【正文】 衣帶，雙手即可伸出袖口。③ 傳遞腰帶時腰帶交叉或雙手不交叉。 (4)用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面的滑石粉。③從盛手套的盆內(nèi)取出濕手套一雙，盛水于手套內(nèi)。 (4)如為污染或感染傷口，以及 肛門等處的手術(shù)，涂布消毒液由手術(shù)區(qū)周圍向中心；已經(jīng)接觸污染部位的消毒液紗球不可再返擦清潔處。不同手術(shù)部位的皮膚消毒范圍如 下 圖所示。清創(chuàng) 縫合 術(shù)是一種外科基本手術(shù)操作。 如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前 1 小時，手中術(shù)畢分別用一定量的抗生素。換手套，穿無菌手術(shù)衣 。 ② 按組織層次縫合創(chuàng)緣 。 組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。 縫合傷口： 根據(jù)污染程度、傷口大小和深度等具體情況，決定傷口是開放還是縫合，是一期還是延期縫合 。 ② 剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩（用 肥皂水、松節(jié)油），用 38 外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。如四肢有開放性損傷，應(yīng)注意是否同時合并骨折，攝 X 線片協(xié)助診斷。其鋪蓋步驟如下： ① 護士傳遞第 1塊消毒巾折邊向著助手； ② 助手接第 1塊消毒巾，蓋住切口的下方 ： ③ 第 2塊消毒巾蓋住切口的對側(cè)； ④ 第 3塊消毒巾蓋住切口的上方； ⑤ 第 4塊消毒巾折邊向著護士，蓋住切口的助手貼身側(cè)； ⑥ 將薄膜手術(shù)巾放于切口的一側(cè)，撕開一頭的防粘紙并向?qū)?cè)拉開，將薄膜手術(shù)巾敷蓋于手術(shù)切口部位； ⑦ 切口部位下、上各鋪中單 l條； ⑧ 最后鋪剖腹單，開口正對切口部位，先向上展開，蓋住麻醉架，再向下展開，蓋住手術(shù)托盤及床尾 (如下 圖 示 )。 二、 手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍 ： 手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍應(yīng)至少包括手術(shù)切口周圍 15cm的區(qū)域。 (2)第一遍消毒由手術(shù)區(qū)中心開始，向周圍皮膚無遺漏地涂布消毒液，注意消毒液不能浸蘸過多，以免引起周圍皮膚粘膜的刺激與損傷。 ④ 用無菌鹽水徹底沖凈手套上的滑石粉 (如下 圖 示 )。右手提起手套，左手插入手套內(nèi)，并使各手指盡量深地插入相應(yīng)指筒末端。常見錯誤： ① 兩臂過度外展或上舉過高。 【操作要點】 穿無菌手術(shù)衣方法 (1)從已打開的無菌衣包內(nèi)取出無菌手術(shù)衣一件，在手術(shù)間內(nèi)找一教空曠的地 方穿衣。 (五 )急診手術(shù)洗手法 ： 在情況十分 緊急的情況下，來不及作常規(guī)手臂消毒準(zhǔn)備，偶可按下列步驟于 2～ 3 分鐘內(nèi)完成，則可參加手術(shù)。擔(dān)任消毒病人皮膚者，應(yīng)在替病人消毒皮膚后再在乙醇內(nèi)泡手 1～ 3 分鐘，方可穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。 另換一個毛刷，按上法再洗刷兩邊。 28 洗手法 【適應(yīng)證】 凡進入手術(shù)室直接參加手術(shù)的醫(yī)護人員都必須洗手。 （ 6）觀察各導(dǎo)聯(lián) QRS波群的波形，測量振幅，主要注意 V V 5，avL 及 aVF 導(dǎo)聯(lián)，測量 QRS 時限，以時限最長的導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn)。 （ 2）檢查每個心動周期，是否有 P 波，以及 P 波與 QRS波群的關(guān)系是否正常，以確定心臟的節(jié)律究竟屬正?；虍惓！? （ 6）記錄完畢 后，關(guān) 上電源開關(guān)，在記錄紙上注明姓名、測定時間、 導(dǎo)聯(lián)等。如在鐵床上做，應(yīng)注意絕緣，使身體不與其他任何金屬導(dǎo)電體接觸，可在床上墊上橡皮或塑料布，亦不能與墻壁和地面接觸，以免受到干擾。 Queckenstedt（奎根試驗） 試驗可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，即在初測壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約 l0s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。 術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺人，成人進針 4 ～ 6cm，兒童 2～ 4cm。 腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。 腦和脊髓血管性病變的診斷。‘ 拔出針芯，接 5～ l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液 ～ ，滴在載波片上，快速推片，制作骨髓液涂片。 【禁忌癥】 血友病患者禁做骨髓穿刺。 【注意事項】 術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停止操作，做相應(yīng)處理。 