【正文】 樣方法檢查另一側(cè)。左手拇指將鼻尖上推，借助手電光觀察鼻前庭和鼻腔。先左后右 。請(qǐng)被檢者頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，將左手拇指放在左耳屏前向前牽拉，右手中指和環(huán)指將耳廓向后上方牽拉，拇指和示指持手電，觀察外耳道的皮膚及有無(wú)溢液。清醒病人可不查角膜反射。 角膜反射檢查時(shí)，囑被檢者向?qū)?cè)上方注視 , 用棉簽毛由眼角外向內(nèi)，輕觸被檢者的角膜邊緣 , 同時(shí)觀察兩側(cè)眼瞼閉合反應(yīng)。 囑被檢者注視 1m 以外的示指 , 然后將示指較快地向鼻梁方向移動(dòng)至距眼球約 20cm 處，觀察兩側(cè)瞳孔變化，即調(diào)節(jié)反射。檢查每個(gè)方向時(shí)均從中位開(kāi)始，觀察有無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和眼球震顫。囑被檢者注視示指的移動(dòng)，并告之勿轉(zhuǎn)動(dòng)頭部 , 可用左手固定被檢者頭部。用同樣的方法檢查右側(cè)瞳孔的直接和間接對(duì)光反射。先查左瞳孔 ,手電光由外向內(nèi)移動(dòng) ,直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小。 觀察眼球的外形有否突出或下陷，雙側(cè)瞳孔是否等大等園。按同樣方法檢查右上眼瞼。觀察眼瞼結(jié)膜和穹窿結(jié)膜。 觀察眉毛分布有無(wú)脫落，眼瞼有無(wú)下垂、水腫。觀察頭發(fā)、頭顱外形。分別記錄每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)、血壓和體溫。向右側(cè)傾斜血壓計(jì)約 45? ，使水銀柱內(nèi)水銀進(jìn)入水銀槽內(nèi)后關(guān)閉開(kāi)關(guān)。同樣的方法測(cè)定兩次，間歇 1 分鐘左右，取最低值為血壓值。然后緩緩放氣，使水銀柱緩慢下降，以每秒2mm速度為宜。在肘窩肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動(dòng)脈，將聽(tīng)診器膜式體件置于肱動(dòng)脈上，不宜將體件塞在袖帶下，并使測(cè)量點(diǎn)與腋中線同一水平。先打開(kāi)血壓計(jì)開(kāi)關(guān)，檢查水銀柱液面是否與 0點(diǎn)平齊。同時(shí)觀察病人呼吸，計(jì)算胸廓起伏頻率，計(jì)數(shù) 30秒。 取體溫表 ,先檢查體溫表內(nèi)水銀柱是否已甩至 35?C以下，然后把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚，如有汗液則須擦干后測(cè)體溫，并囑病人用上臂將體溫表夾緊。醫(yī)師 步入病房，站在病人右側(cè) , 向病人問(wèn)侯 ,并作自我介紹，告之查體注意事項(xiàng)，希望病人予以配合。常用的器具有體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、直尺、手電筒、消毒棉簽、壓舌板、標(biāo)記筆等。 34 1 內(nèi)踝部大隱靜脈切開(kāi)術(shù) 30 1 清創(chuàng)縫合術(shù) 27 1 手術(shù)消毒鋪巾 25 穿無(wú)菌手術(shù)衣及戴無(wú)菌手套 20 腰椎穿刺術(shù) 17 腹腔穿刺術(shù) 1 六步洗手法 備注：紅色為各科共性部分。 婦產(chǎn)科： 病例書(shū)寫、體格檢查、心肺復(fù)蘇（人工呼吸、胸外心臟按壓含新生兒復(fù)蘇）等） 、 術(shù)前無(wú)菌操作 (洗手、 穿手術(shù)衣、 戴無(wú)菌手套、消毒鋪巾等 )、 產(chǎn)科四步觸診、測(cè)量宮高腹圍、胎心聽(tīng)診、骨盆外測(cè)量、窺陰器檢查、雙合診 (必要時(shí)三合診 )、腹腔穿刺、后穹窿穿刺、內(nèi)踝部大隱靜脈切開(kāi)術(shù)、 打結(jié) 、 剪線 和 拆線、換藥術(shù)。 1 醫(yī)生臨床技能操作手冊(cè) 2 要求掌握的基本臨床技能操作 內(nèi)科： 病例書(shū)寫、體格檢查、心肺復(fù)蘇（人工呼吸、胸外心臟按壓等）、六步洗手法、 胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心電圖檢查操作。 外科： 病例書(shū)寫、體格檢查、心肺復(fù)蘇（人工呼吸，胸外心臟按壓等）、術(shù)前無(wú)菌操作 (洗手、 穿手術(shù)衣、 戴無(wú)菌手套、消毒鋪巾等 ) 以及手術(shù)基本技能（皮膚切開(kāi)、止血、打結(jié)、縫合等）、腰椎穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、石膏繃帶及小夾板固定術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、 內(nèi)踝部大隱靜脈切開(kāi)術(shù)、 打結(jié) 、 剪線 和 拆線、換藥術(shù)。 