟器功能衰竭； D、 Diagnosis 確診并 袪 除 病因，進行對因治療。 如果心肺復(fù)蘇失敗 如果心肺復(fù)蘇成功 19 （尤其 非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，如觸電、溺水、機械窒息等 ） 直至診斷病人 生物學(xué)死亡 ，方才最后終止搶救、尸體料理 （必須有長達 1分鐘的死亡心電圖持續(xù)描圖證實） 請參照? 凱里市人民醫(yī)院心肺復(fù)蘇培訓(xùn)資料 （一）、（二）?學(xué)習(xí) 【 考核標(biāo)準(zhǔn) 】（總分 100） 準(zhǔn)備工作（ 10 分） （ 1）儀表端莊，衣帽整齊（ 5分）根據(jù)情況酌情扣分 （ 2）備齊用物（ 5分） 操作（ 70分） （ 1）體位 (5分 ) （ 2）判斷意識（ 5分） （ 3）觸摸頸動脈：（ 3分） （ 4）暢通氣道（ 11分） （ 5） 判斷呼吸（ 5） （ 6） 建立人工呼吸：（ 10分） (7) 胸外心臟按壓（ 25分） (8) 心臟按壓與吹氣的配合（ 6 分） 終末質(zhì)量評價（ 20分） 20 胸膜腔穿刺術(shù) 【適應(yīng)證】 診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)。 穿刺抽液或抽氣，減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。