穿刺點：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外 1/3 交點；②臍與恥骨聯(lián)合中點上方 lcm偏左或偏右 ；③側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線相交處。 22 躁動、不能合作或肝性腦病先兆。 【 考核標(biāo)準(zhǔn) 】（總分 100） 胸腔穿刺的適應(yīng)證（ 40 分） 胸腔穿刺須從肋骨上緣進針的原因（ 15 分） 如何選擇胸腔穿刺定位點（ 15 分） 胸腔穿刺的并發(fā)癥（ 30 分） 腹腔穿刺術(shù) 【適應(yīng)證】 抽取腹腔積液進行各種檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。 【注 意事項】 操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮。打開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。 進入? 第三個’ ABCD?，心肺復(fù)蘇成功后的進一步處置： A、 Aid 呼吸循環(huán)支持療法： 人工呼吸機正壓支持 強心、升壓、抗休克 糾正嚴(yán)重心律失常 糾正水電酸堿失衡； B、 Brain 腦復(fù)蘇與促清醒： 降低顱內(nèi)高壓 腦保護劑和營養(yǎng)液 32℃亞低溫人工冬眠 必要時中樞興奮劑促醒； C、 Care 在 ICU重癥監(jiān)護， 防治多臟器功能衰竭； D、 Diagnosis 確診并 袪 除 病因，進行對因治療。 二、 醫(yī)務(wù)人員洗手的方法是： （一）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕； （二）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手 指和指縫； （三）認(rèn)真揉搓雙手至少 15 秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為： 1. 掌心相對，手指并攏，相互揉搓； 2. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行； 3. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓； 4. 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； 5. 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； 6. 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； 7．必要時增加對手腕的清洗。用拇指和示指或示指和中指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)為拇指緩緩背伸，其它四趾呈扇形展開，稱 Oppenheim征陽性。 雙手同時觸摸兩側(cè)第 2 趾骨間足背動脈，并作比較。請被檢者雙手緊握檢查者示指、中指和環(huán)指，檢查者用力回抽，以比較雙側(cè)握力。同法檢查右上臂皮膚彈性和右滑車上淋巴結(jié)。在臍部和臍上兩側(cè)聽診有無血管雜音。 檢查者左耳湊近被檢者上腹部，右手示、中、環(huán)三指并攏置于上腹部，手指與腹壁呈 70? 作數(shù)次急速有力的沖擊動作， 如聞及氣體和液體相撞擊的聲音即為振水音。 被檢者仍取仰臥位，兩腿屈起稍分開。如果肋下觸及肝臟，必要時宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測量肝臟的上下徑，以排除肝臟下移。再作深觸診，左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器。 囑被檢者躺下取仰臥位 , 充分暴露腹部。然后檢查右側(cè)有無叩擊痛?；謴?fù)平靜呼吸，再囑其深呼氣后屏氣 , 迅速沿左肩胛線自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指 , 再作標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。雙拇指在第10肋水平，對稱性地把手掌放在背部兩側(cè)，兩拇指間距約 2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側(cè)緣平行。然后標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測量左右心濁音界各標(biāo)記 點距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離，并記錄。手掌置于心前區(qū)，注意心尖搏動的位置和有無震顫。 肺下界叩診 , 按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。 檢查胸廓擴張度，兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約 2cm。注意事項同頸部淋巴結(jié)的觸診。視診兩側(cè)乳房對稱性和乳房皮膚有無異常，乳頭的位置、大小和對稱性，男性有無乳房增生。 聽診頸部大血管 區(qū)血管性雜音，先左后右。同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)。 解開衣領(lǐng)，充分暴露頸部。再將兩手下移，拇指置于顴部，同時向后按壓，詢問有無疼痛，兩側(cè)有無差別。