兒科： 病例書(shū)寫、體格檢查、心肺復(fù)蘇（人工呼吸、胸外心臟按壓 含新生兒復(fù)蘇 等）、六步洗手法、 吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、 鼻導(dǎo)管給氧 。 3 目 錄 臨 床規(guī)范化體格檢查步驟 12 心肺腦復(fù)蘇（ CPCR）搶救程序 14 胸膜腔穿刺術(shù) 18 骨髓穿刺術(shù) 21 心電圖檢查操作方法 22 洗手法 36 1 換藥術(shù) 38 1 外科打結(jié) （ 剪線 ） 法 39 1 拆線術(shù) 43 1 導(dǎo)尿術(shù) 44 1 石膏固定技術(shù) 45 1 小夾板固定技術(shù) 50 盆腔檢查 52 2 產(chǎn)科檢查 53 2后穹窿穿刺 54 2 脛骨穿刺 56 2 鼻導(dǎo)管給氧 56 2 腰椎穿刺術(shù) 57 2 新生兒 復(fù)蘇流程圖 59 4 各項(xiàng)臨床技能操作的具體內(nèi)容 各科共性部分 臨床規(guī)范化體格檢查 步驟 體格檢查是醫(yī)師運(yùn)用自已的感觀，并借助一些簡(jiǎn)單的工具，了解身體狀況，發(fā)現(xiàn)患者陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。 病房?jī)?nèi)查體，病人多取仰臥位。通過(guò)簡(jiǎn)短的交流，消除其緊張情緒，增強(qiáng)信任感，并了解病人的應(yīng)答和言語(yǔ)狀態(tài)。 檢查脈搏時(shí)右手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放在病人右手橈動(dòng)脈近手腕處，至少計(jì)數(shù) 30秒脈搏搏動(dòng)次數(shù)。 測(cè)量右上臂血壓前必須在安靜環(huán)境下休息 5 ? 10 分鐘 。使病人右上肢裸露，伸直并外展約 45? ，袖帶氣囊膠管避開(kāi)肱動(dòng)脈，袖帶緊貼皮膚縛于上臂，下緣距肘彎?rùn)M紋上 2～ 3cm, 袖帶不宜過(guò)緊或過(guò)松，一般以能伸進(jìn) 1指為宜。右手以均勻節(jié)奏向氣袖內(nèi)注氣，待動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高 20 ～30mmHg（ ～ )。兩眼平視水銀柱平面，聽(tīng)到的第一個(gè)搏動(dòng)聲為收 縮壓；水銀柱繼續(xù)下降至聲音突然變低沉，直至消失，此時(shí)所示壓力值為舒張壓。解下袖帶，整理好后放入血壓計(jì)內(nèi)。取出體溫表 ,觀察刻度后甩下 5 水銀 , 將體溫表放入托盤內(nèi)。 觀察被檢者發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、面容、表情和體位。用雙手撥開(kāi)頭發(fā)，檢查整個(gè)頭顱有無(wú)壓痛、包塊、損傷等。囑被檢者眼睛下視，用右手示指 和拇指捏住左上眼瞼中部的邊緣，輕輕向前牽拉，然后示指向下壓，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)上眼瞼。提起上眼瞼皮膚，使眼瞼翻轉(zhuǎn)復(fù)原。用雙手拇指置于下眼瞼中部，請(qǐng)受檢者向上看，同時(shí)向下?tīng)坷€緣，觀察下眼瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜。取手電筒，聚 光圈后檢查對(duì)光反射。移開(kāi)光源后，用手隔開(kāi)雙眼 ,再次用手電光直接照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳孔的動(dòng)態(tài)反應(yīng)。 檢查者伸右臂 , 豎示指 , 距受檢者左眼前約 30～ 40cm處。示指按水平向外、外上、外下，水平向內(nèi)、內(nèi)上、內(nèi)下 , 共 6 個(gè)方向進(jìn)行。同法檢查右側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)。再將 1m外的示指緩慢移近 , 觀察兩側(cè)眼球的內(nèi)聚，稱為輻輳反射。先查左側(cè) , 后查右側(cè)。 檢查耳廓有無(wú)畸形、結(jié)節(jié)或觸痛。檢查乳突有無(wú)壓痛。 觀察鼻部皮膚和外形。檢查者用手指壓閉一側(cè)鼻翼，請(qǐng)受檢者呼吸，以判斷通氣狀態(tài)。 6 檢查額竇、篩竇和上頜竇有無(wú)壓痛。將手下移，先用右拇指置于被檢者左側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛；接著用左手拇指壓右側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。 