【正文】 人工氣腹作為診斷和治療手段。 術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直逐步刺人腹壁，當(dāng)針體抵抗感突然消失時即可抽取腹水，將腹水置于無菌試管中以備 檢查，并記錄抽取的腹水量。 器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包、無菌手套、治療盤 （碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、玻片及推片、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。 早期顱內(nèi)高壓的診斷性穿刺。 接測 壓表（或測壓管），測量腦脊液壓力（正常 70～ 180mmH2O或 40～ 50 滴 /min)。 （ 2）接好導(dǎo)聯(lián)線，左手黃線，右手紅線，左足綠線，右足黑線，胸前接 V1V6 六 個。 ＝ 75 次 /min。 (一 )肥皂洗刷乙醇浸泡法： 將雙手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自來水沖洗干凈。 (四 )連續(xù)手術(shù)洗手法 ： 如有兩個手術(shù)需連續(xù)進(jìn)行，手套及手術(shù)衣的更換，以及洗泡手的方法如下： 手術(shù)后洗 凈手套上的血跡，先脫手術(shù)衣，后脫手套，脫手術(shù)衣時，將手術(shù)衣自背部向前反折脫去。 (3)雙手在身前交叉提起腰帶，由巡回護(hù)士在背后接過腰帶并協(xié)助系好腰帶和后面的衣帶。 A、 戴干無菌手套 具體步驟 ： ① 先穿手術(shù)衣，后戴手套。 (5)手不可碰到手術(shù)區(qū)。傷口初期處理的好壞，對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態(tài)的恢復(fù)起決定性作用，應(yīng)予以重視 。 ② 檢查傷口，清除血凝塊和異物 。 清創(chuàng)時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進(jìn)愈合，保存功能。 【 操作方法 】 清洗去污： ① 用無菌紗布覆蓋傷口 。 以腹部手術(shù)為例：需消毒巾 4 塊，薄膜手術(shù)巾 1塊，中單 2 條，剖腹單 1 條。其步驟為： (1)助手從器械護(hù)士手中接過盛有浸蘸消毒液紗球的消毒彎盤與敷料鉗。 (3)對好兩只手套，使兩只手套的拇指對向前方并靠攏。 【禁忌證】 手臂皮膚破損或有化膿性感染。 浸泡 5 分鐘后，懸空舉起雙手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，雙手上舉胸前呈拱手姿勢進(jìn)入手術(shù)間內(nèi)，待手臂上消毒液干后再穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。做出心電圖診斷。所謂電壓標(biāo)準(zhǔn)化，就是記錄心電圖時，調(diào)節(jié)電流計的靈敏度，當(dāng)電流計通過 1毫伏電壓的電流時，記錄筆 偏動應(yīng)為 10 毫米，不足或超過 10毫米，則會影響波形電壓測量的準(zhǔn)確性。 （ 3）被檢查者一般采取臥位，宜用木床。 常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用 2%利多卡因自穿刺點(diǎn)皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。 【考核標(biāo)準(zhǔn)】 （總分 100分） 骨穿的適應(yīng)證（ 40分） 骨髓穿刺有哪些部位？（ 30 分） 抽不出骨髓有哪些可能？（ 30分） 腰椎穿刺術(shù) 【適應(yīng)證】 腦和脊髓炎癥性病變的診斷。 骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)。 患者取坐位，半臥位，側(cè)臥位或平臥位。 嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。 消毒：分別用碘油、乙醇在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約 15cm。 【 考核標(biāo)準(zhǔn) 】（總分 100） 醫(yī)務(wù)人員在哪些情況下應(yīng)當(dāng)洗手？（ 10分） 醫(yī)務(wù)人員洗手的方法 （ 50分） 醫(yī)務(wù)人員外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循的方法（ 40 分） 17 心肺腦復(fù)蘇（ CPCR）搶救程序 （根據(jù) CPR 2020 國際指南 —— ?三階段 ABCD 四步法?） 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或／和突然意識喪失 （可能伴臨終前異常呼吸或全身抽搐） 最初階段的 緊急處置 除顫放電后，立即按 30： 2比例 繼續(xù)給予 五 個輪回的人工按壓與通氣 首先實施? 第一個 abcd? —— 基礎(chǔ)生命支持（ BLS）： 第一步 a、 判斷（ Assessment） 及開放氣道（ Airway） （ 1）判斷周圍環(huán)境安全后，立即上前檢查病人意識 （ 2）確定病人昏迷馬上高聲呼救，現(xiàn)場分工、指派任務(wù) （ 3）擺放搶救體位、解開衣服，置病人于硬床板上 （ 4）檢查清理口腔，用?壓頭抬頦?