先左后右 。 囑被檢者注視 1m 以外的示指 , 然后將示指較快地向鼻梁方向移動至距眼球約 20cm 處，觀察兩側(cè)瞳孔變化，即調(diào)節(jié)反射。先查左瞳孔 ,手電光由外向內(nèi)移動 ,直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小。 觀察眉毛分布有無脫落，眼瞼有無下垂、水腫。同樣的方法測定兩次，間歇 1 分鐘左右，取最低值為血壓值。同時觀察病人呼吸，計算胸廓起伏頻率，計數(shù) 30秒。 34 1 內(nèi)踝部大隱靜脈切開術(shù) 1 六步洗手法 備注：紅色為各科共性部分。 兒科： 病例書寫、體格檢查、心肺復(fù)蘇（人工呼吸、胸外心臟按壓 含新生兒復(fù)蘇 等）、六步洗手法、 吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、 鼻導(dǎo)管給氧 。 14 胸膜腔穿刺術(shù) 18 骨髓穿刺術(shù) 38 1 外科打結(jié) （ 剪線 ） 法 53 2后穹窿穿刺 56 2 鼻導(dǎo)管給氧 檢查脈搏時右手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放在病人右手橈動脈近手腕處，至少計數(shù) 30秒脈搏搏動次數(shù)。兩眼平視水銀柱平面，聽到的第一個搏動聲為收 縮壓；水銀柱繼續(xù)下降至聲音突然變低沉，直至消失，此時所示壓力值為舒張壓。用雙手撥開頭發(fā)，檢查整個頭顱有無壓痛、包塊、損傷等。取手電筒，聚 光圈后檢查對光反射。同法檢查右側(cè)眼球運動。檢查乳突有無壓痛。將手下移，先用右拇指置于被檢者左側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問有無壓痛；接著用左手拇指壓右側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問有無壓痛。請被檢者伸舌，觀察舌體、舌苔和伸舌運動、鼓腮、示齒動作。然后讓被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者左手扶住頭部，右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)。 7 將示指與環(huán)指分別放在兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管之上，觀察中指與示指、環(huán)指間距離 , 判斷有否氣管移位。蹲下觀察并比較胸廓的前后徑與左右徑，注意胸廓外形的異常改變，如桶狀胸、佝僂病胸或局部隆起。左手檢查右腋窩淋巴結(jié)，方法同前。觸診乳暈和乳頭，則用拇指和示指同時輕壓乳頭兩側(cè)對應(yīng)部位，注意有無硬結(jié)和分泌物。注意叩診音改變及板指的震動感。 檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起、觀察心尖搏動的位置、強弱和范圍及心前區(qū)有無異常搏動。叩右界則先沿右鎖骨中線 , 自上而下，叩診音由清變濁時為肝上界 , 于其上一肋間（一般為第 4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，上移一個肋間，于第 第 2 肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并分別作標(biāo)記。 囑被檢者 坐起 , 兩手抱膝，暴露背部 , 視診皮膚。 囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸 , 迅速沿左肩胛線自上而下叩至濁音區(qū) , 翻轉(zhuǎn)板指 , 在其中點作一標(biāo)記。用左手掌平 放在左肋脊角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背，詢問有無疼痛，即腎區(qū)叩擊痛。如有壓痛或叩擊痛，則以第 7頸椎棘突為骨性標(biāo)記，計數(shù)病變椎體位置。用指尖深壓位于臍與髂前上棘連線中外 1/3交界處的 McBurney點，停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無反跳痛。注意吸氣時手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。如脾臟腫大，則測量甲乙線、甲丙線和丁戊線；除大小外，還應(yīng)注意脾臟的質(zhì)地 、表面情況、有無壓痛及摩擦感等。如左手掌有波動感 , 為排除腹壁本身振動的傳導(dǎo)，則請被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上 , 再叩擊對側(cè)腹壁 , 如貼于右腹壁的手掌仍有被液體沖擊的感覺，則為液波震顫陽性。 右下腹聽診腸鳴音 (1 分鐘）。觸診左滑車上淋巴結(jié)時，用左手扶托被檢查者左前臂，并屈肘約 90?，以右手小指固定在被檢者的肱骨內(nèi)上髁，示指、中指及環(huán)指并攏，在其上 2～ 3cm處肱二、三頭肌之間的肌溝中，縱行、橫行滑動觸摸滑車上淋巴結(jié)。相同方法測試右前臂肌力，并與左側(cè)作比較。使被檢者屈膝，觸摸國窩淋巴結(jié)，觸壓脛骨前緣內(nèi)側(cè)有無壓陷性水腫 , 先檢查左下肢，后查右下肢。再檢查右側(cè) Babinski征。（ 10 ） 頸部（甲狀腺觸診、氣管觸診） （ 10 分） 外周血管檢查 （ 10 分） 14 胸部視診 （ 10 分） 胸（肺）部觸診 （ 10 分） 胸（肺）部叩診（肺部叩診的方法、肺下界移動度） （ 10 分） 胸部（肺）聽診 （