觀察口唇色澤，有無(wú)皰 疹、口角糜爛等。輕輕壓迫牙齦，注意有無(wú)出血和溢膿。注意有無(wú)粘膜充血、紅腫、淋巴濾泡增生。請(qǐng)被檢者伸舌，觀察舌體、舌苔和伸舌運(yùn)動(dòng)、鼓腮、示齒動(dòng)作。觀察頸部皮膚，有無(wú)頸靜脈怒張、頸動(dòng)脈搏動(dòng)和頸靜脈搏動(dòng) , 先左后右。 按順序由淺入深觸診頸部淋巴結(jié)。請(qǐng)被檢者將頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，用右手指觸診枕骨下區(qū)的枕后淋巴結(jié)。然后讓被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者左手扶住頭部，右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)。請(qǐng)被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部，檢查鎖骨上淋巴結(jié)。 雙手觸診法檢查甲狀腺 , 右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部在氣管前有無(wú)增厚，請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，判斷有無(wú)腫大或腫塊。請(qǐng)被檢者吞咽，腫大的甲狀腺可隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)。 7 將示指與環(huán)指分別放在兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管之上，觀察中指與示指、環(huán)指間距離 , 判斷有否氣管移位。如果有甲狀腺腫大，則將聽(tīng)診器放在腫大的甲狀腺上，注意有無(wú)連續(xù)性靜脈?翁鳴音?或收縮期動(dòng)脈雜音。 揭開(kāi)被子，取枕，囑被檢者下肢自然伸直，頸部放松，檢查者左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前固定位置。 解開(kāi)衣服，充分暴露前胸部。蹲下觀察并比較胸廓的前后徑與左右徑，注意胸廓外形的異常改變，如桶狀胸、佝僂病胸或局部隆起。 觸診腋窩淋巴結(jié)。, 右手指并攏 , 掌面貼近胸壁向上直達(dá)腋窩頂部，將被檢者手臂放下靠攏身體，由淺入深滑動(dòng)觸診。觸診腋窩前壁時(shí)，注意拇指和四指的配合。左手檢查右腋窩淋巴結(jié)，方法同前。 用手掌前部分別觸壓胸廓左右上、中、下三部位，檢查有無(wú)皮下氣腫，并詢問(wèn)被檢者有無(wú)胸壁壓痛。用拇指按壓胸骨柄及胸骨體的中、下部，詢問(wèn)被檢者有無(wú)壓痛。乳房檢查按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序由淺入深觸診 , 最后觸診乳頭。觸診乳暈和乳頭，則用拇指和示指同時(shí)輕壓乳頭兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位，注意有無(wú)硬結(jié)和分泌物。然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作，比較兩手的動(dòng)度是否一致。檢查上、中、下三部位，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。檢查胸部叩診音分布 , 以胸骨角為標(biāo)志，確定肋間隙。注意叩診音改變及板指的震動(dòng)感。被檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下 , 由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記，數(shù)肋間隙并作記錄。比較兩側(cè)的呼吸音有無(wú)異常變化，是否有呼吸音以外的附加 音（干、濕性羅音），必要時(shí)囑被檢者作深吸氣動(dòng)作 檢查語(yǔ)音共振。囑被檢者以一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)? yi?長(zhǎng)音，作兩側(cè)對(duì)比，有無(wú)增強(qiáng)或減弱。 檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起、觀察心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)。示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動(dòng)的位置、范圍，是否彌散，有無(wú)抬舉性搏動(dòng)，確定心前區(qū)異常搏動(dòng)（包括劍突下搏動(dòng)）。