法開放氣道 （ 5）開通靜脈通 路、準(zhǔn)備氧氣面罩、速拿除顫儀、連接吸引器 第二步 b、判斷及人工呼吸（ Breathing， 口對口或者氧氣面罩方式） （ 1）快速檢查病人 有無 自主呼吸（?一看、二聽、三感受?） （ 2）如果呼吸停止，立即給予 兩次 人工呼吸，試探氣道是否暢通 第三步 c、 判斷及建立 循環(huán)（ Circulation） （ 1）快速檢查病人循環(huán)征象（判斷有無心跳， 10 秒鐘完成） （ 2）如果當(dāng)場目擊成人心搏驟停， 并在做胸外心臟按壓的同時盡快打開和連接除顫儀！ （ 3）而對于非目擊的心臟停搏或者兒童心搏驟停，則應(yīng) 立即實施 徒手 CPR五個周期（從 胸外心臟按壓開始），然后再考慮除顫 第四步 d、電擊除顫（ Defibrillation）與復(fù)蘇首選藥物（ Druggery） （ 1）如 ECG為室顫給予一次電擊除顫，雙向波 200J/單向波 360J （ 2）腎上腺素 1 mg 靜脈注射（每隔 35分鐘重復(fù)給藥一次） 18 暫停 CPR，全面檢查評估基礎(chǔ)生命支持的復(fù)蘇效果 （包括病人呼吸循環(huán)、意識瞳孔、脈搏血壓、心電監(jiān)護(hù)并描圖等） 準(zhǔn)備氣管插管物品， 恢復(fù)體位、吸氧， 期間持續(xù)不斷 地胸外心臟按壓 送 ICU進(jìn)一步救治 如果心肺復(fù)蘇成功 否 則 ? 慢性死亡 ?一般心肺復(fù)蘇持續(xù)搶救半小時 而對于? 猝死 ?必須進(jìn)行超長時間的高級生命支持 第二階段處置 —— 高級生命支持（ ACLS），進(jìn)入? 第二個 ABCD?： A、氣管插管建立暢通的人工氣道； B、接人工呼吸機(jī)正壓通氣和給氧； C、持續(xù)胸外 /內(nèi)心臟按壓 100次 /分 （此時不再與人工呼吸交替）； D、（ 1）反復(fù)電擊除顫與藥物除顫（胺碘酮或利多卡因緩慢靜注，糾正酸中毒）（ 2）緊急心臟電起搏或藥 物起搏（阿托品靜注與異丙腎上腺素靜滴）；（ 3）全身物理降溫（包括頭部冰帽）；（ 4）鑒別診斷、查找引起心搏驟停的原因（抽驗動、靜脈血）。再檢查右側(cè) Babinski征。相同方法測試右前臂肌力，并與左側(cè)作比較。 右下腹聽診腸鳴音 (1 分鐘）。如脾臟腫大，則測量甲乙線、甲丙線和丁戊線；除大小外，還應(yīng)注意脾臟的質(zhì)地 、表面情況、有無壓痛及摩擦感等。用指尖深壓位于臍與髂前上棘連線中外 1/3交界處的 McBurney點(diǎn)，停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無反跳痛。用左手掌平 放在左肋脊角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背，詢問有無疼痛，即腎區(qū)叩擊痛。 囑被檢者 坐起 , 兩手抱膝，暴露背部 , 視診皮膚。 檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起、觀察心尖搏動的位置、強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無異常搏動。觸診乳暈和乳頭，則用拇指和示指同時輕壓乳頭兩側(cè)對應(yīng)部位，注意有無硬結(jié)和分泌物。蹲下觀察并比較胸廓的前后徑與左右徑，注意胸廓外形的異常改變，如桶狀胸、佝僂病胸或局部隆起。然后讓被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者左手扶住頭部，右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)。將手下移，先用右拇指置于被檢者左側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問有無壓痛；接著用左手拇指壓右側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問有無壓痛。同法檢查右側(cè)眼球運(yùn)動。用雙手撥開頭發(fā)，檢查整個頭顱有無壓痛、包塊、損傷等。 檢查脈搏時右手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放在病人右手橈動脈近手腕處，至少計數(shù) 30秒脈搏搏動次數(shù)。 56 2 鼻導(dǎo)管給氧 14 胸膜腔穿刺術(shù) 備注：紅色為各科共性部分。 1 六步洗手法 34 1 內(nèi)踝部大隱靜脈切開術(shù) 同樣的方法測定兩次，間歇 1 分鐘左右，取最低值為血壓值。先查左瞳孔 ,手電光由外向內(nèi)移動 ,直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小。先左后右 。 解開衣領(lǐng)，充分暴露頸部。 聽診頸部大血管 區(qū)血管性雜音，先左后右。注意事項同頸部淋巴結(jié)的觸診。 肺下界叩診 , 按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。然后標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測量左右心濁音界各標(biāo)記 點(diǎn)距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離，并記錄。恢復(fù)平靜呼吸，再囑其深呼氣后屏氣 , 迅速沿左肩胛線自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指 , 再作標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。 