必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）確定震顫的具體位置，判定收縮期還是舒張期。叩診音由清變濁時(shí)，翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點(diǎn)用標(biāo)記筆作標(biāo)記。叩右界則先沿右鎖骨中線 , 自上而下，叩診音由清變濁時(shí)為肝上界 , 于其上一肋間（一般為第 4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，上移一個(gè)肋間，于第 第 2 肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并分別作標(biāo)記。 9 心臟聽(tīng)診先將聽(tīng)診器體件置心尖搏動(dòng)最強(qiáng)的部位。然后依次在肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第 2 肋間）、主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第 2肋間）、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第 3 肋間）、三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第 5肋間）聽(tīng)診。如聽(tīng)到雜音，應(yīng)認(rèn)真辯別其最響的部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度及與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。 囑被檢者 坐起 , 兩手抱膝，暴露背部 , 視診皮膚。然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作，比較兩手的動(dòng)度是否一致。 背部叩診肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共 4 個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共 4 點(diǎn)，先左后右。 請(qǐng)被檢者上臂自然下垂貼于胸側(cè)壁，檢查者握其肘，稍作內(nèi) 收外展動(dòng)作，另一手觸摸肩胛下角，在上臂自然下垂時(shí)確定肩胛下角位置，通過(guò)此角的垂線為肩胛線。 囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸 , 迅速沿左肩胛線自上而下叩至濁音區(qū) , 翻轉(zhuǎn)板指 , 在其中點(diǎn)作一標(biāo)記。數(shù)肋間，用直尺測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記間的距離，即肺下界移動(dòng)范圍。作記錄。囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)? yi?長(zhǎng)音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4 點(diǎn)對(duì)比兩側(cè)語(yǔ)音共振有無(wú)增強(qiáng)或減弱。用左手掌平 放在左肋脊角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背，詢問(wèn)有無(wú)疼痛，即腎區(qū)叩擊痛。 請(qǐng)被檢者前后左右活動(dòng)頸部及腰部，觀察脊柱的活動(dòng)度，有無(wú)活動(dòng)受限。檢查者用拇指自上而下逐個(gè)按壓脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。觀察被檢者有無(wú)疼痛，疼痛部位多示病變位置。如有壓痛或叩擊痛，則以第 7頸椎棘突為骨性標(biāo)記，計(jì)數(shù)病變椎體位置。蹲下平視腹部外形是否平坦。 請(qǐng)被檢者屈膝并稍分開(kāi)，以使腹肌松弛。然后輕柔地進(jìn)行腹部淺觸診，先觸診未訴病 痛的部位，一般自左下腹開(kāi)始滑行觸診，然后沿逆時(shí)針?lè)较蛞苿?dòng)，同時(shí)觀察被檢者的反應(yīng)及表情。用指尖深壓位于臍與髂前上棘連線中外 1/3交界處的 McBurney點(diǎn)，停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無(wú)反跳痛。同淺觸診，一般自左下腹開(kāi)始，按逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行。 雙手觸診法檢查肝臟。右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右髂窩，沿右鎖骨中線，患