囑被檢者躺下取仰臥位 , 充分暴露腹部。如果肋下觸及肝臟，必要時宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測量肝臟的上下徑，以排除肝臟下移。 檢查者左耳湊近被檢者上腹部，右手示、中、環(huán)三指并攏置于上腹部，手指與腹壁呈 70? 作數(shù)次急速有力的沖擊動作， 如聞及氣體和液體相撞擊的聲音即為振水音。同法檢查右上臂皮膚彈性和右滑車上淋巴結(jié)。 雙手同時觸摸兩側(cè)第 2 趾骨間足背動脈，并作比較。 二、 醫(yī)務(wù)人員洗手的方法是： （一）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕； （二）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手 指和指縫； （三）認(rèn)真揉搓雙手至少 15 秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為： 1. 掌心相對，手指并攏，相互揉搓； 2. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行； 3. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓； 4. 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； 5. 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； 6. 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； 7．必要時增加對手腕的清洗。如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。 【注 意事項】 操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮。 22 躁動、不能合作或肝性腦病先兆。 【注意事項】 術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停止操作，做相應(yīng)處理?！? 拔出針芯，接 5～ l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液 ～ ，滴在載波片上，快速推片，制作骨髓液涂片。 腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。 Queckenstedt（奎根試驗） 試驗可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，即在初測壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約 l0s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。 （ 6）記錄完畢 后，關(guān) 上電源開關(guān)，在記錄紙上注明姓名、測定時間、 導(dǎo)聯(lián)等。 （ 6）觀察各導(dǎo)聯(lián) QRS波群的波形，測量振幅，主要注意 V V 5，avL 及 aVF 導(dǎo)聯(lián)，測量 QRS 時限，以時限最長的導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn)。 另換一個毛刷，按上法再洗刷兩邊。 (五 )急診手術(shù)洗手法 ： 在情況十分 緊急的情況下，來不及作常規(guī)手臂消毒準(zhǔn)備，偶可按下列步驟于 2～ 3 分鐘內(nèi)完成，則可參加手術(shù)。常見錯誤： ① 兩臂過度外展或上舉過高。 ④ 用無菌鹽水徹底沖凈手套上的滑石粉 (如下 圖 示 )。 二、 手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍 ： 手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍應(yīng)至少包括手術(shù)切口周圍 15cm的區(qū)域。如四肢有開放性損傷，應(yīng)注意是否同時合并骨折，攝 X 線片協(xié)助診斷。 縫合傷口： 根據(jù)污染程度、傷口大小和深度等具體情況，決定傷口是開放還是縫合，是一期還是延期縫合 。 ② 按組織層次縫合創(chuàng)緣 。 如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前 1 小時，手中術(shù)畢分別用一定量的抗生素。不同手術(shù)部位的皮膚消毒范圍如 下 圖所示。③從盛手套的盆內(nèi)取出濕手套一雙，盛水于手套內(nèi)。③ 傳遞腰帶時腰帶交叉或雙手不交叉。 用肥皂洗手臂，只要求一般清潔，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。 用無菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過的部位。 45 表即可求出平均電軸的度數(shù)。橫線的間隙是 1mm， 1mm 等于 ，每五條橫線有一較粗的橫線，代表 橫線是用以測量心電圖波的波幅即電壓，通常用 mm 或 mv來表示。顱壓增高者禁做此項試驗。 【準(zhǔn)備工作】 向患者說明穿刺目的，簽訂手術(shù)操作知情同意書。 24 術(shù)畢插上針芯一起拔針，覆蓋消毒紗布，并按壓 1～